1、医学课件,1,伤寒论用药研究, 苏 庆 民,医学课件,2,药物是当代中医临床治疗疾病的主要方法，而治病水平的高低，除了决定于对病机把握水平的高低、准确外，最后关键在于用药的艺术、水平。,医学课件,3,用药在“巧”，关键在精。用一药之差一药用量之差，处方功效完全不同，差之毫厘，失之千里。用药,用什么药 用多少量,单味药用 量,用药,医学课件,4,本讲内容： 1、用药规律； 2、配伍规律； 3、加减方法； 4、药量用法； 5、炮炙方法； 6、煎药方法； 7、服药方法；,医学课件,5,一、 用药规律,用药规律：根据计数统计分析，在伤398条原文中共使用方剂113首（112），共用药物91味（86味）
2、，,（一）一般规律,医学课件,6,其中太阳病用了59味，阳明40味，少阳7味，太阴6味，少阴35味，厥阴38味（霍乱，阴阳易37味） 从用药次数看，用药的总频数用了1074次，其中太阳病为626，阳明为190，少阳7，太阴11，少阴87，厥阴98。,医学课件,7,从药物使用的频数看，最多的是甘草，用了142次，依次为生姜、大枣、桂枝、芍药，前五味药恰好构成了“桂枝汤”，桂枝汤中这五味药使用的次数总和为435次，占总使用药物次数的40.41%，（其中占太阳病篇中的50.48%，太阳中桂枝五味药频数为316，总为626）,医学课件,8,除了这五味药外，出现频数最高的其他药物依次为大黄、人参、干姜、
3、附子、枳实、黄芩、厚朴、芒硝、半夏、麻黄、柴胡、茯苓、白术、杏仁、石膏。,医学课件,9,可以看出伤的用药有明显的聚集性，处方和基本模式为桂枝汤； 组方以桂枝汤为基本框架，在此基础上随证加减变化，也可以说，组成桂枝汤的五味首用药物是伤用药的核心， （以中气为本）,医学课件,10,次用药物多是临证加减的主要变动范围，而其他“一般用药”则多作为辅助补充药物，桂枝汤为群方之首是有其道理的。 金匮用药规律基本与伤相同，前五味药也是桂枝汤的组成。,医学课件,11,（二）特殊用法：,何任研究伤寒论用药，总结提出：“伤寒论方，配伍谨严而灵活。一味药不只在一类方中使用，在另一类方中通过配伍也可入选，甚至补药可用
4、于泻剂，寒药可用于温剂，加减应用，尤见微妙。”,医学课件,12,1桂枝：,仲景用桂枝，可以说是“致广大而臻精微”，出神入化，药量亦变动不居。 就其药用而言，邹润安本经疏证将仲景用桂枝法度约为六端：一曰和营（实际是和营卫），举桂枝汤、桂枝麻黄各半汤等43方；二曰通阳，举桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等8方；三曰利水，举苓桂草枣汤、五苓散等11方；,医学课件,13,四曰下气，举桂枝生姜枳实汤、桃仁承气汤等12方；五曰行瘀，举桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸等4方；六曰补中，举小建汤、黄连汤等5方。 仲景用桂枝于补中“属义精妙，而功广博”。桂枝所治之虚，非参术芪草所补之虚，而是土为木困，因气弱而血滞，因血滞而气
5、愈弱者之虚，这就把仲景对桂枝的妙用，发掘无遗。,医学课件,14,桂枝的配伍规律：君芍药则调和营卫，臣麻黄则发散风寒，佐苓术则温化痰水，使当归则散寒通脉，加附子则回阳固表，配甘草则补心助阳，合柴胡则和解枢机，和干姜则解表温理，配龙牡则救护心阳，伍桃仁则辛行气血，得人参则宣阳化阴，参饴糖则甘温建中，伴半夏则宣散郁阳，助天雄则纯补中阳，入薤白则通阳散结。,医学课件,15,“脾主四时”，四季脾旺不受邪； 脾胃论：“脾气行于四脏，是无定体，顺逆传变，多反映在心、肝、肺、肾四脏病机中，治疗四脏的有余不足，或补或泻，或沉降，都要从脾胃兼化考虑”。,医学课件,16,桂枝配甘草：,配伍意义。桂枝辛甘温，气薄升散
6、，能补中，又可温通经脉；甘草甘平，国老之尊，不仅能益气，更有内守之功，使桂枝不致过于走散。 桂甘相配，既可温通阳气，又可以补中益气，使通中有补。这个作用是全身性的，不限于一脏一腑。,医学课件,17,仲景方例。 桂枝汤、麻黄汤中的桂枝、甘草宜通中阳，有助于解表； 桂枝附子汤、甘草附子汤中的桂枝 甘草温通经络，主要作用于肌肉关节； 小青龙汤、泽漆汤中的桂枝、甘草宣通肺气，温化肺中痰饮；,医学课件,18,小建中汤、苓桂术甘汤中的桂枝、甘草主要作用于脾、胃； 茯苓甘草汤中的桂枝、甘草主要作用于肾； 桃核承气汤与温经汤中的桂枝、甘草主要有助于血脉、胞宫； 炙甘草汤与桂甘龙牡汤中的桂枝、甘草主要作用于心。
7、,医学课件,19,/只用桂、甘二味，名桂枝甘草汤， 大量 顿服，可以温振心阳； /竹叶汤中的小量桂枝、甘草，既能 通阳 解表，又可温阳益气； /麻黄升麻汤中用微量桂枝、甘草， 属于辅助之药。,医学课件,20,后世论述与应用。/刘河间宣明论方桂苓甘露饮与大顺散中的桂枝、甘草，是宣通阳气以祛暑化湿。 / 景岳全书保元汤中用桂、甘草，在于充实全身阳气。/ 近年用大剂量桂枝、甘草（各1530g）治疗心肾病，取得很好疗效。,医学课件,21,桂枝配芍药,配伍意义 ：桂枝辛甘温属阳；芍药苦平，微酸微寒属阴。桂枝与芍药相配，补中气而温脾阳，桂枝通卫阳以解肌；芍药和营阴，治寒热，达到调和营卫的功能。,医学课件,
8、22,桂枝温通阳气以推动血脉之运行；芍药养血、益阴、缓急，这是调和气血的功能。桂枝温振阳气，益火之源；芍药能益肝脾真阴，滋润肝脾，柔肝缓急，这是调整阴阳的功能。,医学课件,23,仲景方例 /桂枝汤及加味诸方以调补中土和营卫而起效； /桂枝茯苓丸与温经汤中的桂芍相配，起调和气血的作用； / 金匮要略虚劳篇中的小建中汤与桂枝龙骨牡蛎汤中的桂芍相配，起到调整阴阳的作用。,医学课件,24,后世论述与应用： / 本草述犯钓元指出：“桂能引真阳而通血脉，故合于芍药以和营卫”。 / 金匮要略心典说：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也”。/后世独活寄生汤、三痹汤、十全大补汤与人参养营汤中均有
9、桂芍这一药对，其主要作用是调和气血。,医学课件,25,桂枝配茯苓,配伍意义 ：桂枝辛甘温、温补阳气，茯苓甘淡平，利水渗湿。桂苓合用，通阳化气利水，对肺、脾、肾、膀胱的阳气均可宣通，其作用是全身性的。,医学课件,26,仲景方例 ：通阳化气方首推五苓散，通阳气，健脾气，通气化，使有用之水输布全身，无用之水下输膀胱。 苓桂术甘汤通阳健脾益气，化中焦之痰饮； 苓桂甘枣汤培补中气、通阳利水、平冲降逆； 茯苓甘草汤通阳利水兼纳肾气，而潜虚阳；,医学课件,27,防己茯苓汤兼通肺卫之阳以导水下行。 此外，桂枝茯苓丸通阳利水，有助于行瘀化瘀，其理论依据是“血不利则为水”。 茯苓泽泻汤为苓桂术甘汤加味； 茵陈五苓
10、为五苓散加味。,医学课件,28,后世论述与应用 ： 刘河间桂苓甘露饮，朱丹溪胃苓汤与医方集解春泽汤都是五苓散加味而成，可见后世对五苓散颇多发挥。,医学课件,29,桂枝（肉桂）配附子,配伍意义：桂枝与附子药性颇多相似之处，二者配伍之后，在温阳、散寒、止痛、救逆等方面均起协同作用。在仲景著作中，外感病发展为三阴重证而需要回阳救逆时，用姜附相配而不用肉桂；杂病阳虚时才桂附同用。,医学课件,30,2人参,仲景之用人参，不仅得参之性，而且扬其长而尽其用。 人参功用第一在于补。仲景用之以补的，补脾如理中丸，补肺胃如竹叶石膏汤，补肝如乌梅丸、吴茱萸汤，补心复脉如炙甘草汤，各有各的取用。补心侧重于复脉，因脉生
11、于营，营属心。如白虎加人参汤之用于暑病脉虚，四逆加人参之用于脉微，通脉四逆汤之用于脉不出，炙甘草汤之脉结代。,医学课件,31,人参第二个功能在于“和”。一般都认为小柴胡汤为和解之剂，实际上，柴芩专解邪，用参3两乃是和解而协调之。胸痹诸方不用参，而胁下逆抢心则用参；而且小柴胡汤的加减法中，遇干呕、渴、胁下痞硬均不去参。 从这些可以悟得仲景对人参的用法。人参能补、能和、能消、能通（行）,医学课件,32,然仲景用参之妙。尚不止于此。一般痞滞忌参，但以参佐旋复、姜、夏则参可用于散虚痞；腹胀忌参，但以参佐厚朴、姜、夏，则参可用于留饮，咳嗽证忌之，若肺虚而津已伤，于散邪蠲饮剂中也常用它。像这样对人参运用自
12、如的，只有在仲景书中才能看到、学到。,医学课件,33,3黄连,药征中总结仲景用黄连方的主治为“心中烦悸，旁治心下痞，吐下，腹中痛”。并谓“泻心汤证之心气不足应据千金方作心气不定，不定者，烦悸之谓”。此说更能阐明黄连的主治，与仲景方义吻合，足证东洞翁善读仲景书，能识仲景用药之妙。,医学课件,34,仲景用黄连于心、胃、肝、肠等部位的病证，如黄连阿胶汤治心；5个泻心汤、黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤治胃；乌梅丸治肝；白头翁汤、葛根黄芩黄连汤治肠。 其配伍之法，或配以阿胶鸡子黄之濡，或配以大黄、芍药之泄，或配以半夏、瓜蒌实之宣，或配以干姜、附子之温，或配以人参、甘草之补，因证制宜，所以能收苦燥之益，而无苦
13、燥之弊。举例：,医学课件,35,干姜配黄连,配伍意义 ：干姜辛热，具宣散之性，能通经脉，散寒邪，消痰燥湿，和降胃气，这些作用可概括为辛开；黄连大苦大寒，具沉降之性，能泻心火，凉血热，除烦躁、止呕吐、治吞酸，这些作用可概括为苦降，二者配合为辛开苦降法，属相反相成，主要用于脾胃病证。,医学课件,36,仲景方例：仲景著作中，有干姜黄连这一药对的方剂共6首。其中半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、黄连汤与 干姜黄芩黄连人参汤，5个方剂的基本性质相似，都用于治疗病在里部脾胃，寒热错杂，气机升降紊乱，虚实夹杂的证候。另乌梅丸中也有干姜、黄连、这是用于安蛔的，更用以和肠道。,医学课件,37,后世论述与应用：
14、本草思辨录认为黄连降胃阳，干姜升脾阴，脾升胃降，少阳乃得转枢。 成方便读认为黄连干姜是治疗痞症的 丹溪心法的左金丸，兵部手集方的香连丸均为辛开苦降法的灵活应用。该法已成为治疗胃肠病与胆道疾病的常用的方法。,医学课件,38,4、附子,仲景用附子34方。 配干姜者有四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、茯苓四逆汤、干姜附子汤、乌梅丸等9方，除乌梅丸外，都用治亡阳厥逆证。 姜、附合和，则一走一守，动静相合。,医学课件,39,配甘草者有四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、茯苓四逆汤、甘草附子汤、芍药甘草附子汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤、
15、桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、麻黄附子甘草汤等12方。,医学课件,40,配甘草“一者可温养阳气，调中补虚；二者可制附子辛烈之性，防止阳回阴伤之弊”。 配桂枝者有桂枝加附子汤、甘草附子汤、桂枝去芍药加附子汤等4方，桂附合用，旨在温经散寒，祛湿止痛，故4方均治风湿痹病。,医学课件,41,配生姜者有真武汤、桂枝附子汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝加附子汤、去桂加白术汤等5方，姜、附合用，旨在温阳治水，如真武汤取附子壮肾阳，使水有所主，择生姜宣散，于主水中有温散之意。,医学课件,42,配人参者有附子汤、乌梅丸、四逆加人参汤、茯苓四逆汤等4方，参、附合用，则回阳救脱之力胜任，后世参附汤实脱胎于此。 配芍
16、药者有真武汤、芍药甘草附子汤、桂枝加附子汤等3方，,医学课件,43,附、芍合用，一散一收，一刚一柔。 用芍药之旨，张璐说得清楚：“此证不但真阳不足，真阴亦必素亏，或阴中伏有阳邪所致，若不用芍药固护真阴，岂能胜附子之雄烈乎”？,医学课件,44,配白术者有真武汤、附子汤、甘草附子汤、去桂加白术汤等4方，附、术合用，以附子壮肾阳，使水有所主，以白术健脾阳，使水有所制，相须为用，为治水湿开一法门，,医学课件,45,配大黄者有附子泻心汤，此为热痞兼表阳虚者设，因热邪须清，卫阳亦须扶护，诚如金匮心典所谓“设治邪而遗正，则恶寒益甚，或补阳而遗邪，则痞满愈增，此方寒热补泻，并投互治，诚不得已之苦心”。,医学课
17、件,46,此外，附子尚有与他药配伍者，如配茯苓回阳安魂，与葱白宣通阳气，配猪胆汁引阳入阴，配麻黄、细辛温经解表，配川椒、乌梅治厥安蛔，配当归温经养血。或协同促进，或相互制约，其制方之妙，可谓匠心独运。,医学课件,47,胡氏在仲景用附子的基础上，提出附子十配8：配石膏治风水、咳喘、疹出难透，配代赭石治崩漏，配石决明治怔忡、头痛，配大黄治咯血、胸痛、泄泻，配黄连治湿温后期便溏，配黄芩后治恶寒发热日久不解，配山栀治心腹疼痛，配炮甲治骨骱疼痛，症瘕、痃癖，配豨莶草治风湿痹痛，配丹参治胸痹心悸脉结代，亦甚实用，可补仲景之未泽。,医学课件,48,二、配伍规律：,神农本草经指出：“药和阴阳配合有单行者，有相
18、须者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者，凡此七情，合和视之，当用相须相使者良，勿用相恶相反者。若有毒宜制，可用相畏相杀者，不尔，勿合用也”。这些原则，在仲景处方用药中得到了充分的体现。,（一）七情合和,医学课件,49,1同类相助,功用和性味基本相同的药物配伍使用，可增强作用，提高疗效。 大黄味苦性寒，走而不守，清热解毒，攻逐一切有形之邪，配伍苦寒清热利湿、凉血解毒之栀子，及苦寒清热、利湿退黄之茵陈蒿，则其攻逐痰热通利湿浊解毒退黄之力均得以增强，组成主治湿热发黄之方茵陈蒿汤。 苦寒大黄配伍苦咸大寒之芒硝，得其软坚润燥，清热泻下之助，则荡涤实热阻结之力更强，是为承气汤的主药。,医学课件,50
19、,石膏辛甘大寒，能清热泻火，除烦止渴，配伍苦、甘寒泻火滋明之知母，则清热泻火力尤，又能防燥热伤阴之弊，而作为清泄肺胃气分实热之代表方白虎汤主药； 若与甘淡寒而清热除烦利尿之淡竹叶同用，则增强清热除烦之力，如竹叶石膏汤。 其他如四逆汤、干姜附子汤、茯苓四逆汤等，用附子与干姜配伍，使两热相得，急回散失之元阳，也是同类配伍使用，增强作用。,医学课件,51,五苓散以茯苓、猪苓相伍以行水， 小承气汤以枳实厚朴行气消痞； 抵当汤用水蛭伍虻虫以破血逐瘀； 以及赤石旨配禹余粮，龙骨配牡蛎等，不胜枚举，均本同类相须，共扬其长以增进疗效。,医学课件,52,2、异类相使：,温阳配益气。气与阳同类，均是生命之动力，益
20、气药与温阳药同用则相得益彰。如人参配干姜，人参大补之气，增强五脏功能，干姜温中散寒，扶脾胃阳气，合用则健脾益气，温运中阳之力尤著，故为主治太阴病虚寒证之理中丸的主药。,医学课件,53,行气配通腑。行气药能宣通气机，与泻下硝黄配伍，以峻下热解，或去枳朴而加甘草，则仅能微和胃气，缓下热结。 泻火配养阴。泻火药配养阴药，泻火可以护阴，壮阴利于清火并防苦寒化燥伤阴之弊，如芩连与阿胶芍药配伍，用以治疗阴虚火旺，心肾不定之心中烦不得卧。,医学课件,54,行气配降气：如厚朴麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤均用厚朴配杏仁，以治咳喘胸满；麻子仁丸亦以枳朴配杏仁、麻仁，用治肠燥便秘。 祛瘀配泻热：桃仁承气汤用桃仁桂配硝、
21、黄以逐瘀通下。 清热配通下：如泻心汤用芩、连配大黄泻火通腑以止吐衄。,医学课件,55,降火配滋阴：如黄连阿胶汤芩、连配胶、芍清心泻火而不伤阴，滋阴养阴而能彻热。 温阳配利水，桂、苓互用，亦属温阳利水法之变通。,医学课件,56,3相反相成：,即将两种性能功效完全相反的药物进行配伍，以互相补充，相互制约。 须指出，相反相成仍属“异类相使”，与七情合和中之相反、相恶不同。,医学课件,57,寒热药物并用：此类用法在论中表现最为典型，如干姜配黄连，干姜大辛大热善温脾胃之阳，黄连大苦大寒，有下降和清热之功，二药配合，辛开苦降，辛开散结除痞助脾阳之升，苦降镇逆行气助胃气之降，以恢复气机升降之常。寒以清热，热
22、以散寒，除寒热之错杂，常用于和解之剂，,医学课件,58,如三泻心汤：半夏泻心汤、半夏干姜辛开以散寒，黄连黄芩苦泄以清热，参、枣、甘草补益中气健运中焦脾胃，治疗寒热之痞；生姜泻心汤证兼见胁下有水气，故加生姜以增强辛散化饮之力；甘草泻心汤证，因其中气更虚而痞利俱甚，故在辛开苦降基础上加强补中之力以利中焦气机之调畅。,医学课件,59,用于表寒外束而里有伏热者，如石膏配麻黄，石膏辛甘大寒，大清气分热炽，麻黄乃辛温发汗，宣肺平喘之专利，石膏因其质重性寒峻清里热味辛甘入肺，具辛散之性可透热于外，得麻黄之助则宣肺热之力得增；麻黄得石膏配合则变辛温发散为辛凉发散，宣肺平喘之功尤著。,医学课件,60,尤在泾说：
23、“肺中之邪，非麻黄杏仁不能发，而寒邪之热非石膏不能除”。故此二味为大青龙汤、麻黄石甘汤，桂枝二越婢一汤之主药，大青龙汤证之病机为阳气怫郁不得越。故重用麻黄达六两，增强发散之力使寒得麻黄之辛热而散，并防石膏之大寒沉降伤阳，热得石膏之甘寒而解。麻杏石甘汤病变重心为肺热壅盛，故麻黄石膏并重，桂枝二越婢一汤因表证轻微，郁热不甚，故二者用量均轻。,医学课件,61,用于上热下寒者，如附子泻心证，以大黄芩连配附子、其配伍之精义。正如舒驰远所说：“三黄略浸即绞去滓，但取轻滑之气，以去上焦之热，附子煮取浓汁，以治下焦之寒，是上用凉而下用温。上行泻而下行补，泻取轻而补取重，制度之妙，全在神明运用之中，是必阳热结于
24、上，阴寒结于下用之，乃为的对”。诚为透彻。,医学课件,62,寒热并用还可用于阴盛格阳之证，即在大热之剂内反佐以苦寒之品，以防阴盛格阳及辛热刚燥太过损伤阴精，如生附子配猪胆汁，附子辛甘大热有毒，生用则辛热燥烈之性尤等，善破沉寒痼冷，回垂绝之元阳，起危亡于倾刻。,医学课件,63,猪胆汁苦寒清热滋阴，合附子则引其入阴，使阴阳交通而无格拒之患，既防刚燥之弊，又滋将竭之阴，二者为白通加猪胆汁汤之主药，主治下利不止，厥逆无脉，干呕烦之证。,医学课件,64,发散和收敛的药性同用：如桂枝配芍药，桂枝辛甘性温，振奋中阳，温阳助卫以解表；芍药收敛，益阴和营固护营阴，相配伍则益卫养营以助营卫和调是为桂枝汤之主药。,
25、医学课件,65,干姜细辛五味子，为仲景治疗寒痰喘嗽所常用，干姜细辛之温以化除水饮寒痰，辛可宣通气机以利痰饮之化散且止气逆；五味子酸甘温能益气生津，使用肺止咳，三者配伍，益气与温阳同用，散不伤正，祛邪与扶正并施，收不留邪，散中有收，标本兼顾而每收良效。乌梅丸中乌梅同桂枝细辛合用，既温散脏寒，又收涩固脱，故治蛔厥，又主久利。,医学课件,66,其它如现代临床菟丝子配覆盆子，配大黄、熟地，配防风、羌活，浮萍配五味子等。,医学课件,67,刚药柔药相济：指辛温刚燥之剂同阴腻之品合用如附子配芍药，则温阳而不伤阴，益阴而不碍阳，故附子汤、桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤乃至真武汤中均用此二味，真武汤以姜、附之刚配
26、芍药之柔；,医学课件,68,张路玉解释真武汤说：“此方本治少阴病水饮内结，所以首推术附，兼茯苓生姜，运脾渗湿为要务，此人所易明也。至用芍药之微旨，非圣人不能。盖此证虽曰少阴本病，而实缘水饮内结，所以腰痛自利，四肢疼重，而小便反不利也。,医学课件,69,若极虚极寒，则小便必清白无禁矣，安有反不利之理哉！则知其人不但真阳不足，真阴亦已素亏，若不用芍药固护其阴，岂能胜附子之雄烈乎芍药与附子并用，其温经护荣之法，与保阴回阳不殊”。（伤寒绪论）。,医学课件,70,炙甘草汤以胶、地之柔，配姜、桂之刚。在运用中，或以刚为主，辅以柔，或以柔为主，辅之以刚。“药物之刚柔配伍，实即阴阳相须之道，运用得当可和阳益阴
27、，阴阳平秘，事半功倍” 。,医学课件,71,半夏配麦门冬，则变其辛热燥烈之性为辛散通利，麦门冬亦得发挥其养阴生津之长而无柔药腻之弊。如竹叶石膏汤，于大队清热养阴药内，配入半夏，借其辛散之力调补药之滞，以和中降逆。,医学课件,72,补阴药与补阳药合用：常用于阴阳俱虚之证，如炙甘草汤，之炙甘草、人参、桂枝、辛甘化阳以补心阳益心气。生地麦冬阿胶益阴生血以充脉养心，阳药得阴助则生化才有物质基础，阴药得阳助则生化才有动力，二者相互为用，共收阳生阴长之效。,医学课件,73,吕 材认为“君以炙甘草，坐镇中州，而生地麦冬麻仁大枣人参阿胶之属，一派甘寒之药，滋阴复液，但阴无阳则不能化气，故复以桂枝、生姜，宣阳化
28、阴，更以温通经脉，则脉复而悸自安矣”。,医学课件,74,附子配人参：附子温经以回阳，人参益气生津以救阴，合用既增强回阳救逆，益气固脱之功，亦增强滋阴之力，用以治疗阳微欲脱，阴竭脉不出或亡阳脱阴之危证，如茯苓四逆汤，四逆加人参汤，通脉四逆加人参汤，皆为阴阳并补之方。,医学课件,75,缓急有制 指以甘味之药和攻邪之峻药合和，以缓和其药性以免损伤正气，或使其缓缓发生作用以延长药效。此法既可护正，又能增强疗效而为仲景所常用。113方中，甘草有70方，大枣有40方。,医学课件,76,发表剂中用甘草，既补中气以益汗源，又缓其药性以防过汗伤正而邪反不解，故麻黄汤均用甘草。,医学课件,77,甘草附子汤，以甘草
29、配附子、白术、桂枝治疗风湿流注关节，王晋三说：“独以甘草冠其名者，病深关节，义在缓而行之，若驱之太急，风去而湿乃留，后遗后患矣”。绛雪园古方选注，桂枝附子汤去桂加白术汤之用甘草，均同此义。,医学课件,78,又如甘草配大黄芒硝，缓硝黄攻逐推荡之性。以缓下之法而使胃气调和，故名调胃承气汤。 王晋三说：“调胃承气者，以甘草缓大黄芒硝留中泄热”（ 绛雪园古方选注）,医学课件,79,相畏相杀：相畏、相杀是对有毒性与副作用的药物配伍而言。相畏，系有毒之药畏可以制彼之毒的相杀药。仲景方中用半夏每与姜相配伍，如小半夏汤、小半夏加茯苓汤、小青龙汤，以及诸泻心汤等。姜可杀半夏毒，故半夏属相畏，而生姜属相杀。,医学
30、课件,80,（二）八法互用：从八法角度分析来看,1温清互用：如黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤、乌梅丸、三泻心汤等，均以辛热之干姜与苦寒之黄连并用，旨在辛开苦降，寒热并调，使寒散热清，阴阳和调而自愈。 。,医学课件,81,2清散并用：如大、小柴胡汤，以透散的柴胡与清热的黄芩并用以疏内达外；麻杏石甘汤以辛散的麻黄与甘寒的石膏并用以相反相成，相得益彰,医学课件,82,3降补并用：如三泻心汤、干姜人参半夏丸、竹叶石膏汤等，均以降逆止呕的半夏与补气的人参同用；旋复代赭汤以降逆和胃的代赭石与人参配伍，均补中有降，降中有补，使痰气降，虚逆平。,医学课件,83,4补散并用：竹叶石膏汤以解散外邪的防风与补气固阳的人
31、参同用，以表里相济，而治风热外淫、里气不固的“产后中风，发热面正赤，喘而头痛”者；,医学课件,84,5清补并用：白虎加人参汤以石膏与人参同用，以治太阳中暍；旨在使邪热退，气阴复。6消补并用：厚朴生姜半夏甘草人参汤以厚朴与人参同用，以治“汗后腹胀”法等。,医学课件,85,1辛开苦降：诸泻心汤，既用辛温之姜、夏，复用苦寒之芩、连，是辛开苦降法极好的楷模。此法原为治太阳病误治的变症而设，经历代临床研究，凡病在中焦心下至少腹而又是寒热错杂，痰热郁结，脾胃不和，胃热火郁等证，皆可应用。,（三）五味化合,医学课件,86,2辛甘发散（为阳）：辛散具解表发汗，配甘味药即属辛甘发散。由于甘能补、能缓，使辛散而不
32、伤正，或补中有散而不致呆滞。 3辛散酸收：一散一收，相辅相成，达邪而不伤正，详见前文“散收相配”中。 4其他：如酸甘化阴、甘淡利湿、甘补苦泻等，均见仲景对五味化合运用之妙。,医学课件,87,三、 经方加减法,病有主证，治有主方，仲景据证以立方，故每一病候，有一相对应的主方。但由于疾病的发展、变化，在主证的基础上，往往出现些兼证、变证、夹杂证，此时可在主方基础上随证加减。 以某一主方作为基础加减构成一组方，此即类方之由来，清代徐灵胎曾著伤寒类方，分为桂枝汤、麻黄汤、白虎汤、柴胡汤等十二类。,医学课件,88,此外，仲景在小柴胡汤、理中汤、真武汤后方列有加减法，但不另命新方。 方药的加减，增强了对病
33、证的针对性，体现了辨证论治的灵活性。 纵观仲景对方药的加减，有药味数、药量等方面的变化，兹分述如下：,医学课件,89,（一） 主药不变的加减：,适用于主证不变，次要症状或兼见症状发生变化的病情，随证加入与之相应用的药物或获去不相宜的药物。方剂的功用主治没有发生根本变化。,医学课件,90,如桂枝汤证出现于素有喘病有患者。可在治疗中风的基础上兼顾旧病，于桂枝汤内加入厚朴、杏仁，在补中气培土生金的基础上，清痰下气，宣肺平喘。,医学课件,91,桂枝证误下而见脉促胸满，是为中阳被伤但欲伸，正气向外抗拒，病邪有外出之势，故于桂枝汤内去收敛之芍药，使其辛甘发散之力得以增强而祛邪于外。,医学课件,92,里寒外
34、热，阴盛格阳之通脉四逆汤证，由于体质的差异，可出现种种兼证，故于方后注中指出“面色赤者，加葱九茎。腹中痛者，去葱，加芍药二两。呕者加生姜二两”。（ 317）其用药之旨，陈修园说：“面赤者，虚阳上泛也。加葱白引阳气以下行；腹中痛者，脾络不和也，去葱，加芍药以通脾络；呕者，胃气逆也，加生姜以宣逆气；咽痛者，少阴循经上逆也。,医学课件,93,去芍药之苦泄，加桔梗之提升；利止脉不出者，谷气内虚，脉无所禀而生，去桔梗，加人参以生脉”。或谓简炼明晰。而各种加减，均不离主方破阴回阳，通脉救逆之作用。 伤寒论中药物的加减主要是病机相同而兼症不同，辨症用药；若病机不同，则所用药物亦异。充分体现了整体观念和治病求
35、本的精神。,医学课件,94,如四逆散证之腹痛加附子，是为阴寒凝滞于里，气血失和致痛，治以温阳散寒止痛。 小柴胡汤证若腹中痛者，去黄芩加芍药，黄芩苦寒，不利脾阳故去之，芍药本经谓其“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕止痛”，具有破阴结，通脾络之效，适用于太阴之腹痛。 通脉四逆汤证之腹痛加芍药亦同此义。,医学课件,95,理中丸证之腹中痛，加大人参用量，可知这种腹痛属于虚痛，故通脉四逆汤证主利止脉不出。在小柴胡汤证，加大其用量益气强枢并治口渴，可见同是加人参而所主之症不同。,医学课件,96,同时加减用药也具有某些共同规律，揭示了一些对症专药， 如呕吐者加生姜；心悸者加桂枝、茯苓；咳者加干姜、细辛、五
36、味子；渴者去半夏加瓜蒌根、人参；小便不利者加茯苓。这些经验无疑是十分可贵的，至今仍指导着临床用药。,医学课件,97,（二）主药变化的加减,药物加减涉及方剂主药，引起功用主治的变化而适宜于新的病症。 此类加减的药都在方剂中起主要作用，减去主药或主药之一，加上的药物取代主药或成为主药之一，其结果随着主证主治的改变而产生新的方剂，但它们一般与原方仍有较密切的联系。,医学课件,98,有时迳以原方之名加减命名，如桂枝加附子汤，于桂枝汤中加入炮附子一味，即易调和营卫之剂为温阳固表之方，主治汗出过多，阴阳两伤之证，陈修园谓“方中取附子以固少阴之阳，固阳即所以止汗，止汗即所以救液”。（伤寒论浅注）可见附子亦为
37、主药。,医学课件,99,若桂枝汤去芍药加附子，则滋阴和阳之剂变为温补纯阳之方。正如柯韵伯所说“桂枝汤阳中有阴，去芍药之寒酸，则阴气流行而邪自不结，即扶阳之剂矣。若微见恶寒，则阴气凝聚，恐姜桂之温，力薄不能散邪，加附子之辛热，为纯阳之剂矣”。（伤寒来苏集）,医学课件,100,麻黄汤中加入石膏以清热生津，桂姜枣温中以调营卫，倍用麻黄和甘草，分别增强发表和中之力，则变辛温发汗之剂为解表清里的大青龙汤，含麻黄汤、桂枝汤、越婢汤三方起其综合作用。,医学课件,101,若于麻黄汤内去桂枝与石膏相伍以发越郁阳，清宣内热，变辛温发汗之剂为辛凉清热之方，由于变换的均是主药，使方剂的功用发生了根本的变化。,医学课件
38、,102,（三）按病位、病机之变化加减,以桂枝汤为例：桂枝汤为“仲景群方之寇，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方”。（伤寒附翼）当病机有变化，则予以加减， 如兼“项背强几几者”则加葛根，化裁为桂枝加葛根汤； 若“发汗后，身疼痛，脉沉迟者”，为过汗伤津，未致阳虚，则加人参，化裁为汗后营虚体痛的新加汤；,医学课件,103,若“发汗后阳虚汗漏，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者。”则加附子以扶阳，而为桂枝加附子汤； 如兼大下后，脉促胸满者，则于方中去芍药，而为桂枝去芍药汤； 兼微恶寒者，则去芍药加附子，名桂枝去芍药加附子汤；,医学课件,104,若“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，
39、心下满微痛，小便不利者”，为汗下后，表邪未除，更兼水气停滞，即与桂枝去桂加茯苓白术汤。 余如治虚劳的小建中汤，治血痹的黄芪桂枝五物汤，治柔痉的栝蒌桂枝汤，皆由桂枝汤衍化加减而成。,医学课件,105,再看麻黄汤，其主证为“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者。” 若“项背强几几无汗，恶风”，则加葛根， 而为葛根汤； 若“不汗出而烦燥者，则加石膏，而为大青龙汤；,医学课件,106,若“汗出而喘”，则去桂枝，加石膏，化裁为清肺热的麻黄杏仁甘草石膏汤； 若挟水饮而见喘、呕、渴、哕者，则加细辛、干姜、五味，而为小青龙汤； 若饮热内结，更加石膏，名小青龙加石膏汤。,医学课件,107,（
40、四）按症状发展转化加减,仲景对服桂枝汤后若“大汗出，脉洪大者”，则“与桂枝汤，如前法”；若“形似疟，一日再发者”，则桂枝二麻黄一汤。前者脉洪大而无烦渴，知邪仍在太阳，仍与桂枝汤。,医学课件,108,而后者如有疟状之恶寒，但无面赤，身痒，说明表邪不甚，故稍合麻黄汤；若“面色反有热色者，为欲解也”，又宜桂麻各半汤。此皆根据症状发展化裁加减。,医学课件,109,（五）按夹杂之症因变化加减,第14条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。第19条：“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。” 前者为太阳病邪入于经输，乃素问“邪入经输，腰脊乃强”之候，故加葛根解肌升津以濡经脉；,医学课件,110
41、,后者为患者素有气喘，今又因中风而诱发，故加厚朴、杏仁以降气平喘，均因患者挟杂之症因不同。如小柴胡汤方后的加减法等，均本此旨。,医学课件,111,（六）按症情轻重缓急而加减,仲景组方，无论发表攻里，莫不视症情之轻重缓急而权衡，如麻黄附子细辛汤治“少阴病，始得之，反发热，脉沉者”，用麻黄附子汤治“少阴病，得之二三日”而具上述证者。,医学课件,112,“始得之”而脉沉，说明正气虽虚，邪气亦盛，在以附子固阳前提下，可以峻汗，故麻黄细辛并用；“得之二三日”，则病邪已深入，且正气更虚，当微汗以缓图，故以细辛易甘草。,医学课件,113,（七）按病情之寒热虚实而加减,寒热是机体性质的反映，同一症状，寒热不同
42、，施治方法各异。 例如：同为痞证，属热者单用大黄黄连泻心汤清热除痞；若“心下痞，而复恶寒汗出者”，则加附子以扶阳泄痞；,医学课件,114,因此乃卫阳不足，邪热有余之上热下寒证，故本寒热互用，邪正兼顾之法； 至于半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方，均痞与下利并见。,医学课件,115,其病机均为胃气虚，热邪滞的上热下寒证，三方均以苦味制火的芩、连为基础，结合补中益气、健胃、止呕、止泻的参、夏、姜、草、枣等，随证加减，叶天士谓：“中焦痞阻，冷饮不适，热邪宜清，胃阳亦须扶护”，但三方同中有异：,医学课件,116,半夏泻心汤是治痞而兼呕，故主以半夏；生姜泻心汤治胃虚痞满兼挟水气，故主以生姜；甘草泻心
43、汤治误下胃气重虚之痞证，故主以甘草。五泻心汤的应用，无疑是仲景按病情之寒热虚实而加减的最好实例。,医学课件,117,何梦瑶医编曰：“寒热并用者，因其人寒热之邪夹杂于内，不得不用寒热夹杂之剂，古人亦多如此，昧者訾为杂乱，乃无识也”。 李氏谈到仲景寒温并用时说：“仲景深谙阴阳平衡之奥义，匠心独运，特殊情况，特殊处理而并用寒温。,医学课件,118,在温热药中少佐寒凉药，如大青龙汤中用石膏，借以清解；桂枝汤中加大黄，借以泄下。在寒凉药中少佐温热药，如桃核承气汤中用桂枝、甘草，借以温散；泻心汤中用附子，借以衬补中阳，如此类方剂，全书约有24首”。,医学课件,119,辨虚实是划分机体邪正盛衰的手段。同一症
44、状，虚实不同，治宜加减。 白虎汤为治少阳大热大汗的方，如“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者”，则宜白虎加人参汤，以清邪热、补心气阴为治，,医学课件,120,栀子豉汤是治虚烦的代表方，若“少气”者为虚，拟加甘草；“心烦胸满”者为实，拟去香豉，加厚朴、枳实；栀子甘草豉汤、栀子厚朴汤，就是按虚实加减而成的。,医学课件,121,余如桂枝汤证伴“身疼痛，脉沉迟”者，则加人参；桂枝去芍药加附子汤是桂枝汤去一加一，又成为太阳病误下、脉促、胸满、微恶寒，卫阳虚的有效方。,医学课件,122,金痰饮咳嗽病之“呕吐，谷不得下”，则单用姜、夏组成小半夏汤；而妇人妊娠病篇之“妊娠呕吐不止”，则在姜夏中更加人参，而为干姜
45、人参半夏丸，桂枝新加汤与干姜人参半夏丸二方之人参，正为虚而加。,医学课件,123,两方面，一是单味药的用量；二是处方用药量的构成比。 用量之差，功效全变，,四、药量研究,医学课件,124,1、东汉 . 米制：凡伤寒论中用衡器计量的药物剂量则采用柯氏折算法，即：东汉 . 米制 一斤=16两 250克 一两=4分 15.625克 一分=6株 3.9克 一斗=10升 2000毫升一升=10合 200毫升一合 20毫升,（一）伤寒论度量衡考证,医学课件,125,2、折算的方法：汉方都采用一次煎煮法，即只取头煎不用次煎。今日常规煎药采取二次煎煮法，即分别煎煮二次，滤液混合后分服。据刘云氏报道，认为大多数
46、中药用二次煎煮法的利用率为75%，而一次煎煮法的利用率只有45%，可见，二次煎煮法能提高药材的利用率。,医学课件,126,如果要煎取等量的药物有效成分，二煎法所需药物剂量只占一煎法的3/5，因此，汉制一两（15.625克）来用二次煎煮法只须15.625克3/5=9.375克9.4克。例如桂枝汤中桂枝三两，一次煎法用量当为46.93/5=28.1（克），滤液混合后仍按仲景原来服法，或日三服，或日二服，或顿服，,医学课件,127,另外，因为散剂，丸剂不存在第二煎的问题，所以均按一煎法用量。 3、应用建议：原方原量原则；原方按比例减量原则，可按2/3或1/3比例减量应用。,医学课件,128,（二）经
47、方用量临床例证,芍药甘草汤重用治肠炎、胃病、胆道蛔虫症 甘草泻心汤重剂治急性胃肠炎、“痞症”。 小青龙汤重用麻黄、细辛、半夏、白芍治取顽固性的支气管哮喘，（已用氨茶碱，肾上腺皮质激素等药物）。 小柴胡汤的原量（1两15.6 克）治肝炎、便秘、阴痒、崩漏。,医学课件,129,桂枝芍药加知母汤，真武汤，小青龙汤，炙甘草汤原方原量及原煎服法一均无不良反应。 炙甘草原方原量治病毒性心肌炎1-4剂有效率87.5%，比轻量明显差异（对照研究） 原剂葶蒂大枣泻肺汤加枳实治心衰 甘草30-60克治疑难病。健脾益胃，通阳复脉，缓急止痛。,医学课件,130,附子日量120克，治各类心衰、各类危急重症、精神分裂症等
48、，又如麻黄汤中麻、桂用量之和为五两，折为75克，如煎后分3次服，每次量亦不过25克.今人用发汗药，如豆卷、苏叶、藿香、薄荷、荆芥、防风、羌活等，往往多味配方，每味10克左右，总量即可达4050克之多，而不嫌其重。,医学课件,131,经方某些药物用量比目前常用量大10倍左右，如炙甘草汤中的生地黄用1斤（250克），小柴胡汤中的柴胡用半斤（125克），泽泻汤中的泽泻用5两（78克），白术2两（31克），其疗效均已为近年药理实验和临床实践所证实，治美尼氏综合症泽泻用至60克，白术用至30克；上海中医药杂志报道，治疗早搏，生地用至210克而获显效。 按此折算，古方中药物总量与目前常量近似。,医学课件,
49、132,（三）药物用量的原则,清代名医王清任说：“药味要紧，分量更要紧”；日人渡边熙说：“汉药之秘不可告人者，即在药量”。 仲景在伤金二书中对用药剂量之讲究，堪称为后世楷模。细绎经文，可以清楚地看出有严格的原则性和规律性，是有很深的理蕴值得探索的，略述于下：,医学课件,133,1、随病情的轻重而定：,即病重用大量，病轻用小量。 以麻黄为例，凡表寒实证，宜麻黄三两，配桂枝二两以峻发其汗（如麻黄汤）； 倘配石膏而欲峻汗的大青龙汤，麻黄用量又宜加倍；只须微汗的桂枝麻黄各半汤，则用麻黄1两，治形如疟状的桂枝二麻一汤，用量更小，只用16株。,医学课件,134,再如生姜：同为温中散寒而用，治血虚寒厥的当归四逆加吴茱萸生姜汤，则用半斤；吴茱萸汤、橘皮生姜汤等温中降逆方，则用6两、半斤； 而配桂枝或大枣的小建中汤只用3两。大青龙汤用生姜3两，麻黄桂枝各半汤只用1两，均随病情之轻重而异其用量。,
