1、医用局部解剖学,第五章 腹 部 第六节 腹膜后隙,腹膜后隙：介于腹后壁壁腹膜与腹内筋膜之间。上起膈，下至骨盆上口，两侧连于腹膜外筋膜。向上经腰肋三角与后纵隔相通，向下与盆腔腹膜外隙相通。间隙内感染易上下扩散。内容: 胰、十二指肠大部、肾、肾上腺、输尿管腹部、大血管、神经和淋巴结等。,1. 被膜 外内 三层,（1）肾筋膜： 分前、后层包绕肾和肾上腺。 肾外侧两层融合，续于腹横筋膜。 肾内侧，前层覆盖肾、肾上腺，越过腹主动脉和下腔静脉前方与对侧相连; 后层经肾后面与腰大肌、腰方肌筋膜汇合附着于椎体。,（一）肾,1. 被膜 外内 三层,（1）肾筋膜： 上方两层融合续于膈下筋膜。 下方两层分离，前层消
2、失于髂窝的腹膜外筋膜中；后层与髂筋膜相愈着。前、后层的间隙向下通直肠后隙，可致肾下垂、感染蔓延，可用于腹膜后充气造影。 肾筋膜发出许多纤维束，穿过脂肪囊，连于纤维囊，有固定作用。,（一）肾,（2）脂肪囊（又称肾床）： 后面、下端发达，有支持、保护作用。（3）纤维囊（又称肾包膜）： 固有膜，薄、韧。 正常时易于剥离，病变时粘连，不易分离。 肾部分切除和外伤时，应缝合。,2. 位置与毗邻： （1）位置： 脊柱两侧，八字形排列； 左肾高（T11L2），右肾低（T12L3） 上端近、下端远 第12肋斜过左肾后面中部右肾后面上部。 通过后正中线两侧2.5cm和7.5cm垂线 通过T11和L3棘突水平线围
3、成四边形内,肾门体表投影：L1棘突下缘外侧5cm处。相当于在腹后壁第12肋下缘与竖脊肌外缘的交角处，即脊肋角或肾角。肾病变时，此处常有压痛或叩击痛。,（2）毗邻：两肾毗邻共同点： 上方-肾上腺 下内方-肾盂、输尿管 内侧：左有腹主动脉右有下腔静脉后方：膈、肋膈隐窝；腰大肌、腰方肌、腹横肌肋下血管和N、生殖股N、髂腹下N、髂腹股沟N,两肾后面都有第12肋。 第12肋以上：与膈、胸膜隐窝相邻， 第12肋以下：与肋下血管、神经、腹横肌，腰大肌及生殖股神经，腰方肌及髂腹下神经、髂腹股沟神经相邻。,上部：胃后壁、脾 左肾前面 中部：胰尾下部：空肠袢及结肠左曲,上部：肝右叶右肾前面 中部内侧缘：十二指肠降
4、部下部：结肠右曲、小肠,3. 肾门、肾窦、肾蒂,1）肾门 肾唇 2）肾窦 3）肾蒂,肾蒂内由前向后：肾静脉肾动脉肾盂,由上向下： 肾动脉肾静脉肾盂,4. 血管、淋巴和神经,1）肾动脉和肾段,右肾动脉长，经下腔静脉后方入肾。 肾动脉入肾门前先分为前、后2干，再分为肾段动脉。,肾动脉平对第2腰椎起于腹主动脉,肾段动脉有5支，将肾分5段： 上段、上前段、下前段、下段、后段。,后干,上段 上前段 下前段 下段后段,上段动脉上前段动脉下前段动脉 下段动脉后段动脉,前干,肾段,肾动脉分支,每条肾段动脉分布的肾实质区域称肾段。每侧各5段。,肾段动脉有5支，其间缺乏吻合，受阻易致肾缺血性坏死。,左肾静脉属支有
5、：左睾丸（卵巢）静脉、左肾上腺静脉； 可与周围的静脉吻合。,2）肾静脉,（1）肾内静脉无分段性分布，有广泛吻合。,（3）左、右肾静脉的属支不同,右肾静脉：无肾外静脉汇入,（2）左肾静脉长，右肾静脉短，手术难度大。,3）淋巴,肾内淋巴管分为浅、深两组浅组位于纤维囊下，引流脂肪囊和肾被膜的淋巴深组围绕肾小管，引流肾实质的淋巴肾门淋巴结主动脉旁淋巴结,4）神经 交感神经：肾丛 节后纤维来自腹腔神经节、 主动脉肾节，分布于血管、肾小管、肾小球。 副交感神经：迷走神经，分布于肾盂平滑肌。 内脏感觉神经：随内脏运动神经走行,（二）输尿管腹部,位于脊柱两侧，上端起自肾盂，下端终于膀胱。投影：腹前外侧壁半月线
6、。分为三部：腹部 盆部 壁内部每部的起始处管腔狭窄，即三个生理性狭窄，是结石易于滞留的部位。,输尿管腹部的毗邻,1）左侧前方：,十二指肠空肠曲、左结肠血管、左睾丸（卵巢）血管、乙状结肠系膜,2）右侧前方：,3）右侧下段外侧：盲肠（回盲部）及阑尾,十二指肠降部、右结肠血管、回结肠血管、右睾丸（卵巢）血管、肠系膜根,输尿管的血液供应,来自：肾动脉、腹主动脉、睾丸 动脉、髂动脉,位置：腹后壁，脊椎两侧，第11、12胸椎高度、肾筋膜和脂肪囊内，肾的上端,毗邻：,1、左肾上腺,前面：胃、胰和脾动脉 后面：膈 内侧：腹主动脉,2、右肾上腺,前面：肝 后面：膈 内侧：下腔静脉,（三）肾上腺,左肾上腺静脉汇入
7、左肾静脉 右肾上腺静脉汇入下腔静脉,动脉：,肾上腺上动脉 膈下动脉 肾上腺中动脉 腹主动脉 肾上腺下动脉 肾动脉,静脉：,1、腹主动脉,（四）腹膜后隙的血管和神经,自主动脉裂孔续于胸主动脉，位于第12胸椎第4腰椎的左前方，在第4腰椎下缘分为左、右髂总动脉,毗邻 前方：胰、十二指肠水平部、肠系膜根 后方：第1 4腰椎及椎间盘 右侧：下腔静脉 左侧：左腰交感干,1)不成对的脏支腹腔干：T12肠系膜上动脉：L1肠系膜下动脉：L3,2)成对的脏支肾上腺中动脉：L1肾动脉：L2睾丸（卵巢）动脉：L2、 L3间,分支:,3)壁支 膈下动脉：腹主动脉起始处 腰动脉：4对，第1 4腰椎体两侧 骶正中动脉：腹主
8、动脉末端后壁,2、下腔静脉 位置: 平L4-5腰椎,由左右髂总静脉汇合成,在脊柱右前方伴腹主动脉右侧上行,经腔静脉沟、腔静脉孔注入右心房。,毗邻： 前面：肝、胰头、十二指肠水平部、右睾丸动脉、肠系膜根 后面：脊柱、右膈脚、右腰交感干、腹主动脉壁支 左侧：腹主动脉 右侧：右腰大肌、右输尿管、右肾、右肾上腺,属支： 肝静脉、肾静脉、右睾丸（卵巢）静脉、右肾上腺静脉、腰静脉、髂总静脉等,腰交感干： 组成：3 5个神经节和节间支在脊柱与腰大肌之间，为椎前筋膜覆盖。 毗邻：左侧与腹主动脉相邻；右侧被下腔静脉掩盖。向上在内侧弓状韧带后方与胸交感干相连；向下经髂总血管后方骶岬两侧延为骶交感干。两干之间有交通
9、支。,3、神经,腹腔丛： 位置：腹腔最大的内脏神经丛。位于膈脚和腹主动脉上段的前方、两侧肾上腺之间，环绕在腹腔干和肠系膜上动脉根部的周围。由大小不等、形态不同的交感神经节和节间支组成。,腹腔丛的组成： 腹腔神经节接受内脏大神经的节前神经纤维； 主动脉肾节接受内脏小神经的节前神经纤维； 腰交感干上位神经节节前神经纤维； 两侧迷走神经、膈神经的分支。,腹腔丛的分支： 腹腔丛分支形成众多次级丛。 有膈丛、肝丛、胃丛、脾丛、肾丛、肠系膜上、下丛等。分支沿同名血管进入脏器。 腹腔丛向下延伸为腹主动脉丛进入骨盆形成腹下丛。,临床要点,1、腹膜后间隙内含大量疏松结缔组织易发生化脓感染，且易发生感染扩散内含肾
10、、肾上腺等，可进行腹膜后充气X造影间隙内器官手术可在腹膜外进行，避免腹膜腔感染,2、肾 （1）注意肾与第12肋的位置关系，以及第12肋的毗邻，手术时避免损伤胸膜壁层。,（2）注意肾的变异,马蹄肾 多囊肾：肾小管与集合管未连通，液体潴留致肾小管局部膨大呈囊状。 低位肾 异位肾 单肾 双肾盂及双输尿管等,（3）肾动脉变异副肾动脉：不经肾门入肾，为变异的肾段动脉，误结扎、切断导致相应肾段缺血坏死。下极动脉：变异的肾下段动脉，压迫输尿管，易致肾盂积水。,（4）毗邻关系1）与下腔静脉的关系,右肾内侧紧邻下腔静脉，手术时要注意保护下腔静脉，避免损伤。2）后邻腰大肌，肾周围炎、脓肿致腰大肌痉挛，引起髋关节屈
11、曲。,3、输尿管（1）手术时吻合口要保持一定斜度，增加管缘吻合面，有利于输尿管畅通。（2）右输尿管与盲肠、阑尾相邻，右髂窝脓肿、盲肠后位阑尾可累及，而使尿中出现红细胞和脓细胞。,4、腰交感神经节左、右腰交感干有交通支互相连接，故腰交感干神经节切除时应将交感干神经节连同交通支一并切除。,5、肾移植一般优先选用左肾，因为左肾静脉比较长，可将左肾翻过来移植于右髂窝，使静脉处于动脉之后，便于吻合。 右髂窝作为受区操作方便，故常将供者的左肾移植于受者的右髂窝。肾动脉与髂内动脉端端吻合，肾静脉与髂外静脉端侧吻合，输尿管与输尿管端端吻合，或输尿管与膀胱吻合。,6、腹膜后隙的磁共振成像原理：利用“流空现象”显影 腹膜后隙内管道如血管、胆总管、胰管、输尿管等，有利于定位诊断。,See you next time!,
