1、目录2341 我国冠心病流行病学及指南推荐我国 ACEI应用 现状及原因ACEI的作用机制及雷米普利的优势ACEI的几个实际问题中国 心血管病患病率处于持续上升 阶段，心血管死亡占城乡居民总死亡原因的首位 中国心血管病报告 2014 显示 ， 估计 目前 我国 心血管疾病 患者 2.9亿 1（ 注： 2010年为 2.3亿 ），其中高血压患者 2.7亿，卒中至少 700万、心肌梗死患者 250万，心力衰竭患者 450万。 每 5个 成人中有 1名 患心血管病 。每 5例死亡者中就有 2例死于心血管病。陈伟 伟等 . 中国心血管病报告 2014 概要 .中国循环 杂志 ,2015,(07)617
2、-622.2013年中国农村居民主要疾病死因构成比 2013年中国城市居民主要疾病死因构成比2001-2011年因 STEMI住院率逐年上升Liu J, Masoudi FA, et al. China PEACE Collaborative Group. Patterns of use of angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers among patients with acute myocardial infarction in China from 2001 to 2011: China
3、 PEACE-Retrospective AMI Study. J Am Heart Assoc. 2015 Feb 23;4(2). pii: e001343.虽然急性心梗的住院率上升但是死亡率仍然上升u 2002年 2013年急性心肌梗死死亡率总体上呈现上升态势 12002年年 2013年年 城乡城乡 居民心肌梗死死亡率居民心肌梗死死亡率 变化变化 趋势趋势陈伟 伟等 . 中国心血管病报告 2014 概要 .中国循环 杂志 ,2015,(07)617-622.疾病 负担治 疗国际上多个权威指南均推荐 ACEI用于冠心病治疗1. Amsterdam EA ; ACC/AHA Task For
4、ce Members. Circulation. 2014,23;130(25):e344-426.2. Authors/Task Force members.Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619.2014年 欧洲心脏病学会 欧洲心胸 外科学会 心肌血运重建治疗指南 所有冠心病伴有心衰、高血压或者糖尿病的患者均推荐使用 ACEI (证据级别： A )2014年 美国心脏协会美国心脏病学会 非 ST段抬高急性冠状动脉综合征临床治疗指南 除非 有禁忌症，所有 LVEF低于 0.40以及伴有高血压、糖尿病，或稳定的慢性肾病的非 ST段抬高急性 冠脉综合征患者
5、应该尽早和 长期使用 ACEI (证据级别： A )冠心病患者急性期应该早期使用 ACEI 2015年 急性 ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗 指南 1 和 2015年 欧洲心脏病协会 NSTE-ACS处理指南 指出 ACEI主要通过影响心肌 重构 、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生 ，降低死亡率。 所有无禁忌证的 STEMI患者 均应 给予 ACEI长期治疗 (I， A)。 早期 使用 ACEI能降低 死亡率，高危患者临床获益明显，前壁 心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大 。 在 无 禁忌证的 情况下，即可 早期 开始使用 ACEI，但剂量和 时限应 视病情而定。应从低剂量开始，
6、逐渐加量 。1. 中华心血病杂志 2015年 5月第 43卷第 5期： 380-3932. Authors/Task Force Members. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: TaskForce for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persist
7、ent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology(ESC). Eur Heart J. 2015 Aug 29. pii: ehv320.目录2341 我国冠心病流行病学及指南推荐我国 ACEI应用 现状及原因ACEI的作用机制及雷米普利的优势ACEI的几个实际问题我国 ACS患者 ACEI使用情况不佳发表于发表于 2009年年 Am Heart J 杂志的中国急性冠脉综合征杂志的中国急性冠脉综合征 (ACS)路径研究路径研究 (CPACS)(n=2901) (n=2521)Am Heart J. 2009,157(3
8、):509-516.e1.1.出院时超过 30%的ACS患者没有服用 ACEI2.出院 后 6个月， ACEI使用率进一步降低2009ACEI使用率使用率我国目前冠心病患者二级预防用药 状况和高收入国家相比有很大差距 PURE研究调查 全球 17个国家 628个城市 和乡村 社区、153, 996位居民的心血管疾病二级预防用药情况 ，结果显示心血管疾病二级预防用药 中国 高收入国家抗血小板药物 15.5% 62.0%受体阻滞剂 6.8% 40.0%血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)血管紧张素受体拮抗剂 (ARB)7.8% 49.8%他汀类 2.0% 66.5%中华心血管病杂志 2013年 4
9、月第 41卷第 4期： 267-275急性心肌梗死 患者 ACEI/ARB使用 现状 中国 指南 类推荐 的 ACEI, ARB, ACEI/ARB合用的 使用情况ACEI，ARB 和两者合用使用比例（）Liu J, Masoudi FA, et al. China PEACE Collaborative Group. Patterns of use of angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers among patients with acute myocardial infarction i
10、n China from 2001 to 2011: China PEACE-Retrospective AMI Study. J Am Heart Assoc. 2015 Feb 23;4(2). pii: e001343.China-PEACE研究中提到 ACEI使用不足的可能原因Liu J, Masoudi FA, et al. China PEACE Collaborative Group. Patterns of use of angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers among pa
11、tients with acute myocardial infarction in China from 2001 to 2011: China PEACE-Retrospective AMI Study. J Am Heart Assoc. 2015 Feb 23;4(2). pii: e001343.担心 药 物不良反 应使用经验不足费 用负 担目录2341 我国冠心病流行病学及指南推荐我国 ACEI应用 现状及原因ACEI的作用机制及在雷米普利的优势ACEI的几个实际问题ACEI的发现与发展 ACEI最早发现于美洲洞蛇的毒液，经提取获得的九肽替普罗肽 20世纪 70 年代末 第 1个
12、ACEI-卡托普利问世 90年代， ACEI成为新一代降压 药在临床广泛应用， 一方面扩张血管，降低血压 ;另一方面 ，有许多独特和广泛的药理作用，对 心 、脑 、 肾等靶器官有保护作用。 新世纪以来，不断有临床研究证实 ACEI不仅仅是单纯的降压药，更重要的是能够改善冠心病患者的预后，拥有独立于降压作用之外的心脏保护作用吴素芳等 . 血管紧张素转换酶抑制剂的应用与评价 .中国医刊 ,2007,42(1):65ACEI 的化学结构和分类巯基类 膦酸基类羧基类代表药物：卡托普利代表药物：雷米普利赖诺普利贝那普利依那普利等 代表药物：福辛普利ACEI能够增强内皮依赖性的冠状动脉舒张功能Mancin
13、i GB, Henry GC,et al. Circulation. 1996,94(3):258-65.TREND研究研究通过冠脉内乙酰胆碱激发试验通过冠脉内乙酰胆碱激发试验 观观 察血管内皮功能察血管内皮功能ACEI治疗前ACEI治疗后乙酰胆碱刺激后正常状态ACEI可改善患者内皮功能，高亲和力 ACEI治疗 6个月后，冠脉病变靶段对乙酰胆碱的反应性显著改善 (P=0.002)ACEI显著降低冠状动脉 疾病患者 的全因及心血管死亡率、非致死性心肌梗死、卒中及心衰发生率Dagenais, et al. Lancet . 2006; 368:581-88研究名称研究名称 研究对象研究对象 ACE
14、I药物药物 平均随访时平均随访时 间（年）间（年） 汇总结果汇总结果HOPE 冠状动脉疾病患者冠状动脉疾病患者，无左心收缩功能，无左心收缩功能不全或心力衰竭不全或心力衰竭雷米普利雷米普利 4.5 共共 29805例，其中例，其中ACEI组组 14913例例，安慰剂组，安慰剂组 14892例例EUROPA 培哚普利培哚普利 4.2PEACE 群多普利群多普利 4.8P=0.0004P0.0002P=0.0001P=0.0004P=0.0007P=0.0036事件发生百分比事件发生百分比(%)ACEI 抑制 心室重构苏云明等 .血管紧张素转化酶抑制剂药理作用的研究进展 ,中国药师 ,2005,8(
15、11):950-952.ACEI通过 抑制肾素、 Ang 活性，扩张血管，降低室壁张力，改善室壁膨胀度及血流动力学，减轻重构过程中的心肌肥厚。同时逆转心肌胶原重构，防止左心室肥厚并改善舒张功能。HYCAR研究：雷米普利能够逆转左心室肥厚Livre M et al. Hypertension. 1995 Jan;25(1):92-7.左室后壁厚度左 室质量(g)研究方法： 在 接受呋塞米降压治疗 4-6周后， 115名左心室 肥厚已 控制或未控制的患者随机分组，分别接受安慰剂（ n=40）， 1.25 mg 雷米普利（ n=38）和 5 mg 雷米普利（n=37）治疗 6个月研究结果： 与安慰剂
16、组比较 ，其中雷米普利 5mg剂量 组左心室 体积分数(LVMI) 明显降低 (5 mg剂量组 P=0.008）；多 因素回归分析发现LVMI和左心室体积的降低与雷米普利治疗相关HOPE-LVH研究：雷米普利通过逆转左心室肥厚可 降低心血管风险研究方法： 比较 HOPE研究中雷米普利组和安慰剂组患者的 ECG-LVH的逆转和进展情况。研究 结果： 雷米普利 组发生 LVH进展 /持续的比例为 8.1%，安慰剂组为 9.8%；相反，雷米普利组发生LVH逆转的比例为 91.9%，安慰剂组为 90.2% (P=0.007)。与 发生 LVH进展 /持续的患者相比，发生 LVH逆转的患者其主要终点事件
17、（心血管死亡、心梗或卒中）的发生率较低 (15.8% vs 12.3% , P=0.006)。Mathew J et al. Circulation. 2001 Oct 2;104(14):1615-21.终点 发生 LVH逆转的患者（ n=7539),n(%)发生 LVH进展 /持续的患者（ n=742),n(%)P值主要研究终点 925(12.3) 117(15.8) 0.006心血管死亡 253(3.4) 42(5.7) 0.001心肌梗死 655(8.7) 81(10.9) 0.042卒中 261(3.5) 35(4.7) 0.079主要 /次要研究终点 2449(32.5) 449(
18、39.5) 0.0001所有心衰 697(9.3) 114(15.4) 0.0001血运重建 1291(17.1) 152(20.5) 0.021主要 /所有心衰 /血运重建 2206(29.3) 274(36.9) 0.0001总体死亡 404(5.4) 66(8.9) 0.0001猝死 /心脏停搏 141(1.9) 28(3.8) 0.0005ACEI 改善冠脉 供血， 减轻缺血再灌注损伤苏云明等 .血管紧张素转化酶抑制剂药理作用的研究进展 ,中国药师 ,2005,8(11):950-952ACEI通过减少 Ang II和 内皮素（ ET）生成，促进 NO和前列腺素（ PgI2）的 分泌，
19、同时清除氧自由基，而保护 PgI2，发挥抗心肌缺血再灌注损伤作用。ACEI可减轻心脏的前、后负荷，逆转心肌肥厚，降低心肌耗氧，同时亦降低心室壁压力和冠状动脉的阻力，增加冠脉血流量而改善冠状动脉循环，使心脏得到充分的氧和其他营养物质，从而改善心肌缺血。AIRE研究：雷米普利 显著降低心梗患者死亡率达 27%观察伴有心衰的 AMI患者如果在 梗死后 3-10天 开始接受长期雷米普利治疗，是否能够延长其生存期；所有患者随访至少 6个月，平均 15个月。多国家、多中心、 RCT研究；病人来源于 14个国家的 144个中心。Lancet. 1993 Oct 2;342(8875):821-8.事件发生百
20、分比(%)主要研究终点：主要研究终点：全因全因 死亡率死亡率次要研究终点：次要研究终点：死亡死亡 /严重心衰严重心衰 /再次梗死再次梗死 /卒中卒中p=0.008事件发生百分比事件发生百分比(%)p=0.002AIREX研究（ AIRE延长 研究）：雷米普利长期治疗显著降低急性心肌梗死后伴心衰患者全因死亡风险达 36%随访所有参与 AIRE研究的英国患者共 603人平均随访时间 59个月（最短随访时间 42个月）Lancet 1997; 349: 149397.ACEI 抗动脉粥样硬化苏云明等 .血管紧张素转化酶抑制剂药理作用的研究进展 ,中国药师 ,2005,8(11):950-952.AC
21、EI也通过抑制血管紧张素 -内皮素导致的血管收缩反应，减少血管痉挛，起到稳定斑块的作用。ACEI抑制缓激肽降解，通过内皮细胞释放 NO和 PgI2，有效发挥扩血管作用，同时 NO有助于内皮细胞的完整性，抑制血小板的聚集和黏附及平滑肌细胞的有丝分裂，可抑制增殖性动脉粥样硬化斑块的形成。卡托普利可逆转高血压患者颈动脉粥样硬化研究结果研究结果研究结论研究结论研究方法研究方法 将 70例经彩色多普勒超声证实有颈动脉粥样硬化的 高血压 患者随机均分为治疗组和对照组 治疗组 35例在对照组常规治疗基础上服用卡托普利 12.5 mg tid 治疗 6个月及 12个月经彩色多普勒超声测定颈动脉内膜中 膜厚度
22、(IMT) 、斑块病变类型、血管内径及血流参数，并与治疗前对比。治疗组治疗后 IMT降低，血管内径增加，且随疗程延长效果更明显，而对照组却无相应变化。卡托普利可减轻血管 IMT，改善血管的顺应性，降低血管阻力，改善颈动脉血流，随着治疗时间延长其效应更为显著 董晓雁等 . 临床心血管兵杂志 , 2006,22(5): 291-294.SECURE研究（ HOPE的亚组研究）：雷米普利有效延缓心血管高危患者的动脉粥样硬化进展Circulation. 2001 Feb 20;103(7):919-25.平均最大平均最大IMT斜率（斜率（mm/年）年）P=0.028 主要 终点指标： 平均最大内膜中层
23、厚度对平均最大内膜中层厚度对 时间（时间（ IMT）的）的 斜率斜率 次要终点指标： 单个最大内膜中层厚度对时间（单个最大内膜中层厚度对时间（ IMT）的斜率）的斜率通过通过 量化量化 的颈动脉内超声评估雷米普利能否减少高危患者动脉粥样硬化性疾病的的颈动脉内超声评估雷米普利能否减少高危患者动脉粥样硬化性疾病的 进展进展(n=227) (n=232) (n=234)影响 ACEI临床疗效最重要的药理学特性是药物与组织 ACE的亲和力ACEI欧美专家共识欧美专家共识“ 每种每种 ACEI均有独特的药代动力学特性，导致均有独特的药代动力学特性，导致临床疗效有所不同。影响临床疗效有所不同。影响 ACE
24、I临床疗效临床疗效 最重要 的药理学特性是药物与的药理学特性是药物与 组织组织 ACE的亲的亲和力和力 ”Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L20L不同 ACEI降低心梗、卒中或全因死亡发生风险的比较ACEI的组织亲和力越高 ，获益 越多Hebert PL, 2007,The ASH 22nd Annual Scientific Meeting and Exposition 目的：目的： 比较不同比较不同 ACEI对高危心血管疾病患者对高危心血管疾病患者 的获益的获益方法方法 ： 回顾回顾 性分析，入排标准同性分析，入排标准同 HOPE研究研究 类似，共纳入类似，共纳入
25、 10,959例例 患者患者全因死亡率或中风和心梗的住院率全因死亡率或中风和心梗的住院率发生风险比发生风险比风 险升高17%风 险 升高30%1.04P=0.0621.17P=0.0181.30P=0.0011n=2243 n=4408 n=2839 n=1469雷米普利：高组织亲和力的 ACEI雷米普利：高组织亲和力、更强抑制靶器官组织雷米普利：高组织亲和力、更强抑制靶器官组织 ACE、更强脏器保护、更强脏器保护动物模型口服培哚普利、雷米普利和依那普利动物模型口服培哚普利、雷米普利和依那普利 (10mg/Kg/d)4周后，各种组织脏器周后，各种组织脏器 ACE抑制的百分比抑制的百分比 喹那普利 贝那普利 雷米普利 培哚普利 赖诺普利赖诺普利 依那普利 福辛普利福辛普利 卡托普利卡托普利高高低低组组织织亲亲和和力力Moursi M et al. J Hypertension 4 (Suppl 3) :S495-498.培哚普利培哚普利雷米普利雷米普利依那普利依那普利心脏心脏 肾脏肾脏 肾上腺肾上腺 主动脉主动脉050100组织组织ACE抑制率抑制率%
