1、2013 ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化心血管风险胆固醇治疗指南 ,解放军总医院 叶平,2013 AHA/ACC 降低成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南更新,Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南的形成过程,确定话题范围,选择专家组,确定关键问题 & 确定研究入选标准,文献检索； 识别合格研究,额定研究质量； 数据抽取,形成证据列表； 概括提炼所有证据,证据分级声明 & 形成推荐,指南草案的外部审查；如果有必要需修订,指南传播和使用,新指南的更新基于 最专业的胆固醇专家组和最高质量的循证证
2、据,ATP IV专家组的16位专家全部参与了该指南的证据回顾和评估所谓“最高质量”循证证据仅限于评估ASCVD临床预后的RCTs、系统性回顾或荟萃分析，而那些观察性研究、随访时间18个月或12个月的非临床预后终点研究被排除在外。,Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南要解决的三个关键问题 Critical Questions（CQ）,CQ1: 在ASCVD二级预防中LDL-C 与非HDL-C目标值的证据？,Who should get whichtherapy at what intensity谁应该
3、接受哪类药物 的何种强度的治疗？,CQ2: 在ASCVD一级预防中LDL-C 与非HDL-C目标值的证据？,CQ3: 在ASCVD一级/二级预防的血脂 管理中，哪些因素影响调脂药 物的降脂水平、有效性及安全性？,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南的新颖之处,确立了胆固醇理论在心血管疾病防治中的地位 定义了动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD） 明确了4类他汀获益人群 创新了ASCVD一级预防的风险评估手段,降胆固醇治疗对心血管疾病防治的意义毋庸置疑,CHD患者他汀治疗： 随着LDL-C水平降低，事件风
4、险降低,N Engl J Med 2005;352:1425-35.,既往指南强调胆固醇管理的重要意义， 但同时讨论多种脂质异常的管理,NCEP ATPIII强调胆固醇 同时关注TG,2011 ESC指南 关注多种血脂参数,European Heart Journal (2011) 32, 17691818,Circulation. 2002;106:31433421,2013 ACC/AHA新指南 首次直接锁定胆固醇管理进行推荐,新指南只是在回顾降胆固醇治疗的高质量循证证据的基础上，对“谁将接受何种降胆固醇药物的何种强度治疗”进行推荐。,Stone NJ, et al. JACC. 2013
5、, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,专家组承认新指南不是像之前的ATP III报告一样为血脂紊乱的检查、评估和治疗提供综合管理方法，而仅仅是为了ASCVD风险的降低（提供胆固醇治疗管理的推荐）。,新指南的新颖之处,确立了胆固醇理论在心血管疾病防治中的地位 定义了动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD） 明确了4类他汀获益人群 创新了ASCVD一级预防的风险评估手段,与ATP III指南关注冠心病风险不同， 新指南全面关注ASCVD风险,动脉粥样硬性心血管疾病: 包括冠心病、卒中、外周动脉疾病等动脉粥样硬化导致的疾病 如：急性冠脉综合征、MI病史、稳定或不稳定心绞痛
6、、冠状动脉或其他动脉血运重建，中风、短暂性脑缺血发作，或外周动脉疾病,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,Atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)定义：,新指南的新颖之处,确立了胆固醇理论在心血管疾病防治中的地位 定义了动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD） 明确了4类他汀获益人群 创新了ASCVD一级预防的风险评估手段,新指南明确了4类他汀获益人群,确诊ASCVD的患者； 原发性LDLC升高 190 mg/dL的患者； 无ASCVD，年龄40-75岁，LD
7、LC 70-189mg/dL 的糖尿病患者 无ASCVD 或糖尿病， LDLC 70-189 mg/dL ，且10年ASCVD 风险7.5% 的患者,循循证证据表明，在这4类人群中他汀治疗的获益明显超过潜在风险，这4类人群应直接启动合适强度的他汀,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,4类他汀获益人群治疗方案推荐,ASCVD他汀获益人群 健康生活方式是ASCVD预防的基石。在未接受降胆固醇药物治疗的个体中，年龄40-75岁，无临床ASCVD或糖尿病，且LDLC 70-189 mg/dL的个体，应每4-6年评估一
8、次10年ASCVD风险,临床ASCVD,LDL-C190mg/dl,糖尿病 1或2型 40-75岁,21岁的成人 且是他汀治疗候选人,高和中等强度他汀治疗定义 （参见表5）,高强度 降LDL-C50%的他汀日剂量,中等强度 降LDL-C 30%-50%的他汀日剂量,年龄75岁 高强度他汀 （如果不适用换用中等强度他汀）,年龄75岁 或不适用高强度他汀 中等强度他汀,高强度他汀 （如果不适用换用中等强度他汀）,中等强度他汀,评估10年ASCVD风险7.5% 高强度他汀,是,是,是,是,是,是,否,否,否,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jac
9、c.2013.11.002.,4类他汀获益人群治疗方案推荐（续）,使用汇集队列方程 评估10年ASCVD风险,10年ASCVD风险7.5%且年龄40-75岁,其他他汀治疗预防ASCVD的获益不太清楚的人群 某些个体使用他汀治疗时，考虑其他影响ASCVD风险的因素、潜在ASCVD风险的获益和不良事件、药物间相互作用及患者的选择,中等-高强度他汀,* 10年ASCVD风险在线计算器,是,否,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,对ASCVD一级预防或二级预防的LDL-C/非HDL-C治疗目标，专家组未推荐或反对（N
10、-未推荐，A级证据）,指南依然推荐监测血脂水平， 但目的在于了解患者的治疗依从性,6.1. 他汀治疗监测 启动他汀治疗前监测空腹血脂水平 (TC、TG、HDL-C、LDL-C） 412周再次评估 ，以了解患者的治疗依从性 之后每3-6个月评估一次,同时应观察是否达到了50%（强化）, 或30-50%（中等强度）的降脂目标,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,未推荐LDL-C或非HDL-C目标值 作为治疗目标的理由,RCTs清楚地表明：降低ASCVD是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是滴定到特定LDL-C或
11、非HDL-C目标值以LDL-C或非HDL-C目标值作为治疗目标有3个问题： 当前的临床试验数据未显示治疗应达到何种目标。 我们不知道更低的治疗目标与另一较高目标相比，能获得的ASCVD风险的额外降低幅度。 为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但没有被证明减少ASCVD。使用LDL-C目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足，或者在RCT未证明降低ASCVD事件的非他汀药物的过度治疗： 因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂量 为了达到某一特定靶标，加用无RCTs获益证据的非他汀类药物,Stone NJ, et
12、 al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南明确了不同他汀的治疗强度,* 瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准,Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南未推荐非他汀类药物常规预防ASCVD,专家组未找到支持他汀常规联合非他汀类药物治疗，或他汀不耐受者使用非他汀类药物治疗能额外降低ASCVD事件的证据在考虑加用非他汀类药物前，应再次强调坚持健康生活方式和他汀治疗的重要性,Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.
13、1016/j.jacc.2013.11.002.,依据新指南的胆固醇管理策略,4类获益人群,启动治疗： 无论基线LDL-C水平，直接启动合适强度的他汀 （大部分人群使用高强度他汀，包括确诊ASCVD者，家族性高胆固醇血症患者， 40-75岁的糖尿病患者伴有10年ASCVD危险评分7.5%）,治疗目标： 无需了解LDL-C目标水平，持续高强度他汀治疗，检测血脂，仅了解LDL-C是否降低50%,Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.,核心原则：取消LDL-C靶标，积极强化他汀治疗,新指南的新颖之处,确立了胆固醇理
14、论在心血管疾病防治中的地位 定义了动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD） 明确了4类他汀获益人群 创新了ASCVD一级预防的风险评估手段,新指南风险评估模式与ATP III相比， 更加关注总体风险评估,Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.,ASCVD风险评估模型适用人群,推荐下列人群评估10年ASCVD风险： LDLC 70 -189 mg/d之间的ASCVD一级预防人群，用于指导是否启动他汀治疗 存在糖尿病的ASCVD一级预防人群，用于指导他汀治疗强度对于临床存在ASCVD或LDLC 190 mg/dL
15、的他汀获益人群，不推荐风险评估,Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.,10年ASCVD风险计算器,http:/ NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,小结：2013 AHA/ACC新指南 与NCEP ATP III 的重要区别,针对新指南的思考,1. 单纯用RCT研究的他汀剂量指导临床实践存在问题,新指南基于RCT研究设计的他汀剂量， 推荐合适剂量强度的他汀治疗,1）已存在ASCVD者（如无禁忌症或年龄75岁，启动高强度他汀治疗） 2）
16、原发性LDLC 190 mg/dL、年龄21岁者（如无禁忌症，启动高强度他汀治疗） 3）糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C70-189 mg/dL者 （如无禁忌症，启动中等强度他汀治疗） 4075岁DM患者伴有10年ASCVD危险评分7.5%（除非有禁忌症，推荐高强度他汀治疗） 4）无ASCVD或糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C 70- 189 mg/dL，10年ASCVD风险7.5%者（如无禁忌症，启动中等-高强度他汀治疗）,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,RCT入选患者的高选择性 vs 临床患者
17、的复杂性,RCT主要用来评价治疗干预的有效性和安全性，而不是用来解决临床问题，因此RCT均有严格的入选和排除标准RCT证据中经常缺乏的患者群：女性、老年、亚裔人群、多种合并症、手术相关人群（如瓣膜性心脏病等）,RCT入选患者具有高选择性：,临床实际中，患者情况复杂多样,vs,老年 肝功能异常 肾功能异常 心功能异常 各种心脏手术 ,RCT主要关注药物干预 vs 临床干预的多样性,RCT一般仅关注某种药物治疗干预的疗效，而未考虑生活方式、行为习惯等因素影响,RCT关注药物研究：,临床实际中，除药物外可能存在多种干预,vs,生活方式 行为习惯 ,患者情况千差万别，因此使用固定剂量的他汀可能并不适用
18、于所有患者。,针对新指南的思考,2. LDL-C目标应该保留，作为胆固醇管理的依据,“LDL-C目标值”理念已使用25年， 临床广为熟悉,1988,Framingham心脏研究，MRFIT, 非他汀临床终点研究,NCEP ATP I 启动药物治疗最低 LDL-C 水平：160 mg/dL 最低LDL-C 目标： 130 mg/dL,1993,2001,2004,NCEP ATP II 启动药物治疗最低 LDL-C水平： 130 mg/dL 最低LDL-C 目标： 100 mg/dL,Helsinki心脏研究, 影像学研究，荟萃分析,NCEP ATP III 启动药物治疗最低 LDL-C 水平：
19、130 mg/dL 最低LDL-C 目标： 100 mg/dL,4S (1994),WOSCOPS (1995),CARE (1996),LIPID (1998),AFCAPS/TexCAPS (1998),MIRACL (2001),NCEP ATP III 更新 理想的 LDL-C 目标： 70 mg/dL,HPS (2002),PROSPER (2002),ALLHAT-LLT (2002),ASCOT-LLA (2003),PROVE IT (2004),1. Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:17691818.
20、 2. Montalescot G, et al. Eur Heart J 2013;34:2949-3003. 3. Rydn L, et al. Eur Heart J 2013;34:3035-87. 4.http:/www.athero.org/download/IASPP_Guidelines_ExSummary_20131011.pdf 5. 王拥军.中国卒中杂志 2013;8:565-575.,*确诊的心血管疾病、PCI、ACS、缺血性卒中、2型糖尿病、中重度CKD或SCORE评分10%均被定义为极高危患者 合并经证实的CVD,严重CKD或1个CV危险因素和/或靶器官损伤 CAD
21、：冠状动脉疾病；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；PAD：外周动脉疾病,综观近期血脂指南及他汀类共识：对于极高危患者，LDL-C治疗目标均为降幅 50%或降至1.8mmol/L,2013年国际动脉粥样硬化学会（IAS） 简化了LDL-C干预目标,一级预防：LDL-C 100mg/dL(2.6mmol/L）二级预防：LDL-C 70mg/dL(1.8mmol/L）,IAS. An International Atherosclerosis Society Position Paper: Global Recommendations for the Management of Dyslipid
22、emia,3. 强化降脂并非强化他汀剂量,强化他汀剂量治疗的质疑,强化他汀治疗的临床试验结果显示，数倍增量他汀可进一步减少ASCVD，但获益绝对值小，且全因死亡并未进一步下降。因大剂量他汀带来的成本量通常数倍增长，相关的不良反应随之增加所有RCTs大多缺乏亚裔人群的数据，在获益和安全性上有诸多未知。,不同种族间他汀相关肌病的风险明显不同,对中国成人血脂异常防治指南的期待,中国人群的经济水平、生活方式、饮食习惯和遗传基因与西方人群不同，血脂异常谱和血脂异常水平也不完全形同 结合国人经济状况、血脂水平特点，ASCVD的风险程度，总结我国临床研究和流行病学研究结果，参考亚裔人群的资料，更新适宜于中国血脂异常的防治指南。,总 结,ACC/AHA新指南再次聚焦胆固醇治疗 肯定他汀降低胆固醇防治ASCVD是当前治疗的基石 从指南到实践，中国他汀治疗现状差距巨大 治疗率低、达标率低、停药率高 期待尽早制定中国血脂异常防治指南 实现降胆固醇治疗的广覆盖和个体化治疗,谢 谢！,
