1、2013年高血压治疗指南更新要点,北京大学第三医院 郭静萱教授,目录,一、2013高血压指南更新要点,二、2013高血压指南新进展,1、起始治疗时机,2、降压目标值,3、治疗策略,4、合并其他并发症的药物治疗,5、肾保护（RAS系统抑制剂）,2013年欧美高血压指南相继更新/出炉,2013年11月15日（Hypertension）杂志在线发表2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学声明：高血压控制的有效途径。,2013年12月17日，ASH/ISH发布了美国社区高血压管理临床实践指南。,JAMA杂志于2013年12月19号发布了2014年成人高血压治疗指南（JNC-8）。,2013年6月1
2、4日，ESH年会上2013 ESH/ESC高血压指南正式发布。,2013年美国相关高血压指南更新要点,强调生活方式的改善仍然是基本的血压控制方法 突出了2级及以上高血压患者中起始联合治疗的地位 突出了噻嗪类利尿剂在高血压药物治疗中的地位,更新了诊断标准及降压目标和起始治疗时机 覆盖了顽固性糖尿病、介入治疗等新领域。 建议根据患者的种族、年龄、血压水平选择起始治疗药物 强调大多数患者起始联合治疗,与JNC-7相比更新了降压目标 新指南仅建议将HCTZ、ACEI 、ARB以及CCB作为一线降压药物，不再推荐受体阻滞剂用于高血压患者的初始治疗 肾病患者首选RAS阻断剂,2013AHA/ACC/CDC
3、高血压管理科学声明：高血压控制的有效途径,2013ASH/ISH美国社区高血压管理临床实践指南。,2014年成人高血压治疗指南（JNC-8）,不同点,都推荐ACEI、ARB 、HCTZ利尿剂或CCB作为一线降压药物,相同点,都强调生活方式的改变对血压控制的重要作用 都强调强制性的、简化的治疗流程有助于改善高血压治疗达标率,2013年底美国重要高血压指南比较,（二）覆盖人群及领域的差异 （1）ASH/ISH 指南在第三部分单独列出了“黑人(非裔)患者的特殊问题”；JNC8 指南仅提供了建议，而未独立就该问题作出阐述。 （2）ASH/ISH 指南覆盖了控制不佳糖尿病、介入治疗等新领域。,（三）诊断
4、标准及降压目标的差异 ASH/ISH 指南推荐80 岁的患者起始治疗的血压值为 150/90 mmHg，而 JNC 8 对60 岁的患者做了上述推荐。,（一）ASH/ISH 指南定位于社区,（四）推荐药物的差异,目录,一、2013高血压指南更新要点,二、2013高血压指南新进展,1、起始治疗时机,2、降压目标值,3、治疗策略,4、合并其他并发症的药物治疗,5、肾保护（RAS系统抑制剂）,起始治疗时机,-2013ASH/ISH,A,高血压前期： (120-139 /80-89 mmHg)患者在生活方式改变后血压仍不达标 应开始药物治疗。,一级高血压患者（140-159/90-99mmHg）一级高
5、血压患者如果没有心血管危险因素，药物治疗可以延迟，先考虑生活方式干预,二级高血压患者（160/100mmHg）诊断后应立即开始药物治疗。,如果医生认为有必要实现快速控制血压可以视情况在诊断后立即给予降压治疗，其他心血管危险因素也应该尽早开始药物治疗。,目标值,-2013ASH/ISH,高血压治疗的目标是控制血压水平并控制其他的危险因素,起始治疗时机和目标值,-JNC-8,血压目标值及起始药物选择方案的对比,各版指南血压管理目标值划分的界限值不完全一致； 欧美指南均肯定并强调RAS阻断剂在糖尿病、CKD的一线治疗地位,收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg （1级高血压） 生活方
6、式的改变 考虑增加HCTZ利尿剂,收缩压160mmHg或舒张压100mmHg （2级高血压）两种药物首选： 生活方式的改变 HCTZ利尿剂和ACEI,ARB，或CCB 或考虑ACEI和CCB,重新检查，观察3个月,重新检查，观察2-4周,血压是否达标,否,是,观察2-4周,多数应用HCTZ利尿剂或者ACEI,ARB,CCB,或者联合应用 如果血压依然不达标，可以增加剂量或者增加不同的药物组合,血压是否达标,否,是,鼓励自我监测并坚持用药 建议患者和医生注意血压波动和药物副作用 建议医生随访,优化或者增加药物剂量 注重药物依从性 建议在家庭或者其他环境下的自我血压监控 考虑其他的次要因素,建议向
7、专业的高血压医疗机构转诊病人,2级及以上高血压患者首选RAS抑制剂+HCTZ联合治疗,-2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议,成年人高血压治疗策略,成年人高血压治疗策略,血压140/90 的成人（18 岁） （年龄80 岁，BP150/90；或高危者（糖尿病、肾脏病）BP140/90）,改善生活方式（减重，限盐，限酒，戒烟）,药物治疗 （一般的第一阶段患者可考虑延迟,开始药物治疗（所有患者）,第一阶段140-159/90-99mmHg,非黑人,年龄60 岁ACEI/ARB,年龄60 岁CCB/HCTZ,如有需要 CCB+HCTZ,如有需要ACEI 或 ARB,如有需要CCB+HCT
8、Z+ACEI/ARB,第二阶段160/100mmHg,特殊病例肾脏病、糖尿病、冠心病、卒中史、心衰,所有患者,开始加第 2 种药物,CCB 或HCTZ +ACEI/ARB,如有需要CCB+HCTZ+ACEI/ARB,1级高血压患者，如无其它心血管危险因素，可考虑规律监测生活方式管理数月，而不使用降压药物 2级高血压患者，诊断后不需等待改善生活方式的效果，而应立即开始药物治疗。推荐RAS抑制剂+HCTZ联合用药,-2013ASH/ISH美国社区高血压管理临床实践指南,成年人高血压治疗策略,-2014年成人高血压治疗指南(JNC-8),JNC-8：糖尿病、慢性肾病的降压药物选择,合并DM无CKD，
9、推荐起始用药包括ACEI、ARB、CCB、以及HCTZ单药或联合治疗；对于合并CKD，无论伴/不伴DM，都推荐使用ACEI或ARB，或联合其他药物以改善肾脏功能；RAS抑制剂作为起始治疗方案之一给予推荐。,9/15/2018,JNC-8：起始药物治疗可选择以下四种降压药物,15,非黑种人的包括合并DM的患者，起始接受降压药物治疗应包含ACEI或ARB、噻嗪类、CCB； 中级推荐-B级上述推荐的四种药物中任何一种对总体死亡率、心脑血管、肾脏终点有着类似的作用，而对心衰终点的疗效除外；改善心衰终点上起始使用噻嗪类利尿剂比ACEI/CCB更有效。若比较ACEI和CCB，则ACEI比CCB效果更好，当
10、选择起始治疗高血压时应该考虑到这点。,| JNC 8 | YYJ | Dec 18, 2013 | Internal Use and Scientific Communication Only,JNC-8：-受体阻滞剂不再作为一线药物推荐,16,JNC-8工作小组未推荐受体阻滞剂作为起始降压药物治疗，因为有一项研究显示受体阻滞剂比ARB引起更多主要复合终点事件包括心血管死亡、心梗、卒中，而这一结果主要是增加了卒中的发生；目前缺乏以下这些阻滞剂与4种推荐药物之间头对头的高质量RCT比较研究：双重1/-受体阻滞剂（例如卡维地洛），血管舒张性受体阻滞剂（例如奈必洛尔），中枢性2-受体激动剂（例如可乐
11、定），直接血管舒张剂（比如肼苯哒嗪），醛固酮拮抗剂（例如安体舒通），外周肾上腺素能受体拮抗剂(利血平)，袢利尿剂（例如呋塞米）。因此，这些药物没有被推荐为一线用药。,| JNC 8 | YYJ | Dec 18, 2013 | Internal Use and Scientific Communication Only,药物优选对比：ESH和JNC-8,绿色实线：优先推荐的联合； 绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下) 黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合； 红色实线：不推荐的联合,2013ESH/ESC,VS,JNC-8,四大一线治疗方案 ACEI ARB HCTZ利尿剂 CCB,JNC
12、-8推荐4类药物用于一线治疗； RAS阻断剂在肾保护的治疗地位得到肯定,需要将血压水平、心血管危险因素、无症状靶器官损害、以及临床并发症；整合在一起来评估总体心血管风险,2013ESH/ESC高血压指南,无论血压高低，只要合并靶器官损害即属于高危或很高危,高血压并发症的治疗：卒中是中国患者的首要问题,最新权威报告：卒中是中国巨大的医疗负担,每年有250万中国人新发卒中每年有160万中国人死于卒中卒中致残率高达75%卒中复发率超过30%卒中发生率以每年8.7%的速度不断上升每年脑卒中治疗费用约400亿元人民币,Stroke. 2011;42(12):3651-54. 中国医学前沿杂志（电子版）.
13、2011;3(3):1-3.,高血压合并卒中：RAS阻断剂具有更多的脑血管保护,2013ESH/ESC高血压指南指出：ARB具有更多脑血管保护,2013ASH/ISH高血压指南推荐合并卒中首选ACEI/ARB,2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议推荐HCTZ/ACEI,高血压合并症的治疗,-2013年成人高血压治疗指南(JNC-8),慢性肾病,黑人糖尿病,糖尿病 （非黑人）,ARB，ACEI，HCTZ，CCB,HCTZ利尿剂或CCB,ACEI或ARB,心衰,改善心衰终点方面，起始使用HCTZ利尿剂比ACEI/CCB更有效，而ACEI比CCB效果更好。,肾保护-靶器官损害,2013E
14、SH/ESC指南奠定了ACEI/ARB在伴蛋白尿的CKD患者中的基石地位； JNC-8的推荐主要基于3个高质量的RCT-AASK、ESPIRAL、和AVER,其中AASK研究纳入尿蛋白/肌酐比值小于2.5mg/mg的患者，研究结果显示ACEI/ARB治疗可显著改善肾预后，强化了ACEI/ARB在CKD患者中的基石地位。,-2013年成人高血压治疗指南(JNC-8),RAS系统抑制剂联合治疗评价,ACEI,ARB,ACEI类药物在心衰、心梗后、左室收缩功能障碍、糖尿病及非糖尿病性慢性肾脏病（CKD）患者中的临床疗效已经明确。,对心血管和肾脏功能的影响：ARB类药物在心血管与肾脏功能方面的效应与A
15、CEI类药物相似。,RAS系统抑制剂,+,HCTZ利尿剂,利尿剂与ACEI或ARB联用时降压效果最佳。,或+,钙通道阻滞剂,钙通道阻滞剂降低血压效果较强，尤其是于ACEI或ARB联用时降压效果更好。这类药物在不同种族人群中，效果类似,注意：不要将ACEI类药物和ARB类药物联用。因为尽管这两类药物都可以对患有肾脏疾病的患者有效，但是当两者联用时可能会损伤肾功能。,-2013年成人高血压治疗指南(JNC-8),9/15/2018,Thank You,JNC-8采用的推荐级别,9/15/2018,A 强烈推荐,B 中度推荐,C 轻度推荐,D 反对,E 专家建议,不推荐也不支持,JNC-8治疗策略,
16、18 岁的成人高血压患者生活方式干预（连续贯穿整个治疗过程）,根据患者年龄和是否有 DM 和 CKD，确定降压目标值,一般人群（无 DM 或 CKD）,DM 或 CKD 患者,60 岁,60岁,所有年龄， 有 DM，无 CKD,所有年龄， 有 CKD，伴/不伴 DM,起始降压治疗单用或联合HCTZ、ACEI、ARB、CCB,选择一种药物剂量递增策略 A 第一种药物加至最大剂量，再加第二种药物 B 第一种药物加至最大剂量之前，加第二种药物 C 起始应用两类药物，可联合多种药物或应用固定剂量复方制剂,血压是否达标,是,否,加强药物治疗和生活方式干预；对于策略 A 和 B，加用并滴定HCTZ利尿剂、
17、 ACEI、ARB 或 CCB（加用药物的类别不同于已用药物，避免 ACEI 和 ARB 联用）； 对于策略 C，滴定初始用药剂量至最大,血压是否达标,是,否,加强药物治疗的依从性；加用HCTZ利尿剂、ACEI、ARB 或 CCB,血压是否达标,是,否,加用其他类降压药；和/或转诊至高血压专科,继续当前治疗并监测,血压是否达标,是,否,合并DM无CKD，推荐起始用药包括ACEI、ARB、CCB、以及HCTZ单药或联合治疗； 对于合并CKD，伴/不伴DM，使用ACEI或ARB，或联合其他药物以改善肾脏功能。 RAS抑制剂作为起始治疗方案之一给予推荐。,2013ASH/ISH美国社区高血压管理临床实践指南,高血压合并症的治疗,2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议,
