2013年ACCFAHAST段抬高心肌梗死诊疗指南王泽生（译）课件.ppt

1、2013 ACCF/AHA Guideling for the management of ST-Elevation Myocardial Infarction,2013年 ACCF/AHA ST段抬高心肌梗死诊疗指南,中文译者王泽生（主任医生，硕士生导师） 山西医科大学第一医院/第一临床医学院 心血管内科,1,1.推荐级别及证据级别,推荐级别 CLASS 益处 危险，治疗应被采用 CLASS a 益处 危险，需要有另外的研究，治疗是合理的 CLASS b 益处 危险，需要有额外的、广泛目的的研究，额外的登记数据是有用的，治疗可以考虑 CLASS 无益处或有害,2,证据水平 LEVEL A (

2、LOE A)：来自多个人群的评价。资料来源于多中心随机的临床大规模试验（trial）或荟萃分析（meta-analysis） LEVEL B（LOE B）：来自有限人群的评价。资料来源于单个的随机大规模临床试验或非随机研究。 LEVEL C（LOE C）：来自非常有限的人群的评价。仅专家们的一致观点、病例研究或治疗的标准。,3,1.推荐级别及证据级别,LOE A、B、C中 充足一致的有益证据推荐为CLASS 充足的但有争议的证据推荐为CLASSa 充足的但有重大争议的证据推荐为CLASSb 充足的证据显示无益或有害推荐为CLASS ,4,2.心梗的发生,2.1 地区的STEMI处理系统、再灌注

3、治疗和治疗的时间窗。（粗线条箭头及方块为较好的策略）,5,3.在能做PCI的医院的再灌注治疗,3.1 STEMI病人的急诊PCI（Primary PCI）,6,3.2 血栓抽吸术（Aspiration thrombectomy） CLASS a 急诊PCI时，手操作的血栓抽吸术是合理的（LOE B）,7,3.3 STEMI病人支架的应用 CLASS 1.在STEMI急诊PCI时放置支架是有用的（BMS或DES）（LOE A）2.BMS用于高出血危险、不能承受一年口 服抗血小板治疗，或下一年计划做介入 或外科治疗（LOE C） CLASS （有害）1.对于不能承受因支架血栓危险增高而延 长口服抗

4、血小板治疗时间，需提前停药 的病人,在急诊PCI中不应使用DES （LOE B）,8,3.4 STEMI病人急诊PCI的抗血小板支持治疗,9,10,11,4.在不能做PCI的医院的再灌注治疗,4.1 对FMC至急诊PCI时间超过120分钟的病人的溶栓指征,12,4.2 支持溶栓再灌注的附属抗血栓治疗,13,14,4.3 溶栓后转到可做PCI的医院行冠脉造影指征,15,5.延迟介入治疗的推荐,5.1 对接受溶栓治疗或未接受再灌注治疗的病人的冠状动脉造影指征,16,5.2 最初接受溶栓治疗或从未接受再灌注治疗的病人做罪犯血管PCI指征,17,5.3 出院前非罪犯血管的PCI CLASS 对于有自发

5、心肌缺血症状的病人，在急诊 PCI后不同的时间做非罪犯血管的PCI（LOE C） CLASS a对于用非介入检查发现有中高度危险的病 人做非罪犯血管的PCI是合理的（LOE B）,18,5.4 延迟做PCI病人的附属抗血栓治疗,19,20,6.CABG手术的推荐,（Coronary Artery Bypass Graft）,6.1 STEMI病人的CABGCLASS1.紧急CABG的指征是：STEMI病人不适于做PCI，且病人有进行性或 反复缺血发作，心源性休克，严重心衰或其他高危险表现（LOE B）2.STEMI病人在做机械缺损的修复手术时，推荐做CABG（LOE B）CLASS a1.ST

6、EMI病人血液动力学不稳定并且需要紧急CABG时，使用体外循环是合理的（LOE C）CLASS b1.对于没有心源性休克，并且不适于做PCI或溶栓治疗的STEMI病人，在症状发作6h之内可考虑做紧急（急诊）CABG（LOE C）,21,6.2 STEMI病人急诊CABG与使用抗血小板药的关系和时间CLASS1.急诊CABG前，Aspirin不应中止（LOE C）2.急诊CABG前至少24h前，如可能应停止波立维Licagrelor （LOE B）3.急诊CABG前至少2-4h，应停止短时间作用ivGPb/a阻 断剂（eptifibalide,tirofiban）（LOE B）4.Abcixim

7、ab:急诊CABG前至少12h,应停用（LOE B）CLASSb1.在波立维或Licagrelor作用的24h内，如再血管化的益处大于出血危险性，可考虑急诊off-pump CABG （LOE B）2.波立维或Licagrelor使用后5天内,或prasugrel使用后7天内,如再血管化的益处大于出血危险性，可考虑紧急（急诊） CABG（LOE C）,22,7.常规药物治疗的推荐,7.1 受体阻滞剂 CLASS1.STEMI发作的第一个24小时内，如没有下列情况：HF；低心输出量；心源性休克的高危险性；受体阻滞剂使用的禁忌症：PR间期0.24s；-度心脏传导 阻滞；哮喘发作；反应性气道疾病应开

8、始口服受体阻滞剂治疗 （LOE B）2. STEMI病人如无禁忌症在住院期间及出院后应继续服用（LOE B）3. STEMI病人第一个24小时内有禁忌症时，应重新评价是否可用受 体阻滞剂（LOE C） CLASS aSTEMI病人如无禁忌症在病人初次就诊时给予静脉注射用药是合理 的（LOE B）,23,7.2 RAAS抑制剂 CLASS 1.对于所有前壁心梗、心衰、EF0.4的STEMI病人，除 非有禁忌症，均应在第一个24小时内给予ACEI（LOE A）2.ARB应给予有ACEI指征但不能耐受的STEMI病人。（LOE B）3.醛固酮拮抗剂应给予已服用ACEI、BB，但EF0.4，有HF症状

9、或糖尿病，且无禁忌症的STEMI病人。（LOE B）CLASS a所有STEMI病人，只要没有服药禁忌症，则其使用是合 理的。（LOE A）,24,7.3 血脂管理 CLASS 所有STEMI病人如无禁忌症均应给予高强 度他汀类。（LOE B） CLASS a最好在就诊的24小时内，STEMI病人获得快速降脂的益处是合理的。（LOE C）,25,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr169,1.阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀：同属强效他汀,不同他汀降低LDL-C能力比较：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀属强效他汀，适合首选,2.阿托伐

10、他汀剂量大于20mg 显著升高空腹血浆胰岛素和HbA1c水平,阿托伐他汀剂量(mg),0,5,10,15,安慰剂,10,20,40,80,HbA1c的变化 (%),P=0.082,P=0.016,0,20,80,100,10,20,40,80,血浆胰岛素水平的变化 (%),P=0.074,P=0.010,40,60,Koh KK, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(12):1209-16.,阿托伐他汀剂量(mg),安慰剂,阿托伐他汀换为匹伐他汀治疗， 显著降低T2DM患者的HbA1c水平,48例高胆固醇血症伴T2DM患者，接受超过6月的阿托伐他汀10mg/d治

11、疗，换为匹伐他汀2mg/d治疗6月。观察患者的HbA1c等变化情况。,Pharma medica 2007;25(5):155-160.,3.匹伐他汀有良好的升高HDL-C的作用,欧洲3期试验2011：T2DM伴混合性血脂异常患者，接受匹伐他汀2-4mg/d（N=279）或阿托伐他汀20-40mg/d （N=139）治疗。,Gumprecht J. et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13(11):1047-55.,低HDL-C值患者(60mg/dL),4.匹伐他汀经肾脏排泄少,肾脏安全性良好,各产品说明书,8.STEMI合并症的推荐,8.1 心源性休克的治疗 C

12、LASS 1.对于STEMI后由于泵衰竭引起心源性休克的合适病人，不论心梗发 生时间长短，推荐给予急诊PCI或CABG。（LOE B）2.对于STEMI后心源性休克的病人，如不适于做PCI或CABG，只要没有溶栓禁忌症，推荐做溶栓治疗。（LOE B）CLASS aSTEMI后有心源性休克，药物治疗不能很快稳定，主动脉内球囊反搏是有用的。（LOE B） CLASS b对于难治性心源性休克的病人，可考虑做左室帮助设备的治疗（体外模式人工氧合器（ecmo）心室辅助泵），以支持循环。（LOE C）,31,8.2 出院前ICD的安装CLASS ICD安装的指征：STEMI发生48小时后仍有持续室速、室颤

13、发生，且不是由于无症状或可逆心肌缺血、再梗死或代谢紊乱引起的。（LOE B）8.3 STEMI病人的起搏治疗CLASS 有症状的缓慢性心律失常，对药物治疗反应不佳，是临时起搏的指征.（LOE C）8.4 STEMI后心包炎的治疗CLASS STEMI后心包炎推荐用阿司匹林治疗。（LOE B）CLASS a如阿司匹林无效，使用扑热息痛、秋水仙碱、麻醉剂、止痛药是合理的.（LOE C）CLASS 糖皮质激素和非甾体抗炎药（布洛芬类）治疗心肌炎是有害的。（LOE B）,32,8.5 抗凝治疗 CLASS 1.有Af、CHADS2评分2、瓣膜机械损伤、静脉血栓、或高凝状态时， 应用Vk拮抗剂治疗。（L

14、OE C）2.三重抗凝治疗（Vk拮抗剂、阿司匹林、氯吡格雷）的时间应控制在可能限制出血危险的时间。（LOE C） CLASS aSTEMI病人有无症状的左室附壁血栓，用Vk抗凝治疗是合理的.（LOE C） CLASS b1.对于前角不能或运动障碍的STEMI病人可考虑做抗凝治疗.（LOE C）2.已接受口服抗血小板治疗、Vk拮抗剂治疗的目标：控制INR(2.0-2.5)可以考虑。（LOE C）,33,9.STEMI后的危险评估：推荐,9.1 出院前的非介入缺血检查CLASS 1.对于未做手术并且没有高危临床特征的病人在出院前应做非介入检 查以估计缺血是否存在及其程度。（LOE B） CLASS

15、 b1.出院前应做非介入检查以对过去冠造确定的非罪犯动脉狭窄做功能意义的评价。（LOE C）2.出院前可考虑非介入检查以指导出院后的锻炼（LOE C） 9.2 LV功能的评估CLASS 1.所有STEMI病人应做LVEF的测定（LOE C） 9.3 心源性猝死的危险性评估CLASS 1.最初检查显示LVEF并且可能是ICD的适应者，在出院后40天或40天以后，应重新评估LVEF（LOE B）,34,10.出院后的治疗计划：推荐,CLASS 1.对于所有的STEMI病人，预防再入院的出院治疗 系统应是可方便地到有效的、同等的门诊去治疗。（LOE B）2.对STEMI病人，应推荐以锻炼为基础的心脏康复 / 二级预防（A、B、C、D、E）（LOE B）3.一个清晰的、详细的和循征的治疗计划(包括促进服药顺从性，定期随访，适当饮食和体力活动，以及用于二级预防的介入的顺从(compliance)应提供给STEMI病人（LOE C）4.鼓舞和劝导戒烟,避免二手烟,应提供给 STEMI病人（LOE A）,35,谢谢！,36,