1、结膜疾病,五官科教研室,教学目的和要求：,1.掌握结膜炎的临床表现、检查及诊断方法和防治原则。 2.掌握沙眼分期、诊断、后遗症与并发症，熟悉后遗症及并发症的处理和沙眼的鉴别诊断 3.熟悉各种常见结膜炎的病因、鉴别诊断和治疗。 4.熟悉翼状胬肉的诊断和治疗。,结膜炎（conjunctivitis）,总 论 结膜：覆盖于眼睑后及眼球前面 质地透明的粘膜 富含神经和血管,结膜 是一层薄而透明的组织，覆盖在眼睑 后面和眼球前面，有保护眼球的作用1睑结膜 紧帖于睑板后面不能推动2球结膜 覆盖在眼球前部，容易因水肿或 出血而隆起3穹隆部结膜 睑结膜和球结膜的移行部分结膜囊 由结膜形成的囊状间隙,结膜的组织
2、解剖与生理特点,睑结膜,结膜囊,穹隆部结膜,1,2,3,7,上睑结膜,下睑结膜,球结膜,下穹隆部结膜,上穹隆部结膜,球结膜,1 上眼睑 2 下眼睑 3 泪腺,角膜,7 结膜囊示意图,球 结 膜,白睛 表层为球结膜 里层为巩膜,结膜大部分表面暴露于外界，易受外界微生物及环境因素的损伤； 结膜囊内适当的温度和湿度，适合细菌生长。 防护机制（泪液、正常菌群、淋巴） 结膜炎是眼科最常见的疾病。,细菌性 病毒性 其它：真菌、寄生虫,病 因：,其他原因：免疫反应性、内源性、邻近组织 炎症蔓延,结膜炎分类,病因：感染性、免疫性、化学性 病程：超急性、急性、亚急性、慢性 形态学：乳头性、滤泡性、膜性,症状：异
3、物感、灼热感、发痒及流泪。波及 角膜时出现眼痛、畏光、流泪。 体征： 结膜充血结膜炎最基本的体征 睑结膜充血为弥漫性 球结膜充血为鲜红色，可弥漫，也可局限 于某一部位。 可伴结膜水肿,临 床 表 现：,浅层结膜血管的充血状态,深层前睫状血管的充血状态,以穹隆部最显著,以角膜周围最显著,鲜红,紫红,血管呈网状，粗而弯曲，互相吻合，压迫褪色，可随结膜移动,见于结膜疾病,血管细直，不分支，不吻合，压迫不褪色，不随结膜移动,见于角膜、虹膜睫状体、巩膜疾病及青光眼,可消失,不可消失,衣原体性结膜炎,衣原体是介于细菌与病毒之间的微生物，归于立克次纲，衣原体目。它寄生于细胞内，并形成包涵体。沙眼衣原体可引起
4、沙眼、包涵体性结膜炎和性病淋巴肉芽肿性结膜炎。,沙眼,沙眼是由沙眼衣原体所引起的一种慢性传染性角膜结膜炎，偶有急性发作，然后进入慢性过程。因其在睑结膜表面形成粗糙不平的外观，形似沙粒，故名沙眼。 此病目前在亚非地区发展中国家仍为主要致盲眼病。,一、定义：,二、病因：,早在1907年在沙眼患者的结膜上皮内即已发现了包涵体，但直到1956年才由我国汤飞凡、张晓楼等人首次利用鸡胚分离出沙眼病原体。 沙眼病原体为衣原体的一种，简称沙眼衣原体，其抗原型有12种，其中A、B、C或Ba抗原型引起沙眼。 原发感染使结膜组织对沙眼衣原体致敏，再遇沙眼衣原体时，可引起迟发超敏反应。这可能是沙眼急性发作的原因，是重
5、复感染的表现。,沙眼衣原体是一类在细胞内寄生的微生物，大小约250450nm。衣原体不耐热，在室温下迅速丧失其传染性，加温至50，30分钟即可将其杀死。但是衣原体耐寒，70下能存活数年。,含有沙眼衣原体的分泌物是通过手指，洗脸用水、毛巾、面盆、玩具用及公共场所用具等媒介传播给健康人。 不良的卫生习惯及拥挤的居住条件都是沙眼的传播因素。,传播：,三、临床表现：,潜伏期514天，双眼患病，多发生于儿童或少年期。 轻的沙眼可以完全无自觉症状或仅有轻微的刺痒、异物感和少量分泌物，重者因后遗症和并发症累及角膜，有畏光、流泪、疼痛等刺激症状，自觉视力减退。 沙眼衣原体主要侵犯睑结膜，首先侵犯上睑的睑板部上
6、缘与穹窿部，以后蔓延至全部睑结膜与穹窿部，最后以瘢痕形成而告终。,急性期：症状明显：刺痒、异物感畏光、流泪、疼 痛等刺激症状 慢性期1-2个月后沙眼可以完全无自觉症状或仅有轻微的刺痒、异物感和少量分泌物,体征：,充血及血管模糊 乳头肥大 滤泡增生 角膜血管翳 瘢痕形成,由于血管扩张，结膜上皮下有弥漫性的淋巴细胞及浆细胞等慢性炎细胞浸润，使透明的结膜变得混浊肥厚，血管轮廓不清，呈一片模糊充血状。,1、充血及血管模糊,EXIT,睑结膜充血,2、乳头肥大,睑结膜面粗糙不平，呈现无数的线绒状小点，是由扩张的毛细血管网和上皮增殖而成。,EXIT,3、滤泡增生为沙眼早期诊断依据之一,由局限的淋巴细胞聚集而
7、成。呈灰黄色半透明胶状扁球形隆起，大小不等，排列不整齐，易被压破，挤出胶样内容。如滤泡过度增殖，可互相融合成条状，滤泡多出现在上睑和上穹窿部结膜，而下睑和下穹窿部则比较少见。,EXIT,滤泡,结膜乳头与滤泡的鉴别?,乳头,4、角膜血管翳为沙眼早期诊断依据之一,在结膜发生病变的同时，新生血管伸入的角膜上皮与前弹力层之间，是角膜上皮对沙眼衣原体的一种组织反应，称为角膜血管翳。随病情进展，血管翳侵及的角膜表面呈灰白色混浊，当上方血管翳向下越过瞳孔区时，角膜其他方向亦都长出血管翳向中央进行，布满整个角膜。细胞浸润严重时，可形成肥厚的肉样血管翳，严重影响视力。,EXIT,沙眼性角膜血管翳 位于角巩缘 末
8、梢分叉,角膜血管翳的分级方法：,血 管 翳 (+),血 管 翳 (+),血 管 翳 (+),血 管 翳 (+),5、瘢痕形成,当沙眼进行数年甚至数十年，滤泡、乳头将发生破溃或坏死，形成瘢痕，这标志着病变已进入退行期。此时不再具有传染性，但严重的并发症和后遗症常使视力减退，甚至失明。,EXIT,疤痕,四、诊断依据,1979年中华医学会眼科学会制定沙眼的诊断依据1 上穹窿部和上睑结膜血管模糊充血，乳头增生或滤泡形成，或二者兼有2 用放大镜或裂隙灯角膜显微镜检查可见角膜有血管翳3 上穹窿部和上睑结膜出现瘢痕4 结膜刮片找到沙眼包涵体 在第1项的基础上，兼有其他3项中任何1项，可诊断为沙眼,沙眼临床分
9、期,期（进行期）：上穹窿部和上睑结膜有活动病变（结膜血管模糊、充血，乳头增生、滤泡形成）并有角膜血管翳 期（退行期）：结膜有活动病变，同时出现瘢痕 期（完全结疤期）：结膜仅有瘢痕，而无活动病变,、期沙眼按病变严重程度又分为轻、中、重三级轻：13以下 中： 1323 重：23,轻,重,中,重,根据活动病变占上睑结膜的总面积,根据活动性病变（乳头和滤泡）占上睑结膜总面积的多少，分为轻(+)、中(+)、重(+)三级： 1/3者为（+） 占1/32/3者为(+) 占2/3以上者为(+),分级的标准：,并发症与后遗症：,1、睑内翻及倒睫 2、上睑下垂 3、睑球粘连 4、实质性角结膜干燥症 5、慢性泪囊炎
10、 6、角膜混浊,1、睑内翻及倒睫,左下睑内翻倒睫 女 90岁,3、睑球粘连,4.实质性结膜干燥症,5、慢性泪囊炎,6、角膜混浊,五、治疗,1.局部治疗 1） 滴眼药液：0.1利福平眼药水、0.5%氯霉素眼药水0.1酞丁安眼药水、0.5%新霉素眼药水15磺胺醋酰钠眼药水选12种点眼，每日4-6次。 2 ）涂眼药膏：睡前涂金霉素或四环素眼膏,2.全身治疗,急性期或严重沙眼，除局部用药外， 口服四环素或强力霉素或红霉素等 共用3-4周。,3.手术治疗,1）海螵蛸棒磨擦法： 适应症：沙眼滤泡乳头增生者 方 法： 将海螵蛸磨制成直径1.5cm、长3.5cm，棒端呈葵花子状。消毒后，取出待干备用术眼点0.
11、5地卡因表麻，以左手翻开上下眼睑，充分暴露穹窿部，右手持海螵蛸棒，轻快的摩擦睑内颗粒，以渗血为度。,术毕滴滴眼液。操作时应注意消毒，磨擦时法不可太重，切不可损伤角膜。病变严重而且广泛时，可分期分段进行磨擦。相隔7天施行一次,2）滤泡压榨术,适应症：沙眼滤泡较多者 方法：点0.51地卡因表麻操作者左手分别翻转上、下眼睑暴露睑结膜病变处用消毒之小锋针刺破滤泡，挤出胶样内容物术毕用抗生素眼水点眼。操作时须注意消毒，勿损伤角膜,3）并发症治疗,眼珠干燥：点人工泪液 倒睫拳毛：行睑内翻矫正术 泪囊鼻腔吻合术 睑球分离 角膜移植,预防知识,开展沙眼的防治宣传，进行群众性的普查与防治 加强公共场所卫生管理工
12、作，服务性行业的洗脸用具，必须严格消毒，以免交叉感染搞好环境和个人卫生，提倡一人一巾，提倡流水洗脸，养成经常洗手，不用手揉眼的良好卫生习惯 患者的洗脸用具要与健康人分开使用,急性细菌性结膜炎,一、定义：为细菌引起的结膜炎的总称。 特点： 具有传染性和流行性 主要特征：结膜充血、大量分泌物 预后好，但失治误治角膜病变,二、病因及发病机制,急性卡他性结膜炎-接触传播肺炎双球菌、流感嗜血杆菌 传播途径:患眼-手-物品手-健眼患眼 -水-健眼淋菌性结膜炎-脓漏眼 淋球菌感染 传播途径：成人生殖器-眼接触感染新生儿-母体产道白喉杆菌性结膜炎,三、临床表现,一.健康史二.症状与体征,急性卡他性结膜炎,潜伏
13、期 1 2天 病 程 约14天 症 状 眼眵多，灼热， 刺痒， 异物感,流泪 2. 全身:发热等,眼部检查 眼 睑：高度红肿 结膜形态与充血特点： 1 睑球结膜充血.颜色鲜 2 有出血点或出血斑 3. 睑结膜面有灰白色的 假膜，抹去时有轻微出血 但结膜组织无破坏. （应与白喉假膜鉴别） 角 膜：透明,眼睑红肿,睑结膜充血,睑结膜面灰白 色假膜.抹去时 有轻微出血.但 结膜组织无破 坏,睑结膜面灰白色假膜,抹去时有轻微出血 但结膜组织无破坏,并发症: 角膜点状浸润 角膜溃疡,浅层点状角膜炎,淋菌性结膜炎-脓漏眼的定义,脓漏眼是以发病急剧，眼睑及结膜高度红赤壅肿，眵多如脓，易引起角膜生翳溃损为主要
14、特征的眼病。,脓漏眼的临床表现,潜伏期短：10小时至2、3天不等 眼内灼热疼痛，眵多如脓，羞明，流泪。 以眼睑高度水肿、大量脓性分泌物、短期角膜溃烂，严重者角膜穿孔为临床特点,临床分期,潜伏期浸润期脓漏期恢复期,并发症 角膜浸润溃疡穿孔,脓漏眼的诊断依据,有淋病史或接触史；新生儿患者，其母有淋病性阴道炎。 胞睑及结膜高度红赤壅肿，大量脓性眼眵。 分泌物或结膜上皮细胞刮片发现淋球菌,四、治疗措施,1.结膜囊冲洗 2.滴用抗生素眼药水 3.指导全身用药,预防知识,保持局部清洁，禁遮盖和热敷 搞好环境和个人卫生，提倡一人一巾，提倡流水洗脸，养成经常洗手，不用手揉眼的良好卫生习惯 患者的洗脸用具要与健
15、康人分开使用 做好消毒隔离,防止发生交叉感染,病毒性结膜炎,特点 传染性强,可引起大规模的流行.(注:世界各地引起过多次大流行) 好发于夏秋季 潜伏期短 不合并角膜症状者预后好,病因及发病机制,病毒性结膜炎流行性角结膜炎：腺病毒8/19/29/37流行性出血性结膜炎：肠道70病毒 传播途径:患眼-手-物品手-健眼患眼 -水-健眼,流行性出血性结膜炎,潜伏期 1 2天 病 程 7 14天 症 状 1. 灼热， 刺痒， 异物感2. 胶粘脓样分泌物，睁眼困难（眵多泪少） 3. 视力不受影响,眼部检查 眼 睑：中度红肿 结膜形态与充血特点：1 睑球结膜充血，颜色鲜红2 有出血点或出血斑3 睑结膜血管模
16、糊 4 常有滤泡角 膜：透 明,球结膜充血,睑结膜充血,流行性角结膜炎,潜伏期 512天 病 程 数周至数年或更长（1045天） 症 状1. 流泪，异物感2. 粘泪多，脓样分泌物（泪多眵少）3. 角膜炎时怕光，影响视力4. 耳前淋巴结肿大、压痛,眼 睑：轻度或中度红肿 结膜形态与充血特点：1. 睑结膜轻度至中度充血，球结膜充血颜 暗较红.2 角膜症状出现时有轻度睫状充血（一般在发病12周后出现） 角 膜：早期透明，710天出现角膜炎时点状浸润。愈后留下点状翳膜,浅层点状角膜炎,角膜点状混浊（荧光染色阳性）,治疗措施,1. 冲洗结膜囊 （1-2次/日）0.9%氯化钠液 2% 黄连液2% 鱼腥草液
17、等,2.抗病毒类滴眼液病毒唑滴眼液无环鸟苷滴眼液鱼腥草滴眼液 3.点翳形成后珍珠末珍珠层粉,注意事项1.禁忌包眼2.禁忌用眼药膏涂眼 预 防本病传染性强，传染途径多由患眼分泌 物直接或间接接触健康人的眼内而发病， 要切实做的预防工作,治疗前,治疗后,呼吁社会重视环保，美化环境，保护生态环境平衡外，还要重视改善居住环境，房前屋后，栽种花草树木；室内设计宜光线充足，空气流通；家具墙壁色调要柔和，避免对视觉产生不良刺激适时到青山绿水处，登高望远，呼吸清新空气，对结膜炎的防治颇有裨益,表55 常见结膜炎的鉴别表,变性结膜炎-翼状胬肉,一、定义睑裂区增殖变性的球结膜侵袭到角膜上，成三角形，行似翼状，故称
18、。双眼多见，多发于鼻侧。中老年人多见（户外工作者多见）,翼状胬肉：,二、病因：,原因不明。可能与风沙、烟尘、阳光、紫外线等长期刺激有关。多发生于室外工作者。,病理：,结膜上皮下纤维血管组织增生和胶原纤维变性，角膜的前弹力层由于纤维血管的侵入而破坏，经常有轻度的炎症性改变。,三、临床表现,自觉症状 初起无明显的自觉症状，或眼感痒涩； 当胬肉向角膜中央时展时，可引起散光；若遮盖瞳孔，则将严重影响视力、肥厚挛缩的胬肉可限制眼球运动。 进展期，痒涩加重，流泪生眵； 静止期，痒涩不显。,临床表现,眼部检查 头部、颈部和体部。 进展性 静止性,睑裂部球结膜充血肥厚，形成一三角形带有血管组织的胬肉，多发生于
19、鼻侧，伸向角膜时，可侵及前弹力层及浅层基质。胬肉本身可分为三部分： 在角膜的尖端为头部， 跨越角膜缘的为颈部 伸展在巩膜表面的宽大部分为体部。,眼部检查,进行期与静止期,进行性：头部隆起，前端浸润，体部充血肥厚，色红进行性生长 静止性：头部平坦，体部菲薄，充血不明显，色淡，静止不发展,角膜有溃疡或烧伤后球结膜与角膜发生粘连称为假性翼状胬肉，它可发生在角膜缘的任何方向、是静止性，仅头部与角膜粘连。 睑裂斑,鉴别,四、治疗措施,1.静止期：无症状不必治疗。当有炎症刺激时可点0.25%氯霉素与0.5%可的松眼药水，夜晚可涂四环素可的松眼膏。 2.进行期：一般先采用以上药物治疗，如影响视力应作手术治疗
20、， 手术后有520%的复发率,术后防止复发,可点1:2000噻替哌液，0.5%可的松液， 或用丝裂霉素液（0.2mg/ml），4次/天*8周。 术后射线 照射,翼状胬肉切除术,自体结膜瓣转位术,围术期的护理,术前护理： 术前三天滴用抗生素眼水 介绍手术过程和配合方法 心理护理,术后护理,注意眼部卫生 防止睑球粘连 7-10天拆除缝线 定期复查，防止复发 (注意：术后复发，不宜立即手术，需静止6个月方可手术）,复习思考题,1、结膜炎共同临床表现有哪些？如何鉴别病毒性和细菌性结膜炎？ 2、如何鉴别睫状充血和结膜充血？ 3.张某，13岁。因早上起床后双眼红痛，分泌物增多，怕光、流泪而来医院就诊。从病史中得知，近日该学生每天下午都去游泳，同学中也有红眼病史。检查：双眼远视力1.0，结膜高度充血，有点状出血点，结膜囊有较多的浆液性分泌物。该病人诊断有哪些？试制定具体治疗措施。,有问题吗？,
