1、2012急性心力衰竭诊断与治疗指南,急性左心衰概念,指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴器官组织灌注不足和心源性休克的临床综合征。,急性右心衰概念,是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降，或右心室前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。,药物和各种治疗方法的 推荐类别和证据水平分级,推荐类别 类：已证实和或一致认为有益和有效。 类：疗效和证据尚不一致或有争议，倾向于有效的为a类，尚不充分的为b类。 类：已证实和或一致认为无用或无害，甚至可能有害
2、。 证据水平分级 A级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析。 B级：证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究。 C级：证据来自小型研究或专家共识。,美国资料： 过去10年中，急诊心衰就医者达1千万例次，15-20%为首诊心衰，大部分为原有心衰加重。 预后很差：死亡率住院为3%，60天9.6%，3年为30%，5年为60%。急性肺水肿的院内死亡率为12%,1年达30%。,急性心衰的流行病学,急性心衰的流行病学,中国资料： 对42家医院1980、1990、2000年的住院病历作回顾性分析：因心衰住院占心血管住院患者的16.3% 17.9%，主要病种为：冠心病、高血压、风湿性心脏病。,急性左心
3、衰的病因,慢性心衰急性加重 急性心肌坏死和（或）损伤：急性冠脉综合征、重症心肌炎、围生期心肌病、药物所致的心肌损伤与坏死。 急性血流动力学障碍：急性瓣膜大量返流或原有返流加重、高血压危象、重度主动脉或二尖瓣狭窄、主动脉夹层，舒张性左心衰。,急性左心衰的病理生理机制,血流动力学障碍： 心输出量(CO)下降 左心室舒张末压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高 右心室充盈压升高，体循环静脉压升高,急性左心衰的病理生理机制,心肾综合征（5型）： 型：迅速恶化的心功能导致急性肾功能损伤。 型：慢性心衰引起进展性肾病。 型：原发性、急速的肾功能恶化导致急性心功能不全。 型：慢性肾病导致心功能下降和（或）心血管
4、不良事件危险增加。 型：急性或慢性全身疾病导致心肾功能同时出现衰竭。,急性右心衰的病因、病理生理机制,右心室梗死：常合并左心室下壁梗死，约10-15%可出现明显的右心功能不全、血流动力学障碍。 大块肺栓塞：肺血流受阻，出现严重肺动脉高压，右心室后负荷增加和扩张，导致右心衰竭。 右侧心瓣膜病：不常见，只有急性加重时才表现为急性右心衰。,急性心衰的临床分类,急性左心衰 急性右心衰 非心源性急性心衰,高心排血量综合征,肾脏疾病,肺动脉高压,大块肺栓塞,急性左心衰的临床表现,基础心血管疾病的病史和表现 诱发因素 早期表现 急性肺水肿 心源性休克,诱发因素,缺乏依从性 容量超负荷 严重感染 严重的颅脑损
5、害或剧烈的精神心理紧张与波动 大手术后 肾功能减退 急性心律失常 支气管哮喘发作,肺栓塞 高心排血量综合征 负性肌力药物 非甾体类消炎药 心肌缺血（通常无症状） 老年急性舒张功能减退 吸毒 酗酒 嗜铬细胞瘤,早期表现,心室增大、舒张期奔马律、P2亢进； 肺底有细湿罗音、干啰音或哮鸣音。,心源性休克,持续低血压大于30分钟:SBP18mmHg， CI2.2。 低氧血症和代谢性酸中毒,急性左心衰的实验室和辅助检查,心电图 胸部X线检查 超声心动图 血气分析 常规实验室检查：血常规、生化、hs-CRP等。 心衰标志物：BNP 、NT-proBNP 心肌坏死标记物：cTNT or cTNI、 CK-M
6、B 、myo,心衰标志物：BNP 、NT-proBNP,诊断与鉴别诊断心衰危险分层 评估心衰预后,BNP100ng/l NT-proBNP400ng/l,心衰可能性很小，阴性预测值为90%,BNP 400ng/l NT-proBNP 1500 ng/l,心衰可能性很大，阳性预测值为90%,急性左心衰严重程度分级,Killip法 急性心肌梗死 Forrester法 监护室、手术室 临床程度分级 一般病人 以Forrester法 和 临床分级为例，由级至 级的病死率分别为：2.2%，10.1%，22.4%，55.5%。,急性心肌梗死心衰Killip分级法分级 症状与体征级 无心衰级 有心衰，两肺中
7、下部有湿罗音，占肺 野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血。级 严重心衰，细湿罗音遍布全肺，超过肺野下1/2级 心源性休克,急性左心衰竭临床程度分级法分级 皮肤 肺部湿罗音级 干、暖 无 级 湿、暖 有 级 干、冷 无或有 级 湿、冷 有,急性左心衰竭的监测方法,无创性监测（类，B级）：心率、血压、呼吸、指尖血氧饱和度等。 有创性监测：适用于血流动力学不稳定、病情严重且治疗效果不理想的患者。包括1、床边漂浮导管（类，B级）2、外周动脉插管（a类，B级）3、肺动脉插管（a类，B级）,急性左心衰竭的诊断步骤,基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改变、胸部 X线表现、超声心动图异常、血氧饱和度小于
8、50%,有,初步诊断（拟诊）,BNP/NT-proBNP,异常,明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因,正常,考虑肺部疾病或其他疾病,无,初始治疗,进一步治疗,急性左心衰竭的治疗,目标 控制基础病因和矫治心衰的诱因如：Hb小于60g/L的严重贫血患者，可输注浓缩红细胞或全血。 缓解各种严重症状 稳定血流动力学 纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 保护重要脏器如肺、肾、肝、大脑，防止功能损害。 降低死亡危险，改善近期和远期预后。,急性左心衰竭的药物治疗,镇静剂（吗啡） 支气管解痉剂（氨茶碱） 利尿剂（呋塞米） 血管扩张药物（硝酸甘油） 正性肌力药物（毛花甘丙）,急性左心衰竭的药物治疗,镇
9、静剂(a类，C级) 吗啡：2.5-5mg，IV或IH或im。 或哌替啶50-100mg im。禁忌症：低血压、休克、意识障碍、COPD、二氧化碳潴留等。最好备纳洛酮。,急性左心衰竭的药物治疗,支气管解痉剂(a类，C级) 1、氨茶碱0.125-0.25加入葡萄糖水20ml- 40ml，缓慢 IV，4-6小时可重复一次。 2、亦可用二羟丙茶碱0.25-0.5加入葡萄糖水 静脉点滴。 3、禁忌：心肌梗死、不稳定心绞痛、心动过速。,急性左心衰竭的药物治疗,利尿剂（ 类，B级） 适应症：急性心衰伴肺循环淤血和（或）体循环明显淤血、容量超负荷的患者。 种类： 呋塞米、托拉塞米、布美他尼（排钾） 氢氯噻嗪（
10、排钾） 螺内酯、阿米洛利（保钾）临床研究表明，利尿剂小剂量联合应用，疗效优于单一利尿剂的大剂量，不良反应较小。,急性左心衰竭的药物治疗,利尿剂应用注意事项： SBP90mmHg，严重低钾血症、酸中毒不宜应用，且对利尿剂反应差。 可发生低钾、低钠血症、低血容量，且增加ACEI、ARB等药物引起低血压的可能性。 记录出入水量，并根据出入水量随时调整剂量。,急性左心衰竭的药物治疗-血管扩张药物,应用指征 作用机制 药物种类和用法 注意事项,急性左心衰竭的药物治疗,血管扩张药物应用指征： 应用于急性心衰的早期阶段。SBP水平是评估此类药物是否适宜的重要指标。,SBP110mmHg 安全使用 SBP在9
11、0110mmHg 谨慎使用 SBP90mmHg 禁忌使用,急性左心衰竭的药物治疗,血管扩张药物作用机制 可降低左、右心室充盈压、降低全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。 如舒张压在60 -110mmHg以上，冠脉血流会维持正常。对急性心衰，包括急性冠脉综合征，此类药在缓解左心衰的同时不会影响心排血量，也不会增加心肌耗氧量。,急性左心衰竭的药物治疗,血管扩张药物的种类 硝酸酯类药（ 类，B级） 硝普钠（ 类，C级） rhBNP （ a类，B级） 乌拉地尔（ a类，C级） ACEI（有争议）,急性左心衰竭的药物治疗,硝酸酯类药（ 类，B级）： 特别适用于急性冠脉综合征伴心
12、衰的患者。 硝酸甘油针用法：小剂量开始，小心滴定剂量，监测血压，防止血压过度下降。 起始量：5-10ug/min，每5-10分钟5-10ug/min递增。 最大剂量100-200ug/min。,急性左心衰竭的药物治疗,硝普钠（ 类，C级） 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心源性休克者。 用法：小剂量开始，小心滴定剂量，监测血压，防止血压过度下降。 起始量：10ug/min，每5-10分钟5-10ug/min递增。 最大剂量50-250ug/min。停药要逐渐减量，并加用口服血管扩张药，避免反跳现象。,急性左心衰竭的药物治疗,rhBNP（ a类，B级）（新活素、奈西立肽） 作用机制：扩张动静
13、脉、扩张冠脉增加CO、排钠利尿、抑制交感激活和RASS，阻滞心衰的恶性循环。 该药的临床试验结果尚不一致。 方法：负荷量1.5ug/kg，静脉缓慢注射，继以0.0075-0.015ug/kg/min静脉点滴。疗程一般3天，不超过7天。,急性左心衰竭的药物治疗,乌拉地尔（ a类，C级） 机制：具有中枢和外周双重扩血管作用，降低血管阻力，降低后负荷，减少心肌耗氧量。 适应症：高血压心脏病、缺血性心肌病、扩张型心肌病引起的急性左心衰。可用于CO降低，PCWP 18mmHg的患者。 用法：100-400ug/min静脉点滴，根据血压和病情进行调整。严重高血压者，可缓慢静脉推注12.5-25mg。,急性
14、左心衰竭的药物治疗,血管扩张药物禁忌症： SBP90mmHg，或持续低血压伴症状尤其有肾功能不全者，以避免重要脏器灌注减少。 严重阻塞性心瓣膜疾病，如主动脉狭窄，有可能出现显著的低血压。 梗阻性肥厚性心肌病。,急性左心衰竭的药物治疗,正性肌力药物 应用指征 药物种类和用法 注意事项,急性左心衰竭的药物治疗,正性肌力药物应用指征： 低心排血量综合征，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。 血压较低和对血管扩张剂及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。,急性左心衰竭的药物治疗,洋地黄类（ a类，C级） 能轻度增加CO和降低左心室充盈压。 毛花苷C0.2mg-0.4mg慢慢静脉注射，2
15、-4小时可再重复。快心室率房颤可适当增加剂量。,急性左心衰竭的药物治疗,多巴胺（ a类，C级） 250-500ug/min静脉应用，小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。多巴酚丁胺（ a类，C级） 100-250ug/min静脉应用，可有心律失常、心动过速，加重心肌缺血。 正在应用受体阻滞剂者不推荐应用多巴胺和多巴酚丁胺。,急性左心衰竭的药物治疗,磷酸二酯酶抑制剂（ b类，C级） 米力农：首剂25-50ug/kg静脉注射（大于10分钟），继以0.25-0.5ug/kg/min静脉滴注。 常见不良反应有：低血压、心律失常。,急性左心衰竭的药物治疗,左西孟旦（ b类，B级） 机制：钙增敏剂，通过集合
16、与心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管扩张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的作用。其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受受体阻滞剂治疗的患者。 研究表明，该药可增加急性心衰患者的CO和每博量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不会增加病死率。 用法：首剂12-24 ug/kg静脉注射（大于10min），继以0.1ug/kg/min静脉滴注。SBP 100mmHg者，可直接用维持量，以防止发生低血压。,急性左心衰竭的药物治疗,正性肌力药物使用注意事项： 是否用药不能依赖1、2次血压测量数值，必须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注表现。 血
17、压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和（或）淤血减轻时应尽快停用。 此类药可即刻改善急性心衰的血流动力学和临床状态，但也有促进和诱发一些不良病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕。 血压正常又无组织灌注不足的急性心衰患者不宜应用。,急性右心衰竭的治疗,右心室梗死伴急性右心衰竭 急性大块肺栓塞所致急性右心衰 右侧心瓣膜病所致急性右心衰,急性右心衰竭的治疗,右心室梗死伴急性右心衰竭 扩容治疗:如存在心源性休克，在监测中心静脉压的基础上，首要治疗是大量补液，直至PCWP升至15-18mmHg，血压回升和低灌注状态改善。24小时输液量在3500-5000ml。如充分补液而
18、血压仍低者，可给与多巴胺。如出现左心衰竭，立即停止补液。 禁用利尿剂、吗啡、硝酸甘油等血管扩张剂，避免进一步降低右心室充盈压。 如同时合并广泛左心室梗死，不宜盲目补液。如存在严重左心室功能障碍和PCWP升高，不宜使用硝普钠，应考虑IABP治疗。,急性右心衰竭的治疗,急性大块肺栓塞所致急性右心衰 止痛：吗啡或哌替啶 吸氧：6-8l/min 溶栓治疗（尿激酶或rt-PA），继之抗凝治疗。 介入治疗：经内科治疗无效的患者，若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其大分支内栓塞，可做介入治疗。 外科治疗：危重患者（休克），必要时可在体外循环下紧急切开肺动脉摘除栓子。,急性右心衰竭的治疗,右侧心瓣膜病所致急性右心
19、衰：主要为利尿治疗，减轻水肿。但要防止过度利尿造成血容量减少。对基础心脏病如肺动脉高压要按相关指南给与治疗。,急性心衰的非药物治疗,IABP 机械通气 血液净化治疗 心室辅助装置 外科手术,IABP适应症（类，B级）：AMI或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能由药物治疗纠正；伴血流动力学障碍的严重冠心病；心肌缺血伴顽固性肺水肿。 IABP禁忌症：严重的外重血管疾病；主动脉瘤；主动脉瓣关闭不全；活动性出血或其他抗凝禁忌症；严重血小板缺乏。 IABP的撤除：急性心衰的血流动力学稳定后可撤除IABP。参考指征为：CI2.5；尿量1ml/kg/h；血管活性药物逐渐减少，血压恢复较好；呼吸稳定，动脉血气
20、分析各项指标正常；降低反搏频率指标时，血流动力学参数仍然稳定。,急性心衰的非药物治疗-IABP,IABP,急性心衰的非药物治疗-机械通气,机械通气指征：心跳骤停心肺复苏时；呼吸衰竭时；方式有两种：无创呼吸机辅助通气： 呼吸衰竭经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时及早应用。主要用于呼吸频率25次/min、能配合呼吸机通气的早期患者。能改善通气，减轻肺水肿，纠正缺氧和二氧化碳潴留。气道插管和人工机械通气：心跳骤停心肺复苏时；严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善时。尤其是出现呼酸和代酸影响患者意识状态者。,机制：不仅可维持水、电解质、酸碱平衡、稳定内环境、还可清除尿毒症毒素、细胞因子、炎症介质、心脏抑制因子等
21、。适应症：高容量负荷（肺水肿或外周组织水肿）且对利尿剂抵抗；低钠血症（ 110mmol/l）且有相应的临床表现如神志障碍、呕吐、腱反射消失、肺水肿等。这两种情况应用血液透析即可。肾功能进行性减退，血肌酐500umol/l或符合急性血液透析的其他指征。不良反应：与体外循环相关的不良反应：如生物不相容、出血、凝血、血管通路相关并发症、感染、及其相关并发症等。连续血液净化时应注意热量及蛋白的丢失。,急性心衰的非药物治疗-血液净化治疗,急性心衰的非药物治疗,心室机械辅助装置急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此技术。此类装置有：人工肺氧合器（ECMO）；心室辅助泵（置入式电动左心辅助泵，全人工心脏）。可作为心脏移植或心肺移植的过度。临床研究表明：短期呼吸循环支持可以明显改善预后。,急性心衰的非药物治疗,外科手术 冠心病：不稳定心绞痛或心肌梗死合并心源性休克；心肌梗死后机械合并症：心室游离壁破裂，室间隔穿孔；重度二尖瓣关闭不全。 心脏瓣膜病：急性二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、人工瓣膜血栓形成或瓣膜失功能。 急性主动脉夹层：超声心动图一旦明确有主动脉瓣返流，立即手术。 其他：主动脉窦瘤破裂、心脏内肿瘤、心脏内巨大血栓形成造成瓣膜返流或流出道梗阻，引起急性心衰，应立即手术。,谢谢,
