1、慢性咳嗽,一、咳嗽的定义,（一）、咳嗽按时间分类：急性： 3 周亚急性： 38 周，慢性： 8 周 （二）、咳嗽按病因分类：一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。 (三) 、钟南山院士强调：慢性咳嗽应定义为慢性咳嗽高敏感性综合征（CHS）。,一、咳嗽的定义,慢性咳嗽：咳嗽8周, 惟一或主要症状，胸部X线检查无明显异常 钟南山院士强调：慢性咳嗽应定义为慢性咳嗽高敏感性综合征（CHS）。,二、咳嗽的发病机理,呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸道粘膜通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维
2、延髓咳嗽中枢喉下神经、膈神经、 脊神经咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩咳嗽将呼吸道内分泌物排出。,三、咳嗽的危害,（一）、慢性咳嗽对生活质量的影响 感到明显疲乏 27% 明显感到尴尬 43% 长时间焦虑 53% 严重影响睡眠 40% 患者有明显厌烦情绪 53% 女性患者因咳嗽诱发尿失禁 48%,四、慢性咳嗽诊治现状调查,平均年龄 43.3（14-85）岁 平均患病时间 3年（2月-40年） 平均就诊医疗机构数 2.67，最高15 平均就诊次数 18，最高100 胸片检查 100% 曾诊为慢支等疾病 76% 曾用抗生素治疗 92%,五、关于咳嗽的诊断和治疗指南,指南出台的背景 大量的慢性咳嗽误诊
3、误治 慢性咳嗽对生活质量的严重影响 美国、日本咳嗽指南的相继制定 国内慢性咳嗽临床研究的开展国外的 中国的：2005年制定了（草案），后进行了修订 于2009年颁布。,六、慢性咳嗽的病因诊断,结合指南介绍（常见）慢性咳嗽的病因诊断 （一）咳嗽变异性哮喘（CVA） （二）上气道咳嗽综合征（UACS） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC）(呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的70%95%。),六、慢性咳嗽的病因诊断,其他慢性咳嗽的病因诊治： 变应性咳嗽 慢性支气管炎 支气管扩张 支气管结核 ACEI性咳嗽 支气管肺癌 心理性咳嗽,慢性咳嗽病因分布(1) Irwins R, e
4、t al. Am Rev Respir Dis. 1990,86%,慢性咳嗽病因分布(2),Palombini,et al. Chest 1999,93.6%,慢性咳嗽病因分布(3) 日本Fujimura 2002,慢性咳嗽病因分布调查,赖克方,等.中华结核和呼吸杂志2006,咳嗽的复合病因,广州呼研所2004,ReceptorsCough Center GN Glossopharyngeal Nerve PN Phrenic Nerve TN Trigeminal Nerve VN Vagus Nerve ? Cortical Input,TN,VN,GN,PN,? N,咳嗽感受器的分布部位
5、,七、病因诊断具体步骤及流程图（慢性咳嗽）,八、慢性咳嗽的病因诊断原则,重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。 根据病史选择有关检查，由简单到复杂。 先检查常见病，后少见病。 如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。,九、慢性咳嗽病因诊断思路,（一）、病史和查体 耳鼻喉、消化系统病史 职业接触史：如粉尘环境 用药史：如ACEI类药物 咳嗽特征：性质、节律和咳嗽时间及诱发因素 咳痰特征：数量、颜色及性状 外伴随症状 查体：哮鸣音等,临床特征（1）,临床特征（2）,临床特征（3）,临床特征（4）,九、慢性咳嗽病因诊断思路,（二）、辅助检
6、查 影像学检查：X线胸片、胸部CT 诱导痰检查 肺通气功能+气道激发试验 24 h食管pH值测定 咳嗽激发试验等 支纤镜检查,（二）、辅助检查：诱导痰检查,1958年Bickman首创，肺Ca和TB的诊断 1992年Pin等用于气道炎症检查：细胞学分类，细胞因子及炎性介质的检测 1997年开始用于慢性咳嗽的病因诊断 优点：获取深部新鲜痰液，刺激干咳或少痰患者产生痰液,诱导痰方法,超声吸入高渗盐水法1、梯度法：3-4-5%，5-7-9%2、单一法：4%，4.5%,诱导痰方法,诱导痰检测程序,高渗盐水雾化诱导痰液 DTT 裂解痰液 筛网过滤杂质 计数板计算细胞总数 2500r/min离心10min
7、 留取上清，沉渣涂片 4%多聚甲醛固定 HE染色、细胞分类计数,诱导痰细胞正常值,巨噬细胞/单核细胞 60-90% 中性细胞 20-40% 淋巴细胞 5% 嗜酸细胞 3% 嗜碱细胞 1% 肥大细胞 1%,典型哮喘,对照,CVA,EB,（二）辅助检查：24h食道pH值监测,正常状态：食管腔内pH4 胃酸反流：食管腔内pH4,监测方法,单电极法 双电极法,食道pH值监测指标,24h食管pH5 min的次数， 最长反流时间， 总、立位、卧位pH4的时间占监测时间的百分比。,Demeester积分,食道pH值监测正常值,正常人Demeester积分14.72国内12.70 同步记录胃酸反流与咳嗽事件,
8、获得咳嗽与反流的相关系数(SAP) 正常人SAP75%,24h食道pH值监测,诊断GERD最敏感、最特异的方法敏感性89%，特异性100%Irwins, Am Rev Respir Dis 1990 证实胃酸反流事件，同时能够明确反流与咳嗽的关系,GERC食道pH值监测结果,食道pH值监测的问题,依从性 检查费用较高 不能诊断非酸性反流,鼻咽镜检查:鼻后滴流综合征,支气管扩张症:最敏感最特异的方法,胸部HRCT,纤支镜检查,支气管内膜结核 早期支气管肺癌 支气管微结石症,支气管内膜结核,支气管内膜结核,十、常见慢性咳嗽病因诊治,1、上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）鼻后滴漏综合征 (鼻
9、炎/鼻窦炎) 2、嗜酸细胞性支气管炎 3、咳嗽变异型哮喘 4、胃食管反流性咳嗽,1、上气道咳嗽综合征UACS,上气道咳嗽综合征UACS（鼻后滴漏综合征 鼻炎/鼻窦炎)除了鼻部疾病外，还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。,鼻后滴漏综合征 （Postnasal drip sysdrom, PNDs),由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽,PNDs咳嗽的机制,PNDs,迷走神经反射,刺激咳嗽感受器,分泌物后滴,无分泌物后滴,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,咳嗽,？,？,50%,PNDs的诊断, 具有鼻炎、鼻窦炎等鼻部基
10、础疾病 鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感，频繁清喉 检查鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样观 鼻咽镜检查可见鼻窦口有脓性分泌物 鼻窦粘膜增厚、窦腔模糊不清或液性暗区 治疗后咳嗽明显减轻,PNDs概念的变迁,50%患者无鼻后滴流感 70%患者无鹅卵石样外观 与慢性咽炎交叉 诊断标准较复杂,PNDs 鼻炎/鼻窦炎(R/S) 上气道咳嗽综合征UACS,鼻窦炎CT影像,PNDs 治 疗,依据导致PNDs的基础疾病而定变应性鼻炎 鼻腔吸入糖皮质激素 口服或吸入第二代抗组胺药 短期口服激素,PNDs 治 疗,非变应性鼻炎 血管舒缩性鼻炎 全年性鼻炎 普通感冒,第一代抗组胺剂+减充血剂,异丙托溴胺,中药治疗?,慢性鼻窦
11、炎初治方案,对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的 抗菌药物2-3周。第一代抗组胺剂3周鼻用减充血剂1周鼻吸入糖皮质激素3月促纤毛运动药物必要时开创引流,2、咳 嗽 变 异 型 哮 喘 Cough Variant Asthma (CVA),Corrao WM, Braman SS, Irwin RS. Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthma N Engl J Med. 1979 ;300(12):633-7 6例以慢性咳嗽为惟一表现的患者,基础肺功能正常,乙酰甲胆碱气道激发试验（+），支气管扩
12、张剂治疗后咳嗽消失。称之为“a variant form of asthma ”,CVA诊断标准,慢性咳嗽，常伴有明显夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或最大呼气流量（PEF）变异率20% 支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽,中国咳嗽指南2005,支气管激发试验,诊断CVA的关键指标 敏感性: 假阴性问题 特异性:假阳性问题,美国指南2006 CVA诊断,无具体标准 气道高应性阳性不一定就是CVA 只有经过特异性治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA气道高反应性阴性基本上可以排除哮喘（？）,CVA治疗,CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动
13、剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。,治疗时间不少于68周,CVA 典型哮喘,55例CVA患者分成2组：1）长期吸入ICS，35例2）未治疗，20例 随访平均时间4（1-12.4）年Fujimura, et al. Thorax. 2003,结 果,长期ICS组2/35（5.7%） 典型哮喘非治疗组6/20(30%） 典型哮喘Fujimura, et al. Thorax. 2003,气道反应性高痰嗜酸细胞高,典型哮喘,长期ICS治疗,3、嗜酸细胞性支气管炎 (Eosinophilic Bronchitis, EB）,慢性咳嗽，刺激性干咳，或咳少量粘痰，无喘息症状， 通气功能正
14、常，无气道高反应性。 诱导痰嗜酸细胞增加。 糖皮质激素治疗有效。,嗜酸性细胞支气管炎临床特征,例数 12 年龄 52(28-76) 性别(男/女) 2/10 咳嗽病程(月) 26.3(2-120) FEV1.0%pred 107(95-133) FEV1.0/FVC% 80(72-94) 特应症 5 外周血Eos(109) 0.18(0.09-1.1) 诱导痰Eos% 10.5(4.7-38),Brightling，et al. Am J Respir Care Med 1999,EB临床特征,广州呼研所,EB CVA 例数 51 31 年龄（岁） 40.412.3 48.810.0 性别（女
15、/男）20/31 17/14 病程（月） 26(2-288) 87(2-456) 咳嗽性质 干咳为主 干咳为主 夜间咳嗽 14（27%） 27（87%） 异味敏感 33（66%） 28（90%）,EB的变应性特征,EB CVA 血Eos5% 21% 31% SPT（+） 38% 35% TIgE 88% 67% (kU/L) 272.6(46.5-1654.0 ) 97.5(2.0-382.0) ECP(g/L) 6.0(2-23.4) 15.2(2-89.6) Phad(+) 31% 31% 痰Eos% 5.5 (3-64)% 7.2 (0.5-66)%,广州呼研所,EB治疗,吸入糖皮质激素
16、4-8w 短期口服强的松3-5d,Eosinophilia,Cough,wheeze,BHR,Eosinophilia,Cough,BHR,Eosinophilia,Cough,EB,CVA,Classic Asthma,Comparison of eosinophilic bronchitis, cough-variant asthma and classic asthma,EB CVA Classic asthma,?,30%,ICS,x,EB是否会发展为哮喘？,支气管粘膜固有层肥大细胞浸润情况 DAB400,EB,CVA,罗炜,等.广州呼研所,支气管粘膜固有层T淋巴细胞浸润情况 DAB2
17、00,EB,CVA,罗炜,等.广州呼研所,正常人、EB、CVA、典型哮喘者支气管粘膜基底膜 HE400,对照、 EB、CVA和典型哮喘组诱导痰LTC4浓度,Concentration(ng/ml),*,注：从对照组至哮喘组呈递增趋势，各组间*P均0.01,*,*,EB的随访 广州呼研所2004,34例 EB 患者随访 21个月 27例 (79.4%) 症状未再复发 6 例(17.6%) 症状复发 1例3个月后出现气喘症状,以咳嗽为呼吸系统的惟一症状或主要症状，少数伴有胸闷，无喘息，肺功能正常，无气道高反应性。抗反流治疗能有效缓解咳嗽症状。非支气管哮喘非反流性食管炎临床表现：典型反流症状表现为胸
18、骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临床上很多GERC患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。,5、胃食管反流性咳嗽（GERC）,胃食管反流性咳嗽患者反流症状,胃食道反流性咳嗽,GER,迷走神经反射,胃内容物误吸,刺激咳嗽感受器,近端返流,远端返流,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,咳嗽,？,？,神经性炎症,气道的病理组织,Healthy HE 400,GERC HE 400,痰细胞SP的表达 (DAB 400),正常对照,GERC,GERD,刘春丽,等.广州呼研所,GERC患者的临床特征,GERC 对照例数 20 23年龄（岁） 37.713
19、.9 40.013.0 性别（男/女） 9/11 11/12 病程 61（3-360） 26（2-480） 白天咳嗽为主 15（75%） 15（65%） 夜间咳嗽为主 0 2（9%） 全日咳嗽 5（25%） 6（26%） 进食相关咳嗽 13（65%） 2（9%）异味诱发咳嗽 16 18反流相关症状 11（55%） 8（34%）,广州呼研所,GERC诊断标准,慢性咳嗽时间8周以上 食管24pH值监测Demeester积分 12.70 ，和或SAP75% 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病 抗返流治疗有效,少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测结果未必
20、异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断,GERC的最新全球定义,GERC诊断线索,患者有明显的进食相关的咳嗽，餐后咳嗽、进食咳嗽等。 患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等 排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。 抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。GERC诊断性治疗：服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，一日两次），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。,GERC治疗,饮食和生活习惯的调整。 制酸剂（质子泵抑制剂或H2-受体阻断剂)。 胃动力药(吗丁啉)。疗程3个月以上。,
21、产生疗效的时间,典型病例,患者范，女，28岁，文员，慢性咳嗽14年，刺激性干咳，呈间歇性，白天咳嗽为主，对灰尘、油烟、冷空气敏感，无反酸、嗳气和胸骨后灼感，无慢性胃病史。 既往诊为慢性支气管炎、过敏性咳嗽、慢性咽炎,辅助检查,血Rt: 正常，Eos 3.9%, 220/mm3 过敏原皮试（） 血总IgE、ECP正常 诱导痰细胞分类：WBC4.9 106/g,N67%,1% 肺通气功能正常，BHR（）,GERC食道pH值监测结果,进攴,进攴,睡眠,GERC监测结果,Demeester积分（上）16.6,(下)23.7酸反流21次，反流时间5min 4次，酸反流时间4.9%。卧位无酸反流事件。 S
22、AP 99% ,治疗反应,Losec 20mg，Bid Motilum 10mg, Tid 一周后咳嗽症状缓解,十一、其他慢性咳嗽的病因诊断,变应性咳嗽 慢性支气管炎 支气管扩张 支气管结核 ACEI性咳嗽 支气管肺癌 心理性咳嗽,感冒后咳嗽,定义:感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。 感染后咳嗽？（美国）,感冒后咳嗽的发病机制,病 毒,气道炎症,血管充血,上皮脱落,N未梢暴露,粘膜水肿,炎症细胞,炎性介质,咳嗽感受器,减充血剂,抗组胺药,咳嗽,止咳药物,感冒后咳嗽,感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。 抗菌药物治疗无效 对一些慢性迁延性咳嗽可短期应用中枢/周
23、围性镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等。 试用用吸入或口服激素治疗?,十二、经验治疗原则：,针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗， 推荐使用要覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗， 经验治疗时应避免滥用抗生素， 经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因， 应考虑相关的法律问题,十三、祛痰药物,1. 愈创木酚甘油醚 2. 稀化粘素 3. 氨溴索为溴已新在体内的代谢产物 4. 乙酰半胱氨酸 5. 羧甲司坦 6. 其它 愈创木酚甘油醚（guaifenesin）：美国FDA惟一批准的祛痰药物。可刺激胃黏膜，反射性引起气道分泌物分泌增多，并降低黏滞度，并有一定的舒张支气管的作用，达到增强
24、黏液排出的效果。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍使用。,十四、常用镇咳药物,中枢性和外周性两大类： 中枢性：依赖性：非依赖性:外周性镇咳药 ：局部麻醉药和黏膜防护剂,(一) 中枢性镇咳药,1、依赖性镇咳药: (1)可待因:抑制延脑中枢,止咳作用强而迅速,同时亦有镇痛和镇静作用。 (2)福尔可定: 2.非依赖性镇咳药:(1)右美沙芬：作用与可待因相似,但无镇痛和催眠作用,治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用,亦无成瘾性 (2)喷托维林:(3)右啡烷:右美沙芬的代谢产物,（二）外周性镇咳药,1.苯丙派林:非麻醉性镇咳药,作用为可待因的24倍。可抑制外周传人神经,亦可抑制咳嗽中枢。口服每次2040mg,每天3次。 2.莫吉司坦:非麻醉性镇咳药,作用较强。口服每次100mg,每天3次。 3.那可丁:为阿片所含的异哇琳类生物碱,作用与可待因相当。口服每次1530mg,每天34次。,小 结,慢性咳嗽的病因不仅与呼吸系统疾病有关，还与消化系统、耳鼻咽喉疾病有关。 EB、PNDs、CVA、GERC 、AC为慢性咳嗽常见病因，部分患者为复合病因。 采用慢性咳嗽病因诊断程序可使90%以患者获得病因诊断 多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时， 慎用口服或静脉糖皮质激素。,谢谢!,
