1、糖尿病诊治,北京协和医院 向红丁,一切为了糖尿病病人,糖尿病的诊断标准,静脉葡萄糖氧化酶法血糖空腹血糖7.0mmol/L餐后两小时血糖11.0mmol/L随机血糖11.0mmol/L糖化血红蛋白6.5,糖尿病的分型,1型糖尿病：9%2型糖尿病：90%其他特殊类型的糖尿病：1%妊娠糖尿病,种子：遗传因素 土壤：环境因素 树干：肥胖胰岛素抵抗 花朵：高体重高胰岛素高血糖、高血压、高血脂高血黏、高尿酸血症高尿白蛋白排泄率高脂肪肝发生率 果实：糖尿病、高血压病冠心病、脑卒中、痛风脂肪肝、某些癌症,糖尿病是代谢综合征组成部分之一,IDF代谢综合征新定义,腰围：男90公分，女80公分TG高： 1.7毫摩尔
2、/升(150毫克/分升)HDL-C低：男1.03毫摩尔/升(40毫克/分升)女1.29毫摩尔/升(50mg/dl)高血压：130/85 毫米汞柱或已治高血压高血糖：空腹血糖 5.6毫摩尔/升 (100毫克/分升)或已治2型糖尿病,中国糖尿病现状,病人剧增危害巨大可防可治,28.3 40.5 43%,16.2 32.7 102%,53.2 64.1 21%,10.4 18.7 80%,2007 = 246 million 2025 = 380 million 全世界增加 55%,24.5 44.5 81%,20072025年糖尿病患病状况,46.5 80.3 73%,67.0 99.4 48%,
3、病人剧增,2010年糖尿病病人2.85亿，花费3760亿美元2035年糖尿病病人4.38亿，花费4900亿美元我国糖尿病患病率约56%，病人总数约6000万,危害巨大,给患者造成生活上的不便以及肉体和精神上的痛苦并发症对健康和生命的威胁甚至导致残废和早亡巨大的资金和资源上的浪费,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗状态糖尿病乳酸性酸中毒,10/78,慢性并发症,大血管并发症：高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病足微血管并发症：眼底病、肾病神经并发症：感觉神经、运动神经 自主神经,中国糖尿病伴发疾病,可防可治,一级防治：非糖尿病者不得糖尿病二级防治：糖尿病病人不得并发症三级防治：有并发症的糖尿病病人
4、不残废或早亡,三五防糖法,不得糖尿病：做到预防糖尿病的五个要点不得并发症：驾好治疗糖尿病的五驾马车不致残早亡：实现监测糖尿病的五项达标,预防糖尿病的五个要点,对糖尿病无知： 多懂点儿热量摄取过多： 少吃点儿体力活动减少： 勤动点儿心理应激增多： 放松点儿在必要的时候： 药用点儿,治疗糖尿病的五驾马车,教育心理饮食疗法体育疗法药物疗法病情检测,治疗现代慢病的五驾马车,教育,运动,药物,监测,饮食,教育和心理疗法,教育： 增加糖尿病知识，减少无知的代价心理：正确对待糖尿病，“ 既来之，则安之 ”，“ 战略上藐视，战术上重视 ”,饮食疗法,控制总热量：主食、副食、零食合理营养成分：碳水化合物、脂肪、
5、蛋白质少量多餐：一天不少于三餐，一餐不多于二两高纤维饮食：粗粮、蔬菜、水果、魔芋清淡饮食 ：少油、少盐、低糖不动烟酒：戒烟限酒,运动疗法,持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率 = 170 - 年龄有氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动,20/78,药物疗法,口服降糖药、 胰岛素、降压药、调脂药、降黏药、减肥药对症治疗药物中药：辅助降糖、降压、调脂、降黏减轻症状，预防糖尿病的相关病变,糖尿病监测,血糖：每月至少1次血糖谱（4或7次天）糖化血红蛋白（HbA1c） ：每2月1次尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球体重/血压：首诊必查，1次/3月，此次高下
6、次再测血脂/血黏 ：首诊必查，1次/每年，此次高下次再测肝肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数,监测糖尿病的五项达标,体重达标：减肥对付臃肿的杀手血糖达标：降糖对付甜蜜的杀手血压达标：降压对付无声的杀手血脂达标：调脂对付油腻的杀手血黏达标：降黏对付黏稠的杀手,综合治疗，全面达标,生活模式改善针对性使用各种药物争取全面达标,体重达标,血糖达标,血压达标,血脂达标,血液流变学指标达标,全血黏度及血浆黏度不高血沉不快纤维蛋白原不浓红细胞压积、变形性、聚集指数正常,适可而止，过犹不及,体重不宜过低，尤其是老年糖尿病病人血糖不宜低于3.9毫摩尔/升( 70 毫克/分升) 血压不宜低于100/60毫米汞柱
7、血脂不宜过低，否则可造成内皮损害血黏不宜过低，否则可加重出血,30/78,口服降糖药,定义：口服能够降糖的药物 种类： 胰岛素促泌剂：磺脲类、格列奈类 非胰岛素促泌剂：双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂类、格列酮类 其他类：肠促胰激素,磺脲类,R1 - 苯环 - SO2 - NH - CO - NH - R2 磺脲基母核决定了其降糖作用，R1及R2决定其降糖作用的特点,作用机制,刺激胰岛素释放，不刺激合成：使细胞内钙离子水平、cAMP水平及三磷酸肌醇水平升高增强B细胞对刺激物的敏感性增强外周组织对胰岛素的敏感性：增多靶细胞胰岛素受体，增强靶细胞对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄取,磺脲药适用对象,2型糖尿病
8、，有胰岛素分泌者血糖，尤其是空腹血糖较高者体重较轻或正常者,副作用,低血糖症：最常见也最危险体重增加：未及时调整饮食和运动者消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见皮肤过敏反应：不常见，较轻血细胞减少：偶见神经系统反应：头晕、视力模糊、共 济失调等，也不常见,磺脲类 药 名 商品名 mg/片 半衰期(h) 甲磺丁脲 D860、甲糖宁 500 38 格列齐特 达美康 30、40 、80 1012 格列喹酮 糖适平 30 13 格列吡嗪 美吡达、迪沙片 5、2.5 24 格列苯脲 优降糖、格列赫素 2.5 1016 格列美脲 伊瑞、亚莫利 1 、2 34 ,磺脲类 药 名 肾排率 低血糖 代谢物活性 作用
9、特点 甲磺丁脲 100 弱 作用平和 价格便宜 格列齐特 70 无 作用时间较长 格列喹酮 5 无 作用平和 肾病可用 格列吡嗪 90 无 作用较强 快速短效 格列苯脲 50 中等 作用最强 价格便宜 格列美脲 60 无 作用快而强 服用方便 ,格列奈类,苯甲酸衍生物，非磺脲类胰岛素刺激物与磺脲药受体相同，但作用位点不同作用机制及副作用同磺脲药，作用较快，刺激胰岛素快速分泌相，抑制肝糖输出,格列奈类适用对象,2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者血糖，尤其是餐后血糖较高者体重较轻或正常者,格列奈类药名 商品名 mg/片 瑞格列奈 诺和龙、孚来迪 0.5、1、2 那格列奈 唐力 60、12
10、0 ,40/78,双胍类,R NH CNH NH CNH - NH2 R 如果是苯乙基，即为苯乙双胍R 如果是二甲基，则为二甲双胍,作用机制,抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收，餐前服用为佳加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解，抑制组织呼吸，生乳酸抑制肝和肾的糖异生作用不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰岛素与其受体的结合及作用，即一定的胰岛素增敏作用,双胍药适用对象,各型糖尿病，食欲较为旺盛者体重较重者，空腹血糖较高者年龄不太大，无乳酸增高之虞者,乳酸性酸中毒：降糖灵剂量大，老年，或者有心、肺、肝、肾病变及缺氧者易发生消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等肝、肾损害：肝、肾功不全者,双胍类 药名 商品名
11、mg/片 作用特点 二甲双胍 美迪康、迪化糖锭、格华止 250、500、850 副作用小 苯乙双胍 降糖灵 25 副作用较大 ,葡萄糖苷酶抑制剂,结构类似于葡萄糖，与葡萄糖苷酶结合活性强于葡萄糖，竞争性抑制该酶活性能阻止葡萄糖自多糖链或双糖的断裂，延缓糖类的吸收，主要降低餐后血糖在肠内吸收很少,葡萄糖苷酶抑制剂适用对象,各型糖尿病餐后血糖较高者,副作用,阿卡波糖服用初期有腹胀、排气多等消化道症状，坚持服用或减量可减轻患者发生低血糖时需要纠正时，应使用葡萄糖,葡萄糖苷酶抑制剂 药 名 商品名 mg/片 作用特点 伏格列波糖 倍欣 0.2 副作用小 阿卡波糖 拜唐苹、卡博平 50 餐前嚼服 ,格列
12、酮,罗格列酮,吡格列酮,曲格列酮,O,CH3,O,N,S,N,N,O,O,N,S,N,O,Et,O,CH3,O,N,S,O,O,HO,H3C,CH3,CH3,O,50/78,作用机制,为PPAR激动剂。在多种水平降低机体胰岛素抵抗，增强胰岛素的敏感性增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，减少糖原分解和肝糖输出，降低血糖和血浆游离脂肪酸，减轻对B细胞的“糖毒性”和“脂毒性”作用,格列酮适用对象,各型糖尿病及糖尿病前期者胰岛素抵抗较重者经济条件较好者,副作用,转氨酶升高3倍发生率：0.17%低血糖发生率：0.5%体重增加发生率：0.9%水肿发生率：4.8%心功能不全者禁用,格列酮 药 名
13、 商 品 名 mg/片 罗格列酮 文迪雅 2 4 8 吡格列酮 艾汀、卡司平、瑞彤 15 30 45 ,肠促胰岛激素,肠胰升糖素样肽1 （GLP-1) 葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽（GIP),肠胰升糖素样肽-1的作用机制,葡萄糖依赖性增加胰岛素的合成和分泌抑制胰升糖素过度分泌，减少肝糖生成促进胰岛D细胞分泌生长抑素，后者抑制胰升糖素的分泌刺激胰岛细胞增殖和分化，抑制凋亡增加胰岛细胞数量，延缓功能下降抑制食欲及摄食,延缓胃内容物排空,GLP-1类药物的临床应用,GLP-1半衰期很短，且需要注射，解决办法：GLP-1受体激动剂或长效类似物：如礼来公司的安塞那肽（百泌达）和诺和诺德公司的利拉鲁肽，每
14、日或每周注射一次DPP-IV抑制剂：延缓GLP-1降解，如默沙东公司的西格列汀（捷诺维），口服,口服降糖药联合应用,任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用同类口服降糖药不宜合用，两种胰岛素促泌剂也不宜共用任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用，包括胰岛素促泌剂,降压药物,调脂药物,60/78,胰岛素治疗目的,基本正常的代谢水平无糖尿病症状和体征防止或延缓糖尿病急、慢性并发症的发生与发展良好的体力及精神状态，正常的生长、生活、工作与寿命,适应症,1型糖尿病（包括晚发型成人自身免疫性糖尿病，LADA)血糖较高的型糖尿病早期以及口服降糖药失效的2型糖尿病，尤其是消瘦者有较重的糖尿病
15、急性并发症者，慢行并发症急性发作或各科急症有较重的糖尿病慢性并发症者糖尿病妊娠或妊娠糖尿病,按速度分类,分类 品名 生产国 分子结构 纯度 短效 普通 国产 猪 普通徐州中性 国产 猪 单峰甘舒霖R 国产 人 单组分诺和灵R 丹麦 人 单组分优泌林R 美国 人 单组分诺和锐 丹麦 类似物 单组分优泌乐 美国 类似物 单组分, 中效 徐州中性 国产 猪 单峰甘舒霖N 国产 人 单组分诺和灵N 丹麦 人 单组分优泌林N 美国 人 单组分 预混 甘舒霖30R 国产 人 单组分诺和灵30(50)R 丹麦 人 单组分诺和锐30 丹麦 类似物 单组分优泌林70/30 美国 人 单组分 长效 PZI 国产
16、猪 普通甘精 类似物 单组分地特 类似物 单组分 ,胰岛素类似物,结构与天然胰岛素不同，性能高短效：诺和锐（Aspart）优泌乐（LYSPRO）预混：诺和锐30（预混门冬胰岛素30） 30速效70中效门冬胰岛素预混 长效：甘精胰岛素：来得时（Glargine ）地特胰岛素：Detemir,速效胰岛素类似物,胰岛素制剂均为含锌的六聚体,吸收和代谢比单体慢，B链第28位脯氨酸是容易聚合的关键部位采用基因技术将脯氨酸其他氨基酸，可使其表现出单体胰岛素的特性，与锌离子的亲和力较低, 吸收快,代谢快,作用时间短,诺和锐与优泌乐的区别,人胰岛素,诺和锐,优泌乐,B链 27 28 29 30,速效胰岛素类似
17、物的优点,较低的餐后1小时和2小时血糖，获得更好的降低HbA1c 的效果较少发生低血糖更灵活的生活方式在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控制更有效,长效胰岛素及其类似物,长效胰岛素类似物：通过分子内氨基酸的改变与置换，使其可溶性长效胰岛素，释放单体胰岛素稳定，而且可与血白蛋白结合，作用时间大大延长,来得时（甘精胰岛素）,70/78,地特（肉豆蔻酸胰岛素）,影响用量因素,年龄： 随年龄而增加，青春期用量大 年龄(岁) U/kg/日 U/日 2 0.5 210 312 0.71.0 830 1318 0.92.0 2860 18 1.0 40,饮食及活动量：热量高、运动量小则用量大糖尿病肾病：
18、胰岛素代谢及糖异生重要场所。晚期肾病则血糖波动很大，易发生胰岛素低血糖和/或胰岛素抵抗,应激：感染发热时，胰岛素需要量增加体温 37.5时，增加25% / 1月经期：血糖波动大，用量常增妊娠中用量渐增，常增加 50100分娩后用量常剧减，以后渐增,激素与药物,增加：升糖激素如糖皮质激素及甲状腺素口服避孕药噻嗪类利尿药减少：酒精、水杨酸制剂、口服降糖药等,胰岛素注射模式,早 午 晚 睡前（可用口服降糖药物） N(G)R R R （R）R R R N(G)R R RN RN RNR R RPRP RP,联合起来共同抗击糖尿病,Unite For Diabetes 我们完全可以做到将糖尿病及其并发症 造成的危害降低到最低限度,使糖尿病人 相对健康，以享天年,谢谢大家,
