1、葡萄膜疾病,浙江大学医学院附属第一医院 顾扬顺,葡萄膜的解剖、生理特点,前：虹 膜 葡萄膜：眼球壁的中层 中：睫状体后：脉络膜,特点： 同源组织、同一血供、相互影响血管丰富，又称“血管膜” 营养眼球色素丰富，又称“色素膜” 遮光，保证成像清晰睫状体 分泌房水：维持眼压，参与代谢调节功能免疫反应活跃,常见的葡萄膜病变,葡萄膜炎色素性：痣，黑色素瘤 葡萄膜肿瘤 非色素性转移性 退行性病变：萎缩,炎症的概念：防御反应 VS 组织损伤病理改变：变质、渗出、增生 炎症的特点 组织损伤：变性、萎缩、坏死临床表现：红肿热痛 刺激症状功能障碍 视力下降转归：痊愈、缓解、迁徙、扩散、复发,病因,外源性：损伤、损
2、伤+感染 内源性：感染、免疫反应 继发性：眼或眼周的炎症 特发性：大多数原因不明,分类,前：虹膜炎，睫状体炎，虹睫炎 根据炎症部位 中：周边葡萄膜炎（睫状体扁平部炎）后：脉络膜炎，脉络膜视网膜炎，视神经脉络膜视网膜炎全：包括眼内炎，全眼球炎 根据病变特点 化脓性非化脓性急性 根据病程 亚急性慢性 根据病理特点 肉芽肿性非肉芽肿性 根据病因,前：虹膜炎，睫状体炎，虹睫炎 根据炎症部位 中：周边葡萄膜炎（睫状体扁平部炎）后：脉络膜炎，脉络膜视网膜炎，视神经脉络膜视网膜炎全：包括眼内炎，全眼球炎 根据病变特点 化脓性非化脓性急性 根据病程 亚急性慢性 根据病理特点 肉芽肿性非肉芽肿性 根据病因,前：
3、虹膜炎，睫状体炎，虹睫炎 根据炎症部位 中：周边葡萄膜炎（睫状体扁平部炎）后：脉络膜炎，脉络膜视网膜炎，视神经脉络膜视网膜炎全：包括眼内炎，全眼球炎 根据病变特点 化脓性非化脓性急性 根据病程 亚急性慢性 根据病理特点 肉芽肿性非肉芽肿性 根据病因,前：虹膜炎，睫状体炎，虹睫炎 根据炎症部位 中：周边葡萄膜炎（睫状体扁平部炎）后：脉络膜炎，脉络膜视网膜炎，视神经脉络膜视网膜炎全：包括眼内炎，全眼球炎 根据病变特点 化脓性非化脓性急性 根据病程 亚急性慢性 根据病理特点 肉芽肿性非肉芽肿性 根据病因,前葡萄膜炎,症状：1.眼刺激症状：疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛屈光间质混浊2.视力减退 睫状体痉挛
4、视神经视网膜水肿体征：充血，角膜后沉着物，前房混浊，虹膜改变，瞳孔改变，晶体混浊，玻璃体混浊等,睫状充血,结膜充血,房水混浊（房闪）,KP,部分虹膜后粘连,瞳孔呈梅花状或不规则形,Busacca结节位于虹膜实质内 灰白色或棕色,见于肉芽肿状炎症,Koeppe结节，位于瞳孔绷，灰白， 多见于非肉芽肿性炎症,瞳孔闭锁散开后在晶体 表面残留色素,瞳孔膜闭，瞳孔区全白膜状物,返回,中葡萄膜炎,慢性，部位隐蔽，发病隐匿 症状轻，严重时可引起视功能减退 体征：玻璃体基底部、睫状体平坦部及视网膜周边部炎性改变。如雪堤样渗出、雪球样混浊。,后葡萄膜炎,症状：玻璃体混浊 黑影飘动，雾视视网膜水肿 视力下降，视物
5、变形 体征：玻璃体混浊，视网膜视盘水肿，出血，渗出，视网膜脱离,并发症,并发性白内障 继发性青光眼 低眼压及眼球萎缩 视网膜视神经病变 其他：如虹膜后粘连、瞳孔膜闭等,诊断,主要依据 症状+体征，借助影像学、免疫学检查结果鉴别诊断：急性结膜炎，急性闭角型青光眼（充血、眼胀痛、角膜水肿、前房浅、瞳孔散大、虹膜萎缩、青光眼病史）,治疗原则,1. 散瞳：松弛睫状体，缓解疼痛，防止虹膜后粘连 2. 糖皮质激素和非甾体消炎药 3. 抗感染 4. 免疫抑制剂 5. 并发症治疗,特殊类型的葡萄膜炎,化脓性葡萄膜炎 急性视网膜坏死综合征 Vogt-小柳-原田综合征 Behcet病 交感性眼炎,眼与全身病,浙江
6、大学医学院附属第一医院 顾扬顺,眼与全身病,特点：眼的发育、解剖与机体全身密切相关。很多全身疾病都可能在眼部表现或多或少的症状和体征。眼是全身病的窗口,一、高血压性视网膜病变 Hypertensive retinopathy （HRP）,慢性HRP根据病程和病情可分成四级： 级：视网膜动脉痉挛期 级：视网膜动脉硬化期 级：高血压性视网膜病变期 级：视乳头水肿期,级 视网膜动脉痉挛期：动脉血管收缩、变窄、变直。,级 视网膜动脉硬化期： 1、动脉变细，反光增强，呈铜丝或银丝状。 2、动静脉交叉征：Gunn 征和Salus 征,级：高血压性视网膜病变期 特征在血管旁出现视网膜水肿、出血、渗出。,级：
7、视乳头水肿期。,糖尿病在眼部可出现多种并发症： （1）糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy，DR) （2）糖尿病性白内障 （3）屈光不正 （4）虹膜睫状体炎 （5）眼球运动神经麻痹 （6）虹膜红变 （7）新生血管性青光眼糖尿病视网膜病变是最常见的并发症， 临床上将没有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为非增殖性糖尿病性视网膜病变(NPDR)(或称单纯型或背景型)，而将有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为增殖性糖尿病性视网膜病变(PDR)。,二、糖尿病性眼病,虹膜红变 代谢性白内障,主要眼底改变： 微动脉瘤 视网膜深层出血 硬性渗出 棉絮状渗出斑 AV改变
8、视网膜内微血管异常（IRMA） 增殖性视网膜病变,糖尿病视网膜病变,DR的分型、分期,非增殖性糖尿病性视网膜病变,增殖性糖尿病性视网膜病变,其他眼与全身病表现,K-F环 甲亢相关性眼病,重症肌无力（左：新斯的明注射前；右：注射后）,眼外伤,浙江大学医学院附属第一医院 顾扬顺,眼外伤,概念 临床类型 国际眼外伤学会推荐命名及分类法挫伤闭合式 板层裂伤 眼外伤 破裂伤开放式 撕裂伤 穿入伤眼内异物穿通伤,眼外伤诊断,根据病情轻重程度及就诊条件，有重点地采集病史和进行检查 （1）采集病史； （2）全身情况； （3）视力情况； （4）外眼情况； （5）眼球情况； （6）影像学检查。,眼外伤的处理原则,
9、（1）首先关注生命体征，排除危及生命的创伤； （2）首先处理相对重要和清洁的器官或部位，避免进一步损伤及合并症的发生； （3）化学伤必须尽快因地制宜冲洗； （4）开放性损伤应注射抗破伤风血清； （5）合理使用抗生素，预防感染。,(一) 眼球钝挫伤,钝挫伤是指钝力引起的外伤 钝力击中眼球时，可在打击部位产生直接损伤，由于眼球可以看成一个不可压缩的球体，钝力可在眼球内和眼球壁传递，引起多处间接损伤,(1) 角膜挫伤,角膜上皮擦伤 角膜基质层损伤,(2) 虹膜和瞳孔异常,瞳孔缘及瞳孔括约肌断裂。 虹膜根部离断，可出现单眼复视。 瞳孔括约肌受损，表现为外伤性瞳孔扩大。 调节麻痹，近视力出现障碍。,(3
10、)前房积血,多由虹膜血管破裂引起 血液积于前房呈一水平面 根据前房积血的容量分级：级(1/2),前房积血的治疗,卧床休息， 全身应用止血剂，如止血敏、云南白药，可联合应用皮质激素； 可不扩瞳、不散瞳。 注意观察眼压。 每日观察积血吸收情况。积血多、吸收慢，有血块 ，伴眼压升高，经药物治疗眼压仍不能控制，应作前房穿刺术放出积血。有较大凝血块时，可切开取出血块。 防治并发症：青光眼、角膜血染,(4) 房角后退,眼前段钝伤压力冲击波传至虹膜虹膜向晶体表面移位晶体虹膜隔关闭瞳孔阻力 前房水不能快速通过瞳孔缘返流入后房前房压力迅速向周边冲击 睫状体破裂分离 睫状体的环状肌和纵行肌之间虹膜根部 巩膜突环状
11、肌/虹膜根部向后移位前房角加深变宽,房角后退,(5) 晶状体挫伤,晶状体脱位或半脱位由于悬韧带全部或部分断裂所致透明度改变：外伤性白内障,晶状体挫伤,治疗晶体脱位进入前房摘除晶体 /前段玻璃体切除 晶体不全脱位观察摘除晶体 /前段玻璃体切除 晶体脱位于玻璃体腔无并发症可不处理、屈光矫正、手术,(6) 玻璃体积血,挫伤引起睫状体、脉络膜、视网膜血管破裂，出血 药物治疗、手术,(7) 视网膜震荡与挫伤,视网膜震荡：一过性水肿 视网膜挫伤 视网膜脱离 视网膜裂孔,(8) 脉络膜挫伤,主要为破裂出血 多见于后极部及视乳头周围，弧形 若黄斑部破裂：中央视力永久丧失 治疗：休息、抗炎,(9) 视神经挫伤,
12、常见部位：眼内段、眶内段、管内段、颅内段 临床表现视力：可低至无光感瞳孔：伤侧瞳孔开大，直接对光反射迟钝或消失眼底：视乳头水肿，视网膜静脉扩张，视网膜出血，晚期视 乳头苍白萎缩治疗：立即大剂量激素应用，甘露醇脱水，维生素，血管 扩张剂；必要时视神经减压术,(二) 眼球穿通伤,原因：金属碎片、刀、针、剪等锐器穿透眼球壁，可合并眼内损伤或组织脱出 临床表现：按部位分为 角膜穿通伤 角巩膜穿通伤 巩膜穿通伤,角膜穿通伤,巩膜穿通伤,眼穿通伤的处理原则,闭合伤口清创缝合（尽早）,恢复前房 防治感染常规破伤风血清, 抗生素 必要时二期手术 并发症的处理,(三) 眼 异 物 伤,诊断要点：有无外伤史；有无
13、眼球穿通伤；寻找异物痕迹；可致视网膜损伤，常为出血斑或包裹异物的机化团；注意是否出现眼内异物的并发症（如眼铁质沉着症、铜质沉着症、白内障等）治疗原则：眼内异物要及早诊断，适时手术取出，以保持和恢复视力。,球 外 异 物,眼睑异物: 镊子夹出 结膜异物: 表麻后，拭出，点眼 角膜异物: 表麻拭出或剔除，点眼 眼眶异物: 植物性尽早完全取出,球 内 异 物,(四)眼化学伤,酸性化学伤：凝固蛋白、阻止渗透碱性化学伤：碱溶解脂肪、蛋白，渗入较深，后果严重,眼化学伤的诊断,化学物质致伤史 症状：疼痛，畏光，视力下降 体征：结膜囊化学物质存留结膜充血水肿，苍白，坏死角膜水肿，雾样混浊，瓷白色前房闪辉，渗出
14、，积脓瞳孔缩小,急性期 伤后24小时以内，结膜、角膜坏死缺血、炎 症；修复期 10d2W，上皮再生、血管生长并发症期 23W后,分期,酸性化学伤,碱性化学伤,眼化学伤急救原则,争分夺秒 就地取材 彻底冲洗 及时送院,后继治疗,早期 对症治疗：止痛、局麻、散瞳、抗生素眼膏、加压包扎；抗炎治疗：抑制炎症、抑制胶原降解、促进愈合后期 去除坏死组织、防止眼球穿孔和睑球粘连晚期 处理合并症,眼科教学总结,眼视觉器官的组成,眼球形成视觉 视路 眼的附属器：保护、运动等,眼球的结构,角膜、巩膜眼球壁 色素膜视网膜房水 眼内容物 晶状体玻璃体,视觉形成,屈光系统：角膜、晶状体、房水、玻璃体 感光系统：视网膜 传导系统：视神经、视路 遮光系统：巩膜、色素膜 协调系统：眼内肌、眼外肌、视路,眼的功能,视觉感知：80的外界信息来源 “心灵之窗”：全身疾病的窗口 “暗送秋波”：情感交流的渠道 容貌与心理的要求,眼科与眼科医生的任务,治疗眼病 防盲 整形与美容 矫正屈光不正 社会效益与经济效益,心明眼亮，健康快乐,通知,见习分3组第一组：浙医一院门诊8楼眼科第二组：浙医二院眼科中心地下室第三组：浙医邵逸夫医院眼科门诊,谢 谢！,
