1、第四节 幼年类风湿性关节炎 Juvenile Rheumatoid Arthritis,赵晓东 重庆医科大学附属儿童医院,儿童时期关节炎的分类,过去国际上无统一分类标准美国称为幼年类风湿性关节炎(juvenile rheumatoid arthritis, JRA)英国及欧洲称为幼年慢性关节炎 (juvenile chronic arthritis, JCA),幼年类风湿性关节炎(JRA)分类及诊断标准 （美国，1989）,发病年龄在16岁以下 1个或几个关节炎：如肿胀、渗出或具有以下2个或更多体征：如活动受限、触痛、活动痛、局部温度升高 病程在6周以上 起病最初6月的临床表现确定类型：1）多
2、关节型：受累关节5个 2）少关节型：受累关节4个 3）全身型： 间歇发热、类风湿皮疹、关节炎、脏器受累（肝脏肿大、淋巴结肿大） 除外其他幼年型关节炎,幼年型特发性关节炎（JIA） （ILAR，2001）,全身型 多关节炎型（RF阴性） 多关节炎型（RF阳性） 少关节炎型（持续型/扩展型） 银屑病性关节炎 与附着点炎症相关的关节炎 其他关节炎,几种儿童关节炎分类的比较,病因与发病机制,感染因素 支原体、病毒免疫因素（1）血清中存在抗核抗体、类风湿因子和隐匿型类 风湿因子、抗T淋巴细胞抗体（2）三个亚型均有循环CD8+减少， CD4+/CD8+值 增高（3）血清及滑膜液中出现TNF-、IL-1、
3、IL-2、IL-4和IL-6遗传因素 HLA-DR4、DR5、 DR6和DR8其他 关节外伤、环境影响和心理刺激,病 理,关节呈慢性非化脓性滑膜炎症 类风湿结节（rheumatoid nodules) 多发性非特异性纤维素性浆膜炎 类风湿皮疹（rheumatoid rash) 眼部虹膜睫状体肉芽肿样浸润,临 床 表 现,全身发病型JRA,systemic onset juvenile rheumatoid arthitis，SoJRA 发热 弛张热 类风湿皮疹 随体温升降而出现或消退 关节症状 肝脾及淋巴结肿大 胸膜炎及心包炎 神经系统症状 脑部血管炎,症状 %,弛张热 100 类风湿皮疹 9
4、5 肝脾淋巴结肿大 85 胸膜炎或心包炎 60 腹痛 20 白细胞明显增多 85 严重贫血 40 类风湿因子 0 抗核抗体 0 发热期间关节炎/关节痛/肌痛 100 迟发性关节炎 90 色素膜炎 0,全身发病型JRA,多关节型JRA,受累关节5个以上，女孩多见类风湿因子阳性型类风湿因子阴性型,少关节型JRA,受累关节4个以下，女孩多见关节炎 持续型 扩展型 病程6个月后发展为多关节炎（20%）虹膜睫状体炎,JRA前四种亚型临床表现的比较,诊 断,1.6周4.病初6月的临床表现确定分型1）多关节炎型：5个2）少关节炎型：4个3）全身型：发热、皮疹、关节炎、器官 受累（肝脾淋巴结肿大、浆膜炎等）5
5、.除外其他风湿性疾病,鉴 别 诊 断,以高热、皮疹等全身症状为主者：全身感染： 败血症、结核、病毒感染恶性病： 白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、 其他恶性肿瘤 以关节受累为主者： 风湿热、化脓性关节炎、关节结核、创伤性关节炎 与其他风湿性疾病合并关节炎相鉴别：SLE、 MCTD、血管炎综合征（过敏性紫癜、川崎病）,治 疗,治疗目的消除症状，控制炎症，保护关节功能 控制病变的活动度，减轻或消除关节疼痛和肿胀 预防感染和关节炎症的加重 预防关节功能不全和残废 恢复关节功能及生活与劳动能力,治 疗,治疗原则早期，联合，长疗程，个体化注意平衡疗效与药物副作用,治 疗,（一）一般疗法应尽早采取综合疗法。
6、 急性期应卧床休息，必要时加用夹板固定关节，以减少肌肉挛缩，防止畸形。,治 疗,（一）一般疗法1. 体育疗法和物理疗法 非常重要，特别对活动期，因关节疼痛而被迫卧床的患儿。 在急性期，要进行理疗如：热疗 热水袋、电热褥及温水浴等电疗 超短波、频谱仪、直流电药物导入光疗 紫外线、红外线和日光疗法 加强锻炼: 主动锻炼、被动锻炼2. 心理治疗 甚为重要，鼓励患儿参加正常活动和上学，以增强他们的自信心。,治 疗,(二) 药物治疗1. 一线药物 即非甾体类抗炎药，亦称为速效抗炎止痛剂(non-steroidal anti-inflammatorydrugs, NSAIDs)机制：抑制COX(COX-1
7、,COX-2)的分泌，减少前列腺素合成,治 疗,(1)肠溶阿司匹林剂量：推荐剂量为每天5080mg/(kgd)，分3 4 次服，约14 周内见效，病情缓解后使用剂量为每天1030mg/kg，维持疗程可达数月副作用： 胃肠道反应、胃出血 肝功能损害及肾功能损害 过敏反应：血管神经性水肿、鼻塞、喉头 水肿、耳鸣、皮疹或荨麻疹、支气管痉挛以致严重哮喘、紫绀、发热等,治 疗,(2)布洛芬剂量:3040mg/(kgd)副作用:胃部不适，肝肾功能损害，皮疹，过敏反应 (3)萘普生剂量:1015mg/(kgd)，分两次口服副作用:消化道症状，肝肾功能损害，听力障碍，视力减弱和色弱，粒细胞减少等,治 疗,2.
8、 二线药物应用这类药物至出现临床疗效之间所需时间一般较长，故又称慢作用抗风湿药或改变病情抗风湿药。 这类药物可影响异常免疫功能和改变病情的进展。近年来认为在患者尚未发生骨侵蚀或关节破坏时及早使用本组药物，可以控制骨病变的加重，应及早使用这类药物。,治 疗,缓解病情抗风湿药 (disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs)抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺吡啶、雷公藤等；以及细胞毒药物(cytoxic drugs)如甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢霉素A、硫唑 嘌呤等,治 疗,主要二线药物（1）甲氨蝶呤剂量：10mg/m2，每周一次顿服。服药312周即可 起效副作用： 恶心、口炎、腹泻等胃肠症状、脱发、肺炎、转氨酶升高及血液学异常等。其中大多数副作用都较短暂，不需要改变或中断治疗,治 疗,（2）青霉胺剂量： 10mg/(kgd)。起效慢（12 个月）副作用：恶心、呕吐、口腔溃疡、味觉减退或消失、皮疹、蛋白尿、血尿、白细胞或血小板减少。偶尔还会出现肺出血肾炎综合征及肌无力。一旦发现应立即停药,治 疗,3.糖皮质激素适应症 严重血管炎 多脏器损害 持续高热 严重贫血 眼及中枢神经系统并发症,治 疗,4.生物制剂（biological agents）如肿瘤坏死因子(TNF-)抑制剂,
