1、第三节 肺炎喘嗽,概述 病因病机 诊断 辨证论治 其他疗法 预防与调护,一、概述,1、概念：肺炎喘嗽是以发热、咳 嗽、痰壅、气急、鼻煽，甚者张口抬肩，呼吸 困难，面色苍白，口唇青紫为主要临床特 征的一种小儿时期常见的肺系病证。是一种外感热病，以痰热炽盛，闭阻于肺， 肺失宣降为病机特点。“炎”是“炽”、“焰”、“焚”的含义 中医肺炎是指肺热较甚,2、历史记载 （1）病名首见于清谢玉琼麻科活人全书气促发喘鼻煽胸高 （2）全幼心鉴 “马脾风 ” 马脾风 是指婴幼儿时期急发伴发热之暴喘,3、发病情况肺炎喘嗽好发于婴幼儿，四季均可发生，冬春两季多见。 4、预后 早期、及时治疗，预后良好。病情较重，或失治
2、误治，可发生心阳虚衰和 内陷厥阴的变证，甚至死亡。年龄幼小，体质虚弱，常反复发作，迁延难愈。,二、病因病机,肺炎喘嗽多在气温骤变之时。 感受外邪，邪从皮毛或口鼻而人，外邪 犯肺所致；或先遭其他外感热病，如麻 疹、顿咳等，热邪犯肺；或在病变过程中 复感外邪，邪气闭肺均可发为本证。,1感受外邪，邪气闭肺 2邪热炽盛，热邪闭肺 变证 (1)心阳虚衰 (2)邪陷厥阴 3正虚邪恋,肺炎喘嗽有外邪闭肺、热邪 炽盛闭肺及正虚邪恋等不同阶段， 而热邪炽盛，闭阻于肺是本证的基本 病机及传变的中心环节。,轻：心气不足 重：心阳虚衰,气机不利血脉瘀滞邪（痰）热闭肺邪陷厥阴,心阳虚脱肺胃阴虚肺脾气虚痊愈,浊气停滞胃肠
3、,死 亡,风寒闭肺风热闭肺其他疾病传变,三、诊断,诊断要点 鉴别诊断 诊法提示,（一）诊断要点,1、起病较急，有发热、咳嗽、气急、鼻煽、痰鸣等症，或有轻度发绀。 2、病情严重时，常见喘促不安，烦躁不宁，面色苍白，口唇青紫发绀，或高热不退。 3、新生儿患肺炎时，常以不乳，精神萎靡，口吐白沫等症状为主，而无上述典型表现。,4、肺部听诊可闻及固定的中细湿罗音，常伴干罗音，如病灶融合，可闻及管状呼吸音。 5、胸部X线检查可见肺纹理增多、紊乱，肺部透亮度降低或增强，可见小片状、斑片状阴影，或见不均匀的大片阴影。,6、实验室检查 （1）血象检查：若为细菌性， 则白细胞总数和中性粒细胞增高， 甚至可见核左移
4、，胞浆中可见中毒颗粒； 病毒性则白细胞总数正常或降低，有时可 见异型淋巴细胞。 （2）病原学检查：细菌培养、病毒分离和 鉴别，可获得相应的病原学诊断，病原特 异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值。,（二）鉴别诊断,1咳嗽 以咳嗽为主症，可见发热，但无气喘、鼻煽。肺部听诊可闻及不固定的中湿啰音。2哮喘 以咳嗽气喘，喉间痰鸣，呼气延 长，反复发作为主症，常不发热。肺部听诊以哮鸣音为主。,（三）诊法提示,1注意患儿年龄特点与临床表现的关系。2注意询问与观察发热、咳嗽、喘急、鼻煽 等症状、体征的轻重程度及对药物或其他治疗的 反应。3注意观察患儿神色、呼吸、心率、肺部体征、指 纹部位、口唇爪甲颜色、囟门状
5、态、肝脏大小等。对小 婴儿尤其要注意观察呼吸频率及节律。4注意作血象、胸部X线、痰培养和血气分析等检查。,四、辨证论治,辨证要点 治疗原则 证治分类,（一）辨证要点,1初起辨风寒、风热 2辨常证、变证 根据呼吸频率和节律、心率快慢、唇甲颜色、肝脏大小及是否有神昏抽搐等辨别。 3辨热重、痰重 根据发热高低、喉间痰鸣的轻重、呼吸喘急的程度辨别。,（二）治疗原则,开肺化痰，止咳平喘,（三）分证论治,变证1心阳虚衰 2邪陷厥阴,常证1风寒闭肺2风热闭肺3痰热闭肺 4毒热闭肺5阴虚肺热6肺脾气虚,（一）风寒闭肺,证候 恶寒发热，无汗，呛咳不爽，呼吸气急，痰白而稀，口不渴，咽不红，舌质不红，苔薄白或白腻，
6、脉浮紧或指纹浮红。,治法 辛温宣肺，化痰止咳。 方药 华盖散加减。方中麻黄、杏仁散寒宣肺；荆芥、防风解表散寒；桔梗、白前宣肺止咳；苏子、陈皮化痰平喘。,加减 恶寒重者，加桂枝、白芷；痰多，苔白腻者，加半夏、莱菔子；表寒里热，用大青龙汤。,（二）风热闭肺,证候初起发热恶风，咳嗽气急，痰多，痰粘稠色黄，口渴咽红，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。 重证见高热烦躁，咳嗽微喘，气急鼻煽，喉中痰鸣，面色红赤，便干尿黄，舌红苔黄脉滑数，指纹紫滞。,治法 辛凉宣肺，清热化痰。 方药 银翘散合麻杏石甘汤加减。方中麻黄疏风宣肺开闭，石膏清泻 肺热，杏仁降气化痰，炙甘草生津和中。 合银翘散辛凉解表，清热解毒。,加减
7、发热甚者，重用石膏，加鱼腥草、 黄芩、栀子清热解毒；咳甚痰多者，加前胡、瓜蒌、竹沥、 天竺黄清热化痰；喉核赤肿甚者，加牛蒡子、射干解毒利 咽；舌苔黄厚腻，湿热明显者，加芦根、通草、 茵陈化湿宣肺。,（三）痰热闭肺,证候发热烦躁， 咳嗽痰多，喘促，呼吸困难，气急鼻煽，喉间痰鸣，口唇紫绀，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌红苔黄，脉弦滑。,治法 清热涤痰，开肺定喘。 方药 五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。方中五虎汤清热宣肺开闭，葶苈大枣泻肺汤清热泻肺涤痰。,加减咳嗽痰多，喉间痰鸣者，加 车前子、浙贝、鲜竹沥以清热涤痰，宣肺 降逆；脘腹胀满，食少纳呆，舌苔黄腻者， 合千金苇茎汤清热利湿；热盛便秘，痰壅喘急
8、加生大黄、牛黄夺命散。发热甚者，加黄芩、栀子、虎杖清热泻火。面唇青紫加丹参、赤芍活血化瘀。,（四）毒热闭肺,证候 高热持续，咳嗽剧烈， 气急鼻煽，甚至喘憋，涕泪全无， 鼻孔干燥如煤烟，面赤唇红，烦躁口渴， 溲赤便秘，舌红而干，苔黄腻，脉滑数。,治法 清热解毒，泻肺开闭。 方药 黄连解毒汤合三拗汤加减。黄连、黄芩、栀子清热解毒， 炙麻黄、杏仁、枳壳宣肺开闭，石膏、 知母、甘草清解肺热。,加减 热甚者，加虎杖、蒲公英增强清热 解毒之功；咳甚者，加前胡、款冬花宣肺止咳；口干鼻燥，加生地、玄参、麦冬润肺生 津；大便干结者，加大黄、芒硝清热通腑。,（五）阴虚肺热,证候 病程较长，低热盗汗，干咳 无痰或少
9、痰，面色潮红，舌红少津， 舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数或指纹紫。,治法 养阴清肺，润肺止咳。 方药 沙参麦冬汤加减。方中沙参、麦冬、玉竹养阴润肺， 桑叶清肺化痰止咳，天花粉养阴清热生 津，生扁豆、甘草护正和中。,加减低热不退者，加知母、地骨皮、 黄芩、鳖甲退虚热；久咳痰粘者，重用麦冬，加川贝、 泻白散养阴清肺；久咳无痰者，加百部、百合、炙枇杷叶多汗加煅龙骨、煅牡蛎、五味子；偏胃阴不足，食少纳差者，加山楂、石 斛生津养胃。,（六）肺脾气虚,证候 低热起伏不定，面色 少华，动则汗出，咳嗽无力，食少， 大便稀溏，神疲乏力，舌淡，脉细无 力或指纹淡红。,治法 补肺健脾，益气化痰。 方药 人参五味子汤加
10、减。方中人参、白术、茯苓、甘草健脾益气，化痰宣肺，五味子养阴敛肺。,加减咳嗽痰多者，去五味子，加法半夏、 陈皮、杏仁燥湿化痰宣肺；大便稀溏者，加山药、扁豆健脾止泻；食欲不振，腹部胀满者，加山楂、建曲 消积和胃；汗多易感冒者，加黄芪、防风、浮小麦、煅 龙骨、煅牡蛎，或加桂枝汤益气固表，调和营卫。,（七）心阳虚衰,证候 突然呼吸急促，心悸心慌， 烦躁不安，面色苍白，口唇发绀， 四肢厥冷，肝脏增大，舌紫暗，苔白， 脉细弱而数。,治法 温补心阳，救逆固脱。 方药 参附龙牡救逆汤加减。方中人参大补元气，制附子回阳救 逆，龙骨、牡蛎潜阳敛汗，白芍、甘草和 营护阴。,加减气阳虚衰可用独参汤或参附汤 少量频服
11、，或用参附针；气阴两竭者，加用生脉注射液；口唇发绀者，加红参、红花活血化瘀。注意：出现本证，应中西医结合抢救治疗。,（八）邪陷厥阴,证候 壮热烦躁，四肢抽搐，神昏 谵语，颈项强直，两目上视，舌红绛， 指纹青紫，可达命关，或透关射甲。,治法 平肝熄风，清心开窍。 方药 羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。方中羚角、钩藤平肝熄风，茯苓安神 定志，白芍、甘草、生地滋阴缓急。牛黄 清心丸清热泻火。,加减壮热不退者，加石膏、黄芩、 栀子清热解毒；四肢抽搐者，加蝉蜕、僵蚕、全蝎熄 风止痉；高热神昏者，合紫雪丹清热开窍；神昏痰多者，加胆南星、郁金、天竺黄清 热化痰开窍；大便干结者，加大黄清热通腑。,六、其他疗法,1中成药2外治疗法3针灸疗法4拔罐疗法 取穴肩胛骨双侧下 部，用拔罐法每次510分钟，每日1次。 用于肺部啰音长期不消者，多用于年长儿。,5西医治疗 （1）病因治疗 （2）心力衰竭的诊断和治疗 （3）糖皮质激素的应用,七、预防与调护,1保持室内清洁和空气流通。 2保持安静，定时翻身拍背，必要时吸痰。 3发热时以流质、半流质饮食为宜，给予富有营养的清淡食品，忌食油腻及刺激食品，以防助热生痰。,思考题 1、痰热闭肺可能会出现哪些症状？ 试给出治法和代表方剂。 2、新生儿患肺炎可能有哪些表现？ 3、肺炎喘嗽的概念。,
