1、第十章 第一节 急性心力衰竭的监护,学习目标,解释概念：急性心力衰竭、阿-斯综合征、心源性休克 说出急性心力衰竭的诱因 简述急性心力衰竭的临床表现 说出急性心力衰竭的监测内容 列出急性心力衰竭的护理诊断和医护合作性问题 阐述急性心力衰竭的急救措施、护理措施,一、引言,急性心力衰竭（Heart Failure，HF）是指由于急性心脏病变引起的心排血量显著、急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征 分类 按发生的部位：分为急性左心衰竭和急性右心衰竭 临床上急性左心衰竭较为常见，是严重的急危重症，抢救是否及时合理与预后密切相关,一、引言,心力衰竭根据其发生的部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰
2、竭，是心脏病后期发生的危急症候。 左心衰竭通常表现为肺淤血，呼吸困难，肺水肿 右心衰竭表现为体循环淤血，肝大，胸腹水 同时出现左心衰竭和右心衰竭的为全心衰竭,二、护理评估,健康史：询问病人或家属发病前是否有心脏病史，近期有无急性感染，尤其是呼吸道感染，有无过度劳累等引起急性心力衰竭的诱因，是否使用过洋地黄类制剂等,二、护理评估,急性心力衰竭常见的病因 急性弥漫性心肌损害 急性机械性阻塞 急性心脏容量负荷加重 急性心室舒张受限制 严重心律失常,二、护理评估,急性心力衰竭常见的诱因 感染 心律失常 水、电解质紊乱 过度劳累、剧烈运动、饱餐、情绪激动、精神压力过重、焦虑、恐惧等 妊娠、分娩 贫血、甲
3、状腺功能亢进、肺动脉栓塞、体循环栓塞、风湿热等 环境气候的急剧变化 治疗不当,二、护理评估,症状与体征 急性左心衰竭的表现主要是心排血量不足和或肺循环淤血的后果,二、护理评估,症状与体征 呼吸困难：呼吸困难是左心衰竭的最主要的症状。表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、体力下降,二、护理评估,症状与体征 急性肺水肿：为左心衰竭呼吸困难最严重的形式。表现为突然的气急、端坐呼吸、烦躁、面色苍白、口唇发绀、大汗、常咳出泡沫样痰，严重者可从口腔和鼻腔涌出大量粉红色泡沫痰。肺部可闻及大量哮鸣音和水泡音，心率增快，心尖可闻及奔马律,二、护理评估,症状与体征 心源性休克：因心脏排血功能降低导致
4、心排血量严重不足而引起休克。病人出现血压下降、脉压差减小、心率增快、脉搏细弱、皮肤湿冷、面色苍白、尿量减少、烦躁不安等休克的表现，并伴呼吸困难、PCWP升高，颈静脉怒张等,二、护理评估,症状与体征 其他： 左心室增大，表现为心尖波动向左下移位，心尖部第一心音减弱，肺动脉瓣第二心音亢进，心率增快，脉压减小，深呼气或左侧卧位时闻及舒张早期奔马律 交替脉，多见于左心室射血阻力增加引起的心力衰竭，入高血压、主动脉瓣狭窄和冠状动脉粥样硬化，是心脏功能严重减退的表现 泌尿系统症状，如心力衰竭早期出现夜尿症，晚期出现尿少,二、护理评估,心脏功能分级： 级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时的一般活动不引
5、起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 级：心脏病患者不能从事任何的体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。 （美国纽约心脏病学会，1928年）,二、护理评估,心理评估 急性心力衰竭发病急骤，常使患者意识到自己的生命有危险而产生焦虑、恐惧等心理反应；家属或陪护人员因患者的病情严重，在心理上常常也会产生沉重的负担,心力衰竭的诊断标准,主要条件 夜间阵发性呼吸困难或睡眠时憋醒 颈静脉怒张、博动增强 肺部罗音和（或）
6、呼吸音减弱 心脏扩大 急性肺水肿 非洋地黄所致的交替脉 第三心音奔马律 颈静脉压升高15cmH2O 循环时间25s X-R上肺纹理增粗 肝颈征阳性,次要条件 踝部水肿或尿量减少而体重增加 无上呼吸道感染仍夜间咳嗽 劳力性呼吸困难 淤血性肝肿大 胸腔积液 潮气量减少至最大量的1/3 心率大于120次/分,判断方法：主要条件二项，或主要条件一项+次要条件二项,三、护理,护理诊断和医护合作性问题 活动无耐力：与心排血量减少，肺水肿等有关，病人面色苍白、发绀、呼吸困难、眩晕等 体液过多：与心排血量减少，输血、输液过多过快、纳盐摄入过多等有关，病人周围及骶尾部皮肤水肿、体重增加 焦虑、恐惧：与突发病情加
7、重致极度呼吸困难及窒息感、监护室的环境及抢救气氛对病人的影响有关 潜在并发症：心源性休克,三、护理,护理目标 活动无耐力的症状减少，能逐渐增加活动量 周围及骶尾部水肿减轻，皮肤无破损 能进行有效应对，生理和心理舒适感增加 护士能及时发现心源性休克等并发症的发生并积极配合抢救,三、护理,护理措施 病情监测 生命体征的监测 持续心电监测 电解质及动脉血气的监测 血流动力学监测 氧饱和度(SaO2)监测,三、护理,护理措施 急救护理 体位：取端坐位或半坐卧位，双腿下垂，以减少静脉回流。 吸氧：立即高流量鼻导管给氧，68L/min,并使用50%酒精湿化后吸氧，对病情特别严重者应给予面罩加压吸氧,三、护
8、理,护理措施 急救护理 镇静：吗啡是治疗急性肺水肿极为有效的药物 使患者镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担 使外周小血管舒张，减少回心血量，减轻心脏负担 35mg静脉缓注，3分钟内推完，必要时每各15分钟重复一次 老体弱者用酌情减量或改用510mg皮下或肌肉注射 肺水肿伴颅内出血，神志障碍及慢性肺部疾病者禁用吗啡,三、护理,护理措施 急救护理 减轻心脏负担 快速利尿：呋塞米（速尿）2040mg静脉注射，必要时46小时再重复用药一次 血管扩张剂的应用：以硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注,三、护理,护理措施 急救护理 洋地黄类药物的应用：洋地黄类药物可增强心肌收缩力，增加心排血量，减慢房室传导
9、，使心室率减慢，从而改善左室充盈，降低左房压，有利于缓解肺水肿,三、护理,护理措施 急救护理 安茶碱：可解除支气管痉挛，减轻呼吸困难，并有一定增强心肌收缩力及扩血管利尿的作用 其他：应用四肢轮流三肢结扎法减少回心血量，在情况紧迫，其他治疗方法尚未奏效时，能对缓解病情有一定的作用,三、护理,护理措施 一般护理 体位的选择 患者入院后，应根据病情取端坐位或半坐位，双腿下垂，以减少回心血量高流量吸氧 68L/min，采用鼻导管吸氧 使用50%酒精湿化吸氧 及时清理呼吸道分泌物，以保持呼吸道通畅 注意观察效果,三、护理,护理措施 一般护理 严密观察病情的变化 严密观察生命体征变化 观察咳嗽、咳痰、呼吸
10、困难的性质和程度 观察颈静脉充盈度 观察患者的神志变化 观察有水肿情况、尿量等 注意患者的皮肤温度变化 做好病情记录择,三、护理,护理措施 一般护理 液体、电解质、饮食的控制 输液速度，以2040滴/分为宜 给予低盐、低热量、高维生素、清淡、易消化饮食，少食多餐，少用或禁用含钠食物和药物；大量利尿需补钾时多进食含钾食物如香蕉、杏和橙汁等 准确记录24小时出入量，限制水分的摄入，每日不超过1500ml，每周磅体重一次。 按医嘱抽取血标本测电解质、酸硷、血气情况,三、护理,护理措施 一般护理 加强基础护理 加强口腔和皮肤护理 鼓励患者咳嗽、咳痰，定时为患者拍背，保持病房空气新鲜暖和，避免呼吸道感染
11、加重心力衰竭 询问患者大便的情况，如有便秘，病情稳定后给予缓泻剂，必要时灌肠通便 注意安全的护理，防止意外发生,三、护理,护理措施 一般护理 特殊药物应用的护理洋地黄类药物 熟悉常用的洋地黄制剂的名称、应用方式和剂量 使用洋地黄类药物注意心率及节律，如心室率低于60次/分，或节律有明显的变化，均不可用药，并报告医生处理 注射洋地黄制剂时速度宜慢 观察有无中毒征 指导患者及家属了解洋地黄类药物的毒副作用，出现中毒征兆应立即停用，并报告医生给予相应的处理,洋地黄中毒,洋地黄的毒性反应 胃肠道症状，如厌食、恶心、呕吐、腹泻等 心律失常有室性早博二联律、房颤伴完全性房室传导阻滞、房室交界性心律、室上性
12、心动过速伴房室传导阻滞等 神经系统症状：头痛、失眠、眩晕、甚至神志错乱 视觉改变：出现黄视或绿视,洋地黄中毒,毒性反应的处理 立即停药，轻度毒性反应停药后可自行缓解 酌情补钾，钾盐对治疗由洋地黄毒性反应引起的各种房性快速心律失常和室性早博有效，肾功能衰竭及高血钾患者忌用 苯妥英钠50100mg加注射用水缓慢静脉注入 静脉滴注硫酸镁,三、护理,护理措施 一般护理 特殊药物应用的护理利尿剂 观察利尿效果及不良反应，记录24小时出入量，观察患者的精神状态、皮肤弹性、周围静脉充盈度，检查和记录电解质、酸硷平衡情况。 利尿后患者如出现全身软弱无力、反应差、腱反射减弱、腹胀、恶心、呕吐等症状，可能为低钾、
13、低钠 用药后尿量若2500ml（24小时内）为利尿过快，应注意循环血量减少的征象，如心率加快、血压下降 肌肉注射利尿药宜早晨给予，大剂量宜静脉给予,三、护理,护理措施 一般护理 特殊药物应用的护理血管扩张药物 正确按医嘱给药，剂量准确，注意药液的浓度和滴速，从小剂量、低速度开始，根据血压变化调节滴速 严密观察血压和心率变化：收缩压下降不超过20mmHg或下降幅度不大于原有血压的20%，或心率每分钟增加不超过20次。 如血压明显下降，心率增快，每分钟增加20次以上并伴有出汗、胸闷、气急等症状，应及时报告医生并立即停药，抬高下肢。 应用硝普钠时，注意采取避光措施，用药时间不宜连续超过24小时,三、
14、护理,护理措施 一般护理 健康指导和心理护理 饮食指导 活动与休息指导 指导正确用药，避免受凉、感染 心理护理,三、护理,饮食指导 低盐饮食 适当控制水的摄入，1.5-2L/d 少食多餐，避免过饱，宜进食易消化、富含维生素和蛋白质的食物,三、护理,根据心功能分级情况确定患者的休息方式 心功能级 可不限制日常活动，但应避免重体力劳动 心功能级 可不限制日常活动，但应增加休息 心功能级 应限制日常活动，以卧床休息为主 心功能级 绝对卧床休息，病情好转后逐渐增加活动量,三、护理,心理护理 加强与患者的交流，给患者以精神安慰和鼓励，帮助患者消除焦虑和恐惧，树立战胜疾病的信心 与患者讨论焦虑，使患者明白焦虑会加重心脏负担，影响疾病的康复，必要时按医嘱给予镇静剂 给患者家属情绪和心理上的支持,
