1、对基层医务人员的培训 提高对人禽流感的发现报告能力,北仑区疾病预防控制中心,主要内容,人禽流感流行态势 基本知识 不明原因肺炎的发现、报告、会诊与排查 标本采集 案例分析,世界卫生组织报告全球人禽流感疫情统计(2008年4月17日),不明原因肺炎监测结果及人禽流感概况,2007年报告不明原因肺炎病例28例，其中3例确诊为人禽流感病例 2005年10月1日2008年3月10日，全国共报告不明原因肺炎病例和动物疫情后的发热病例229例 80例病例的372份标本送中国疾控中心进行检测 共确诊30例人禽流感（H5N1）病例，死亡20例 2008年1月1日3月10日，全国报告不明原因肺炎病例10例，其中
2、3例确诊为人禽流感（H5N1）病例 75.8%的病例发病时间集中在冬春季（11月至3月）,2008年3例人禽流感病例情况（之一）,患者1，男，41 岁，广西壮族自治区南宁市西乡塘区人，无业。2 月12 日发病，2 月14日入院治疗。2 月20 日凌晨时死亡。2 月20 日，广西自治区疾病预防控制中心对患者标本进行检测，显示禽流感病毒（H5N1）核酸阳性。2 月21 日，经中国疾病预防控制中心复核检测确认。调查表明该患者在发病前曾接触病死家禽。,患者2，女，44 岁，广东省汕尾市海丰县外来务工人员。2 月16 日发病，2 月22 日入院治疗。2 月24 日，广东省疾病预防控制中心对患者呼吸道标本
3、检测，结果为禽流感病毒（H5N1）核酸阳性。2 月25 日，经中国疾病预防控制中心复核检测确认。同日，患者病情迅速恶化，经抢救无效死亡。调查表明该患者在发病前曾接触病死家禽。,2008年3例人禽流感病例情况（之二）,广东汕尾市海丰县彭湃纪念医院报告的人禽流感疑似病例已得到卫生部人禽流感防控专家组确诊，于2月26日被订正为实验室诊断病例。病例女，44 岁，民工，现住汕尾市海丰县海城镇莲花大埔村，2 月16 日发病，2 月26 日诊断，2 月25 日死亡。,2008年3例人禽流感病例情况（之三）,一、基本知识,什么是流感？,流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。 临床表现为起病
4、急、高热、肌痛、头痛伴有严重不适、干咳、咽喉痛或鼻炎，多数患者可在一到两周内恢复。 流感潜伏期短、经呼吸道飞沫传播，传播迅速，抗原易变异，人群对变异株普遍易感，控制难度大。,什么是流感？,流感病毒在病毒分类学上属于正粘病毒科流感病毒属，可分为甲（A）、乙（B）和丙（C）三型。 A型和B型流感对人类威胁较大，其中A型流感抗原变异频繁，可引起世界性大流行，对人类威胁最大。 流感被列为我国丙类法定传染病。,什么是禽流感？,甲型流感病毒又可分为不同亚型。迄今甲型流感病毒HA有16个亚型（H1H16），NA有9个亚型（N1N9）。 所有禽流感病毒都属于A型流感病毒，根据禽流感病毒感染禽类致病性的不同，可
5、以分为高致病性禽流感病毒、中致病性禽流感病毒和低/非致病性禽流感病毒。 截至目前已发现的高致病性禽流感病毒主要为H5和H7亚型的一些毒株（如H5N1）。A型流感病毒在禽类能引起严重的疾病，对人类和低等哺乳类动物也是如此。,什么是人禽流感？,人禽流感是指人感染禽流感病毒后所致的疾病。至今发现能直接感染人的禽流感病毒有：H5N1、H7N1、H7N2、H7N3、H7N7和H9N2亚型毒株。而其中最引人关注的是H5N1亚型禽流感病毒。,人感染高致病性禽流感（H5N1）,人感染高致病性禽流感（H5N1）是指人感染H5N1亚型禽流感病毒后所致的疾病。,易感人群,由于流感病毒具有较严格的宿主特异性，目前认为
6、人对禽流感病毒不易感。 高危人群 12岁以下儿童 与家禽（尤其是病死禽）密切接触人群 与病人密切接触者（包括医务人员）,传染源,主要为病、死禽和携带禽流感病毒的健康禽，尤其是水禽。 人禽流感病人或隐性感染者作为传染源的意义非常有限。,感染危险因素,直接接触禽类，尤其是病死禽（如宰杀病死禽） 暴露于禽流感病毒（H5N1）污染的环境和活禽宰杀市场等 与人禽流感病例直接接触也可能与感染有关，但缺乏足够证据 高危职业史：实验室人员，禽病防治人员，动物疫情处置人员，医护人员,传播途径,迄今为止尚未明确其具体的传播途径 可能的传播途径 禽人传播 环境人传播 人人传播,肺炎,是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症
7、。 可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 引起肺炎的病原体较多，如细茵、病毒、支原体、衣原体、真茵、寄生虫等。 以发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定湿啰音为其共同临床表现。 肺炎的明确诊断需要胸部X光片；4070的肺炎病人无需入院治疗。,不明原因肺炎病例,同时具备以下4条，不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例： 发热（腋下体温38）； 具有肺炎的影像学特征； 发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少； 经规范抗菌药物治疗35天，病情无明显改善或呈进行性加重。,聚集性不明原因肺炎病例,两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。 病例发病前曾经共同
8、居住、生活、工作、暴露于同一环境 有过密切接触 疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况有流行病学相关性的具体判断，需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。,人禽流感疑似病例,具有下述任何一项，且无其他明确诊断的肺炎病例 发病前7天内，接触过病、死禽（包括家禽、野生禽鸟），或其排泄物、分泌物，或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境； 发病前14天内，曾经到过有活禽交易、宰杀的市场； 发病前14天内，与人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例有过密切接触，包括与其共同生活、居住，或护理过病例等。 发病前14天内，在出现异常病、死禽
9、的地区居住、生活、工作过； 高危职业史：从事饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治家禽工作的职业人员；可能暴露于动物和人禽流感病毒或潜在感染性材料的实验室职业人员；未采取严格的个人防护措施，处置动物高致病性禽流感疫情的人员；未采取严格的个人防护措施，诊治、护理人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员。参见中华人民共和国卫生行业标准人感染高致病性禽流感诊断标准,病例的发现、报告、会诊与排查,为何要进行人禽流感疫情的监测？,人禽流感（H5N1）与将来的流感大流行的关系 流感大流行毒株可能由H5N1病毒变异而来 人禽流感症状较重，病死率高，监测可早期发现和救治病例，降低病死率 通过监测，早期发现聚集性
10、人禽流感病例，以便采取措施，控制疫情的扩散和蔓延,我国人禽流感监测的框架,不明原因肺炎监测 全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案人禽流感应急监测 人感染高致病性禽流感应急预案的附件3人感染高致病性禽流感应急监测方案,为什么要进行不明原因肺炎的监测？,不明原因肺炎监测设计背景（1）,不明原因肺炎监测是应SARS和人禽流感的疫情监测及防治形势的需要而进行的 SARS 2003年7月5日WHO宣布SARS暴发流行结束 2003年9月和12月，新加坡和我国台湾省分别确诊1例SARS实验室感染病例 2003年底2004年初，广州散发SARS疫情 2004年34月，北京和安徽实验室污染的SARS疫情,
11、不明原因肺炎监测设计背景（2）,不明原因肺炎监测是应SARS和人禽流感的疫情监测及防治形势的需要而进行的 人禽流感 1997年，香港特区，18人发病，6例死亡。 2003年初，香港特区，父子发病，1人死亡。 2003年底，亚洲动物禽流感，泰国和越南人间病例 2004年初，我国开始发生动物禽流感疫情,不明原因肺炎监测设计背景（3）,为了筛查可能的SARS和人禽流感病例及其它传染性呼吸道疾病 早期发出预警并采取相应的防控措施 防范SARS疫情的扩散蔓延和可能出现的人禽流感疫情 2004年7月9日，卫生部下发了全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）和县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案（试行），
12、要求在全国开展不明原因肺炎的监测报告和早期预警工作。2007年5月10日，总结前阶段工作经验基础上，卫生部制定了全国不明原因肺炎监测、排查和管理方案。,监测目的,及时发现SARS、人禽流感病例； 及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病。,临床问诊与检查,临床医生应详细询问病史，进行体格检查和外周血白细胞、胸片检查，观察临床治疗效果，必要时进行病原学检查。 病例就诊时，应主动询问相关流行病学史 聚集性发病的现象 特殊职业暴露 动物和禽类接触 旅行史,不明原因肺炎报告意识,临床医生在接诊呼吸道就诊病例时，应该有不明原因肺炎报告的意识。 特殊关注对象 传染性、聚集性或特殊职业暴露； 重
13、症、抗生素疗效不好； 具有全身症状重而肺炎症状或体征轻等非典型肺炎表现者 如病例的肺炎进展很快，既往体健的人突然得了重症肺炎等，要考虑是否符合不明原因肺炎病例的诊断。,院内诊断与报告流程,病例的发现与报告流程,单个临床医生不能诊断不明原因肺炎病例，需由医院内相关部门组织医院专家组进行会诊，并有病例会诊记录 医院专家组会诊后即可进行网络直报 单个：12小时内组织会诊；聚集性：立即组织会诊 不具备网络直报条件的医疗机构 立即向县疾控中心报告，24小时寄出传报卡（以前方案为医院6小时内电话报告县CDC和卫生行政部门） 由县CDC及时将不明原因肺炎病例情况报告卫生行政部门,病例的会诊与排查（1）,各级
14、卫生行政部门组织对不明原因肺炎病例的专家组会诊和排查。 县级和地市级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后，应于24小时内组织本级专家组会诊。 省级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后，应立即组织本级专家组会诊。,病例的会诊与排查（2）,明确诊断、明确排除SARS和人禽流感 订正报告卡，报上级卫生行政部门备案 上级卫生行政部门根据需要组织专家组审核 不能明确排除SARS或人禽流感 立即报告上级卫生行政部门 地市级卫生行政部门24小时内、省级卫生行政部门立即组织专家组会诊,病例的会诊与排查（3）,明确诊断为SARS和人禽流感 卫生部诊断 各省首例、散发、感染来源不明SARS病例 各省年度首例人
15、禽流感病例 省级卫生行政部门诊断 SARS或人禽流感疑似/临床诊断/实验室确诊病例 明确诊断为其他疾病、明确排除SARS和人禽流感 订正报告卡,病例的会诊与排查（4）,聚集性不明原因肺炎病例 各级卫生行政部门立即组织本级专家组进行会诊 书面会诊意见 附件4 不明原因肺炎病例会诊记录单 原报告单位订正 订正时限 发病后一个月 最终审核权限在省级专家组,不明原因肺炎病例诊断、报告、处理流程,发现、报告部分小结,发现、报告的意识 注意询问流行病学史 配合不明原因肺炎病例报告后的相关工作 流行病学调查 标本采集 临床资料的收集,标本采集、保存与送检,采样要求,单个不明原因肺炎病例 当县级卫生行政部门组
16、织的专家组会诊后，仍不能排除SARS或人禽流感时 聚集性不明原因肺炎病例 发现后立即采样送检,标本种类和采集时间（1）,临床标本 呼吸道标本 上呼吸道标本：咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液、深咳痰液 下呼吸道标本：呼吸道抽取物、支气管灌洗液、肺组织活检标本 尽早采集上述标本，发病一至两周也可采集 血清标本 第一份血清应尽早（最好在发病后7天内）采集 第二份血清应在发病后第34周采集 在病愈出院或死亡前采集血标本1份 粪便标本 发病后尽可能早的采集粪便标本,标本种类和采集时间（2）,尸检标本 病人死亡后应尽早进行解剖，在严格按照生物安全防护的条件下，进行尸检 主要采集肺、气管、肝、肾、脾、心脏
17、、脑、胃、肠、淋巴结等可疑组织标本 同时采集血标本、分泌物或渗出物 没有条件进行尸体解剖的，可采集呼吸道灌洗液或经皮穿刺采集肺组织标本 其他标本 可采集胸水、肺活检标本，还可采集枸橼酸盐抗凝血,标本保存,医院内检测的标本可按本院规章对样品进行留样及消毒处理。 用于病毒分离和核酸检测的标本应尽快送样进行检测 24小时内能检测的标本可置于4保存 24小时内无法检测的标本则应置于-70或以下保存 如无70保存条件，则于20冰箱暂存 血清可在4存放3天、-20以下长期保存。标本运送期间应避免反复冻融。,标本送检程序,医院内临床检验标本由专人进行送检，和检验科室办理交接手续 病原学检测标本由疾控中心专业
18、人员按时到医院取样或由医院专业人员送样至疾控中心，并办理交接手续,标本采集小结,采样时间的把握 多种样本，多个时间点采集 医疗机构与疾控机构配合，及时送样,案例分析,问题1：此时村医是否应该进行报告？如果应该报告，向什么部门报告？以什么报告？如果无需报告，为什么？,患者李某某，男，37岁，农民，H市T区Y村人。某年12月10日，患者无明显诱因自感全身酸胀不适。11日出现轻度畏寒伴干咳，未予重视，连续两日至邻县亲戚家串门。13日午饭后，即感畏寒、乏力明显而回家休息。14日，患者出现恶心，呕吐胃内容物次，并有腹泻症状，解少量稀水样便次，遂至村诊所就诊，予抗感染及对症治疗（具体不详）3日，腹泻无减轻
19、，且咳嗽明显加重，痰呈白粘性，量少，并渐出现气短，乏力明显。16日在村诊所治疗时患者又出现发热，体温达39，伴头痛、四肢肌肉酸痛。后来进行流行病学调查时，村医回忆，当时村中那段时间内已有病死禽现象出现。,参考答案（一）,在村医的级别，不要求其进行不明原因肺炎的报告，因为此时的患者仅表现为普通流感样症状，村诊所也无进行血常规检查和胸部X光片的条件，因此对其无明确报告要求。 但是，在对病例治疗3天无效、病情反而进一步加重的情况下，村医应建议病人尽快转诊至有条件的上级医院进行治疗，不应继续留诊。另外，结合该村医了解其村内有病死禽、已出现病情较重病例的情况，此村医最好提醒病例家人和村民，如有发热流感样
20、症状的情况，应尽快去有条件的上级医院就诊。,问题2：该患者在H市人民医院入院时接诊医生是否应该考虑可能是不明原因肺炎而报告医院启动专家组会诊？为什么？下一步应该做些什么？,因三次在村诊所就诊治疗病情无好转，17日患者到H市S医院就诊，胸片和胸部CT示双肺多叶斑片状模糊阴影，外周血白细胞总数为2.2109/L。由于S医院治疗条件有限，遂于17日下午转入H市人民医院住院治疗。接诊医生对患者详细询问了病史，该患者既往身体健康，有饮酒史及吸烟史，否认呼吸系统及心血管系统疾病史，否认病、死禽类接触史。入院时体检：T39，BP:119/59mmHg，神清，皮肤黏膜未见出血点。呼吸促，34次/分，唇绀，右下
21、肺叩诊稍浊，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。HR118次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。血常规：WBC1.2109/L，N44.1%，L43.1%，HGB156g/L，PLT46109/L；未吸氧动脉血气：PH7.534，PCO2 29mmHg，PO245.9mmHg，HCO3- 26.7mmol/L ，Na+ 124.9mmol/L ；X线胸片示双肺散在斑片状模糊影，右肺下叶大片致密影伴支气管充气征。入院诊断为“重症肺炎、急性呼吸衰竭”。,参考答案（二）,接诊医生可以引起警惕，但尚不足以启动专家组会诊，因为根据不明原因肺炎定义，虽然符合定
22、义的1、2、3条，但第4条尚不满足，且未排除其他常见呼吸道疾病的可能。下一步，应规范使用抗菌药物，进一步观察，并且采样进行常规呼吸道疾病病原检测，以明确诊断。 但是，如果在村诊所的治疗情况非常明确，则可根据之前的情况综合判断，结合病例病情进展快的背景，此时也可启动院内专家组会诊程序。,问题3：如果之前未考虑，12月19日是否应该考虑为不明原因肺炎而启动院内会诊程序？为什么？,入院后，给予面罩吸氧，抗感染（哌拉西林/他唑巴坦4.5 q8h V.D+阿奇霉素0.5 qd V.D），抗病毒（金刚烷胺）、营养支持等治疗，但患者呼吸困难进行性加重。采集患者血液及痰液进行呼吸道常见疾病九联检测及痰液培养，
23、结果均为阴性。12月17日晚8:30复查动脉血气PO2 57.3mmHg，PCO2 33.1mmHg，SaO2 88.1（吸氧浓度41）。考虑ARDS，行气管插管，予呼吸机辅助通气后SaO2升至93.95。12月19日复查胸片病灶无好转，动脉血气PH 7.272，PCO2 57.61mmHg，PO2 75.8mmHg，（氧浓度60），加用“甲基强的松龙”抗炎平喘治疗并加强呼吸道管理。,参考答案（三）,可以启动院内会诊程序。因为根据全国不明原因肺炎病例检测、排查和管理方案上述病例符合不明原因肺炎病例定义的第1-4项，且不能明确诊断为其他疾病。,问题4：就本案例而言可采集哪些标本、何时采集？,20
24、06年12月19日20时， H市人民医院以“不明原因肺炎”进行网络直报。同时电话报告H市疾病预防控制中心。在接到人民医院报告后H市疾病预防控制中心立即组织人员赶赴医院及患者居住地开展流行病学调查，了解到患者发病前一个月内，一直在本地打工，否认异地逗留史，否认与发热患者密切接触史。患者家4口人（妻子、女儿和儿子）、其母亲、妹妹家3口人共8口人居住在同一栋两层楼房。患者家共养了7只鸡、2只猫，均无异常。但据村卫生室医生介绍该村近期出现有病死禽的情况，5户居民家共有17只鸡死亡，14只鸡生病，死鸡全身未见出血点，该村家禽家畜免疫史不详，出现病死禽后也未向兽医站进行报告。,参考答案（四）,可以采集患者
25、血液、鼻咽拭子、下呼吸道吸取物或分泌物。采集时间: 血液：（1）入院早期（急性期）；（2）恢复期（发病第3-4周）。鼻咽拭子及下呼吸道吸取物或分泌物：诊断为不明原因肺炎后立即采集。,问题5：患者1月6日能出院吗？理由？,省疾病预防控制中心将患者发病后第8天和第20天的血清标本，及发病后第10天的气管吸取物标本送中国疾控中心进行了相关实验室检测。结果气管吸取物标本：RTPCR法检测A/H5N1阳性，病毒分离阳性。血清标本：血凝抑制和微量中和试验病人病后第20天禽流感病毒（H5N1）抗体滴度较病后第8天呈4倍以上增高。专家组进行会诊，调整治疗方案和行气管切开手术并套管接呼吸机辅助通气等措施，病人症
26、状逐步改善。12月20日开始体温恢复正常，12月26日撤离呼吸机，予以面罩雾化吸氧；12月28日拔除气切导管、导尿管，复查CT示两肺散在炎性改变，两下叶为甚，右肺部分肺组织实变，较12月17日CT片两肺阴影明显吸收，两侧少量胸腔积液。患者症状逐渐改善，有轻咳，不发热，胃纳可，不吸氧时无明显胸闷、气急感。1月6日患者一般情况可，无特殊不适主诉，大、小便正常，体检：呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，HR60次/min，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹（），双下肢不肿。,参考答案（五）,可以出院，因为患者（1）体温正常已半月；（2）症状、体征消失；（3）胸部CT明显吸收，符合人禽流感病例出院标准。,谢谢！,
