1、,第十六章 胸部疾病患者的护理,衡阳市中医医院,第一节 胸部损伤患者的护理一、概述,病因与分类,闭合性损伤：（创伤性窒息）开放性损伤,临床表现,胸痛 呼吸困难 咯血 休克 触痛、压痛； 肋骨骨折有骨檫感； 气胸血胸时呼吸音减弱或消失。,症状：,体征：,辅助检查,影像学检查诊断性穿刺实验室检查,治疗要点,院前急救：（基本生命支持和严重胸部损伤的急救处理。）张力性气胸胸膜腔穿刺排气减压开放性气胸加压包扎封闭伤口连枷胸加压包扎，呼吸困难者予以 人工辅助呼吸。 非手术治疗：保持呼吸道通畅维持有效血容量镇痛预防感染 手术治疗：指征,二、肋骨骨折,病因外来暴力：直接暴力、间接暴力病理性骨折：恶性肿瘤、营养
2、不良、长期激素治疗老年人骨质疏松者：咳嗽、打喷嚏,后退,后退,病理生理与分类,气胸、血胸、皮下气肿咳血痰、咯血出血反常呼吸（连枷胸）,闭合性、开放性单根、多根单处肋骨；骨折单根、多根多处肋骨骨折,身心状况,症状,胸痛、呼吸变浅、胸闷、呼吸困难、咳血、咯痰、发绀、休克等,体征,伤处胸壁压痛、肿胀，可触及骨擦感，胸廓挤压征阳性，反常呼吸运动,诊断检查,胸部X线摄片检查可对肋骨骨折进行确诊，但不能显示肋软骨骨折的征象,治疗原则,护理诊断,疼痛气体交换受损恐惧潜在并发症：肺不张、肺部和胸膜腔感染,护理措施,现场急救：出现反常呼吸且危机生命的连枷胸病人，配合医生急救 一般护理：体位饮食保持呼吸道通畅吸氧
3、疼痛：固定、镇痛、咳嗽咯痰时按压胸壁 病情观察：生命体征胸部症状和体征（皮下气肿） 预防感染：监测体温、深呼吸、咳嗽、排痰、换药、抗生素和TAT的使用。 心理护理,二、气胸,定义：胸膜腔内积气。,闭合性气胸,气胸形成后，胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭，不再继续漏气,多为肋骨骨折的并发症,身心状况,小量气胸,无明显症状,大量气胸,胸闷、气促、胸痛、低氧血症,气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失,诊断检查,胸部X线检查可见胸膜腔积气和肺萎缩,治疗原则,小量气胸：无需治疗,大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流 抗感染,开放性气胸,开放性气胸是由于刀刃锐器或弹片、火器造成胸部穿透伤，胸膜
4、腔与外界大气相通，空气可随呼吸自由进出胸膜腔。,后退,病理生理,患侧肺完全萎缩,纵隔扑动,吸入气体的含氧量不足,循环功能障碍,并发脓胸,身心状况,症状,气促、呼吸困难、发绀、休克,体征,胸壁伤口、气管向健侧移位、伤侧胸部叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失,治疗原则,专科处理：1、清创缝合2、胸膜腔闭式引流3、剖胸探查4、预防及处理并发症给氧、输血、补液抗休克、抗生素、TAT,张力性气胸,概念：又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，致喜气时口腔从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只进不出，腔内压力越来越大，病人出现进行性呼吸困难，大汗淋漓，休克。 病因：肺大泡破裂或较大较深的肺裂伤
5、或支气管破裂。 病理生理：空气只进不出。,身心状况,症状,极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克，甚至窒息,体征,伤侧胸部饱满，气管向健侧移位，可及皮下气肿，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失,X线,肺萎缩，大量积气，气管和心 脏向健侧移位。,穿刺,高压气体向外冲，症状好转又加重,治疗原则,急救措施：立即排气减压 转运处理：指套活瓣,专科处理：胸腔闭式引流镇痛镇静剖胸探查抗生素,前进,后退,护理诊断,气体交换受损疼痛恐惧潜在并发症：肺部感染,护理措施,急救护理：闭合性气胸、张力性气胸胸膜腔穿刺抽气，开放性气胸封闭伤口，穿刺抽气，必要时胸膜腔闭式引流。 一般护理：体位饮食与补液维持有效呼吸疼痛
6、护理心理护理 病情观察：生命体征胸部症状与体征腹部体征及肢体活动情况 并发症的预防与护理 做好胸腔闭式引流的护理,胸腔内血液来源,肺小血管破裂,肋间血管或胸廓内血管损伤,心脏和大血管损伤,定义：胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸,四、血胸,病理生理,凝固性血胸机化性血胸感染性血胸进行性血胸,身心状况,小量血胸（成人0.5L以下）：可无明显症状，胸部X线检查仅示肋膈角消失,中量血胸（0.51L）和大量血胸（1L以上）：出现休克症状和胸膜腔积液征象,胸膜腔进行性出血征象,脉搏逐渐增快，血压持续下降,输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降,血红蛋白、红细胞计数和血细胞压积持续降低,胸膜腔穿刺因血液凝固抽
7、不出血液，胸部X线检查显示胸膜腔阴影持续增大,闭式胸膜腔引流血液每小时超过200ml，连续3小时,后退,诊断检查,血常规检查：失血改变,胸部X线检查,超声波检查,胸膜腔穿刺,抽出不凝固血液,前进,后退,治疗原则,非进行性血胸,小量积血可不必穿刺抽吸,积血量较多者，早期即行胸膜腔穿刺，必要时行胸腔闭式引流术,进行性血胸,立即剖胸止血，防治休克,重点是加强营养支持，控制出血，排出积血， 促进肺复张，预防并发症。,机化性血胸和凝固性血胸,手术,护理诊断,1组织灌注量改变：与失血引起的血容量不足有关。 2气体交换受阻：与肺组织受压有关。 3潜在并发症：低血容量性休克、感染。,护理措施,（一）一般护理
8、1、体位 2、饮食 3、维持呼吸道通畅 （二）病情观察 生命体征、引流液、呼吸 （三）维持有效血容量 （四）心理护理 （五）并发症的预防与护理,心脏损伤,五,病理生理,心脏挫伤：心肌出血、心肌纤维断裂、坏死、室壁瘤、心律失常、心力衰竭。心脏破裂：出血、低血容量征象、心脏压塞征（Beck三联征）,身心状况,心脏挫伤：轻者多无明显症状；较重出现心前区疼痛、心悸、呼吸困难、休克等,心脏裂伤伴心包裂口大：休克，甚至死亡。,心脏裂伤伴心包裂口小或无裂口：心脏压塞征，Beck三联征，心律失常和心力衰竭。,诊断检查,心电图：可见心动过速，ST段抬高，T波低平或倒置，心律失常,血生化检查：CPK-MB及LDH
9、1和LDH2值明显升高,心包腔穿刺,治疗原则,心脏挫伤：卧床休息、心电监护、给氧、补足血容量、控制心律失常和心力衰竭、有效镇痛。,心脏裂伤：立即抗休克和手术抢救，急性心包压塞，可先作心包腔穿刺减压,组织灌注量减少 与心脏破裂出血、心律失常和心率衰竭 有关 疼痛 与组织损伤有关 潜在并发症 心包压塞、出血性休克、胸膜腔和肺部感染,护理诊断,护理措施,（一）维持有效血容量，改善组织灌注 1、急救心包穿刺减压、做好开胸探查准备 2、补充血容量，维持正常心排血量 3、病情观察 4、必要时做好开胸探查准备 （二）缓解疼痛 （三）预防感染性并发症 1、注射TAT、抗菌药 2、严格遵守无菌操作 3、监测生命
10、体征 4、促进肺扩张 5、保持引流通畅,胸腔闭式引流护理,胸腔引流的种类和装置,胸腔闭式引流的目的和适应症,胸腔闭式管的放置位置和引流方法,胸腔闭式引流管的护理,胸腔闭式引流的目的： 排除胸膜腔内积液、积气； 恢复和保持胸膜腔负压，使肺复张； 平衡压力，预防纵膈移位。,胸腔闭式引流的适应症：用于外伤性和自发性气胸、血胸、脓胸及心胸手术后的引流等,后退,胸腔闭式引流管的放置位置：,目的 部位 管径排液 腋中/后线68肋间 1.52cm排气 锁骨中线第2肋间 1cm排脓 脓腔最低点 1.52cm,后退,单瓶水封闭式引流,双瓶水封闭式引流,三瓶水封闭式引流,后退,后退,后退,后退,胸腔闭式引流管的护
11、理,妥善固定，保持管道密闭性,严格无菌操作，防止逆行感染,保持引流通畅,观察引流情况,拔管（指证、方法、观察）,前进,后退,第二节 脓胸患者的护理,定义：脓胸是指脓性渗出液积聚于胸腔的化脓性 感染。 分类：按病理发展过程分：急性脓胸慢性脓胸按致病菌分：化脓性脓胸结核性脓胸特异病原性脓胸按波及范围分：全脓胸局限性脓胸,脓胸病因 急性脓胸：1、直接侵入或破入胸膜腔2、淋巴途径3、血源性播散4、继发感染慢性脓胸：1、急性脓胸处理不当2、脓腔内有异物存留3、支气管或食管漏未及时处理4、有特异性感染存在,脓胸临床表现全身表现 急性：高热、胸痛、呼吸困难、咳嗽、全身 乏力、食欲减退、发绀和休克.慢性：低热
12、、食欲减退、消瘦、营养不良 局部表现 急性：肋间隙饱满、气管向健侧移位慢性：肋间隙变窄、气管向患侧移位、杵状指。,脓胸辅助检查 X线检查 急性：胸腔积液、纵膈向健侧移位、肺萎陷慢性：阴影或钙化、纵膈向患侧移位、可见 气液平面 胸腔穿刺：可抽出脓液 实验室检查：急性：白细胞计数和中性粒细胞比例升慢性：红细胞计数、血细胞比容和血清蛋白下降。,治疗原则,急性脓胸：消除病因控制原发或继发感染排尽脓液全身支持疗法慢性脓胸：非手术治疗手术治疗:胸膜纤维板切除术胸廓成形术胸膜肺切除术,护理诊断1气体交换受阻 2体温过高 3营养失调，低于机体需要量 4疼痛 5焦虑,护理措施 （一）改善呼吸功能1、保持呼吸道通
13、畅2、吸氧3、协助治疗：急性：穿刺抽脓、观察、量、观察效果。慢性：加压包扎，观察4、呼吸训练 （二）保持引流通畅 （三）病情观察 （四）皮肤护理 （五）对症处理 （六）营养支持 （七）心理护理,肺癌,第三节,我国每年有60万人死于肺癌， 发病率与死亡率位居恶性肿瘤 第一位，且仍在继续迅速上升， 如不采取有效措施，预计2025 年我国肺癌病人将达到100万， 成为世界肺癌第一大国。,肺的解剖生理概要,肺的生理功能,通气功能,换气功能,肺癌多数起源 于支气管粘膜 上皮，称为支 气管肺癌。,病因,吸烟,长期接触某些化学和放射性物质,空气污染,内在因素,其他,病理,后退,肺癌,小细胞癌,非小细胞癌,腺
14、癌,鳞癌,大细胞未分化癌,按组织学分类：,按组织学分类： 鳞状细胞癌（鳞癌）：最常见的类型以中央型肺癌多见，分化好，预后好,未分化小细胞癌（小细胞癌）：肺癌中恶性程度最高的一种，在各型肺癌中预后最差,腺癌：女性多见，多为周围型肺癌，局部浸润和血行转移较鳞癌早,大细胞癌：少见，多为中央型，分化程度低，预后差,直接扩散,淋巴转移,血行转移,身心状况,由癌肿远处转移引起的症状,副癌综合征,诊断检查,胸部X线检查,CT与MRI检查,痰细胞学检查,纤维支气管镜检查,组织病理检查,胸水检查,前进,处理原则肺癌的治疗方法主要有三种： 手术疗法放射疗法化学疗法辅以中医中 药和支持治疗,治疗的联合方式是：小细胞
15、肺癌多选用化疗加放疗； 非小细胞肺癌则首选手术，辅以 放疗和化疗。,气体交换受损清理呼吸道无效 营养失调 焦虑/恐惧 潜在并发症 ：肺炎与肺不张、出血、支气管胸膜瘘。,护理诊断,护理措施,手术前护理,手术后护理,护理措施术前 1、呼吸道护理：戒烟促进排痰和控制感染腹式呼吸与有效咳嗽 2、心理护理 3、饮食护理,护理措施术后 1、体位 普通：半卧位肺段切除：健侧卧位肺叶切除：健侧或平卧全肺切除：1/4健侧卧位支气管胸膜瘘：患侧卧位 2、病情观察：生命体征、呼吸、血压波动 3、维持有效的呼吸：给氧观察稀释痰液深呼吸及咳嗽吸痰,护理措施术后,4、维持胸腔引流通畅： 观察全肺切除术后胸腔引流管的护理,
16、钳闭状态 观察器官是否居中 气管向监测移位，缓慢放出少量液体。,5、维持体液平衡：控制输液量和速度。,6、补充营养：左肺切除病人，术后禁食12日。,7、活动与休息：早期下床活动，注意血压波动，手臂与肩关节的运动。,护理措施术后,护理措施健康教育,1、早诊断2、戒烟3、疾病康复,第四节 食管癌患者的护理,食管癌是引起食管阻塞的主要原因之一，发病年龄多在40岁以上，男多于女，我国是世界上食管癌高发地区之一。,全世界每年有20多万人死于食管癌，我国 每年死亡达15万。,解剖生理,特点：无浆膜层血液供应呈节段性,病因,亚硝胺及真菌 遗传因素与基因 营养失衡 不良生活习惯 慢性食管疾病,病理与分型,95
17、%位鳞状上皮癌。中胸段食管癌最多,髓质型 60% 蕈伞型 15% 溃疡型 10% 缩窄型 10% 腔内型 25%,病理生理,转移途径,直接扩散淋巴转移血行转移,2身体状况,咽下食物哽噎感，胸骨后针刺样疼痛或烧灼感，食管内异物感,进展期,晚期,体重减轻、贫血、恶病质以及癌肿侵犯食管外组织、器官的症状,早期,辅助检查食管吞钡X线检查 食管镜检查+活检 食管拉网脱落细胞检查,5处理原则 首选手术治疗。 晚期多采用钛合金支架。 放疗、化疗及中医中药治疗等。,后退,护理诊断 1营养失调，低于机体需要量：与进食不足，消耗增加有关。 2体液不足：与吞咽困难，水分摄入不足有关。 焦虑/恐惧 3潜在并发症：吻合
18、口瘘、乳糜胸等。,护理措施（术前）,心理护理 休息 营养支持 保持口腔卫生 呼吸道准备：戒烟、控制感染 胃肠道准备：术前1W口服抗生素溶液术前3日流质，1日禁食术前晚冲洗食管及胃结肠代食管手术的胃肠道准备术晨留置胃管,护理措施（术后）,监测并记录生命体征,饮食护理术禁食日停止胃肠减压后恢复进食进食后抬高床头，内勿平卧食管胃吻合术后少食多餐,护理措施（术后）,呼吸道护理密切观察气管插管的护理 呼吸功能训练吸痰,护理措施（术后）,胃肠道的护理 胃肠减压的护理：固定、观察与记录、通畅、拔管结肠代食管术后护理：通畅、观察、配合抢救、口腔卫生胃造瘘术后护理：观察、皮肤护理、固定、通畅胸腔闭式引流的护理,护理措施（术后）,并发症的预防与护理,2、吻合口瘘 原因：解剖特点供血特点 吻合口张力太大感染、营养不良、贫血、低蛋白血症护理：立即禁食胸腔闭式引流 抗感染和营养支持观察病情完善术前准备,1、出血：观察、做好再次开胸准备。,护理措施（术后）,并发症的预防与护理,3、乳糜胸（伤及胸导管所致）,护理措施：加强观察 协助处理 肠外营养支持,护理措施（健康教育）,疾病预防 饮食指导 活动与休息 加强自我观察 定期复查,谢谢！,先天性心脏病,动脉导管未闭,先天性心脏病,房间隔缺损,先天性心脏病,室间隔缺损,先天性心脏病,法洛四联症,
