1、第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理,妊娠滋养细胞疾病（GTD）,（gestational trophoblastic disease)：一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，根据滋养细胞增生的程度，按有无绒毛结构、侵蚀能力及生物学特性分为：葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌,妊娠滋养细胞肿瘤,三种疾病之间的关系,胚胎 葡萄胎侵蚀性葡萄胎 早产、流产 足月分娩 异位妊娠 绒毛膜癌,第一节 良性滋养细胞疾病,葡萄胎（hydatidiform mole HM）指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞发生增生，终末绒毛水肿、变性，形成大小不等的水泡，小的仅可以目击，大的直径有数厘米，水泡间有细蒂相连成串，形如葡萄而得名,是良性
2、病变，有恶变倾向。,一、疾病概要-流行病学特点,地域分布特点：东南亚、印度、非洲发病率高，欧洲，尤其意大利很少见。 年龄分布特点：35岁妇女妊娠易患葡萄胎， 50岁时葡萄胎发病率100倍于育龄妇女 家族遗传史、血型因素、环境因素、饮食、吸烟等的影响不能定论。,一、疾病概要-病因,营养不良学说 病毒学说 内分泌失调学说 孕卵缺损学说 种族因素：环境、气候、饮食等 细胞遗传学说 分子生物学研究,一、疾病概要-病理,1、大体标本：水泡大小不一，壁薄透亮，内含粘性液体，水泡间充满血液或血块 2、镜下观察 滋养细胞增生 绒毛间质水肿，呈水泡样 绒毛间质中血管减少或消失,局限在宫内不侵入肌层、不发生远处转
3、移,葡萄胎肉眼观,一、疾病概要-治疗原则,葡萄胎的清除：确诊后立即清宫 黄素化囊肿的处理 合并妊高征及甲亢的处理 子宫穿孔的处理 预防性化疗 随访,初 次 处 理 非 常 重 要,二、护理-护理评估,1、病史 月经史 生育史 妊娠反应的程度 阴道流血 既往史,二、护理-护理评估,2、身心状况 停经： 阴道流血：水泡状组织（确诊） 腹痛： 妊娠呕吐及妊高征的症状 子宫异常增大：50%大于孕周 卵巢黄素化囊肿：双侧或单侧,二、护理-护理评估,3、诊断行检查 产科检查：子宫大于孕周，无胎体 超声多普勒：无胎心 -HCG测定：放射免疫法 超声检查：宫腔内充满长 形雪花状光片无正常胎体阴影,二、护理-可
4、能的护理诊断,1、恐惧：与葡萄胎的威胁及清宫有关 2、功能障碍性悲哀：与分娩期望得不到满足，担心将来妊娠有关 3、有感染的危险：于长期阴道流血、贫血造成抵抗力下降有关,二、护理-预期目标,1、病人能掌握减轻恐惧的技能，积极配合刮宫手术。 2、病人能接受葡萄胎及流产的结局。 3、病人能陈述随访的重要性和具体方法。,二、护理-护理措施,1、心理护理 2、严密观察病情 3、做好治疗配合 4、健康及随访指导 5、结果评价,1、心理护理,评估心理承受能力，确定主要心理问题。 评估接受治疗的心理准备。 建立良好的医患关系。 鼓励病人表达内心的悲伤。 讲解手术过程，消除顾虑。 讲明葡萄胎为良性病变。,2、观
5、察病情,腹痛 阴道流血 评估出血量及性质 血压、脉搏、呼吸等,3、治疗配合,（1）清宫术-术前准备 详细体格检查，积极治疗、矫正合并症和并发症 开放静脉，备血，大出血在输血下清宫 阴道分泌物培养及药敏（有条件的）,清宫术-术中注意事项,有经验医师操作，最好在手术室进行 充分扩张宫颈 用大号吸管（8号） 避免使用缩宫素，大出血者在宫口扩张，开始吸宫后用1%2%缩宫素静滴 手术操作轻柔，避免穿孔 刮宫次数以少为宜,清宫术-术后处理,仔细检查吸出物：水泡的大小、数量、出血量，将吸出物及近宫壁的刮出物送病理 保留24小时会阴垫，估计出血量 给予抗生素预防感染 及时随访,（2）黄素化囊肿的处理,清宫后多
6、数自行消退，无需处理 扭转：开腹或腹腔镜下处理。扭转时间不长，吸出囊内液，不必手术；扭转时间长，卵巢表面变色或坏死，应切除。腹腔镜下手术为首选。,（3）合并症妊高征甲亢的处理,轻者：不需处理。 重者：对症治疗，症状缓解后再行吸宫术，但不宜久等。,（4）子宫穿孔的处理,吸宫开始不久穿孔：停止吸宫，剖腹探查，剖腹取胎或子宫切除。 葡萄胎基本清净的前提下穿孔：停止操作，观察有无活动性子宫出血及腹内出血，观察12周再清宫。,（5）预防性化疗,预防性化疗：开始时间：刮宫前23天开始最好。选择性化疗：临床上常开始于第一次清宫后的2个月。,预防性化疗指征,年龄40岁。 子宫明显大于停经月份。 HCG 105
7、IU/L者。 葡萄胎以小水泡为主。 滋养细胞高度增生或伴不典型增生，特别第二次清宫仍见增生活跃的滋养细胞。 HCG不如期下降。 可疑转移。 家居偏远地区难于随访。,4、健康及随访指导-随访,症状和体征： HCG： B超：半年内1次/12个月 X线检查：随访期内36个月拍片1次,HCG,1次/周3 个月 1次/半月 3个月1次/月 6个月1次/半年 1年,连续阴性,连续阴性,总共2年,HCG正常回归曲线：清宫后8周降至阴性，最长不超过1214周。 持续性葡萄胎：葡萄胎完全排空后3个月，HCG未降至正常，呈持续阳性,多数发生恶变葡萄胎恶变：胎块完全排空后3个月，HCG未降至正常或又上升，或出现肺或
8、阴道转移,健康指导,指导避孕和再次妊娠：严格避孕1年，以男性避孕最好。 注意营养和休息，适当活动。 保持外阴清洁，以防感染。 禁止性生活1个月。,二、护理-结果评价,病人在清宫手术期间能按护理人员指导做出积极行为。 病人能与家属及医护人员讨论疾病的知识及以后妊娠问题。 病人正确地参与随访全过程。,病例,病例：女，32岁,停经3个月，不规则阴道流血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。 问题：考虑什么诊断？进一步做什么检查？可能的护理诊断有哪些?需采取哪些护理措施?,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic tumor GTT） 侵
9、蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤,侵蚀性葡萄胎（Invasive mole）指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移到子宫以外。葡萄胎组织可穿破子宫壁引起大出血，也可侵入阔韧带形成宫旁肿物，常转移到阴道、肺、脑等部位。510%葡萄胎可发展为侵蚀性葡萄胎，大多数在葡萄胎清宫后6个月内。,绒毛膜癌（Choriocarcinoma） 滋养细胞疾病中恶性程度最高。 病人多为育龄妇女。 来源与葡萄胎占50%，足月产占22.5%，流产占25%，异位妊娠2%5%。,一、疾病概要-病理,侵蚀性葡萄胎 巨检：水泡状物或血块侵入子宫肌层或其他部位，子宫表面有多个或单个紫色结节。 镜下：滋养细胞显著增生，细胞大小、
10、形态不一，可破坏正常组织侵入血管，可见绒毛结构。,侵蚀性葡萄胎,一、疾病概要-病理,绒毛膜癌： 多发生于子宫，或者原发灶消失只有转移灶症状。 大体观察：子宫不规则增大，质软，表面见紫色结节。 镜下:滋养细胞极度不规则增生,分化不良并侵入肌层及血管,周围大片出血、坏死，绒毛结构消失。,绒毛膜癌肉眼观,一、疾病概要-临床表现,1、原发灶的表现 阴道流血 子宫复旧不全或不均匀增大 卵巢黄素化囊肿 腹痛 假孕症状,一、疾病概要-临床表现,2、转移灶表现 肺转移 阴道、宫颈转移 肝转移 脑转移：主要死亡原因,瘤栓期 脑瘤期 脑疝期,一、疾病概要-处理原则,化疗为主阴道结节剜出术子宫修补术子宫病灶剜出术
11、手治疗为辅 肺叶切除术开颅术卵巢黄素囊肿的处理,二、护理-护理评估,1、病史 滋养细胞疾病史 药物使用史及药物过敏史 葡萄胎第一次清宫的资料 子宫复旧、随访资料 原发灶和转移灶的主诉,2、身心状况,（1）子宫出血：葡萄胎清宫后持续不规则的阴道流血，或月经恢复正常后再次不正常流血，多少不定。 （2）转移灶的症状 肺转移：咳嗽、血痰、反复咯血、胸痛 阴道转移：大出血 脑转移：一过性神志障碍、失语、失明、呕吐、偏瘫昏迷等。,（3）腹痛：侵及浆膜层、出血 （4）腹部肿块：子宫增大或子宫复旧不良 （5）卵巢黄素囊肿：囊中不消失 （6）恐惧：担心及病预后,3、诊断性检查,血、尿HCG测定：葡萄胎清宫后8周
12、持续阳性或一度转阴后又转阳性。 胸部X线摄片：结节阴影为肺部转移。 妇科检查：子宫大于正常，质软，紫蓝色结节 CT：显示脑转移灶。 脑脊液、血浆的HCG等 组织学诊断,二、护理-可能的护理诊断,1、活动无耐力：与化疗副作用有关 2、情境性自尊低下：与长期住院和接受化学治疗有关 3、潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转移,二、护理-预期目标,1、病人能参与所要求的身体活动。 2、病人恐惧减轻或消失。 3、病人适应角色改变。,二、护理-护理措施,1、心理护理 2、严密观察病情 3、作好治疗配合：化疗、手术前后护理 4、转移灶的护理 5、卫生健康指导,观察病情,腹痛 阴道流血 记录出血量 血压、脉搏、
13、呼吸 作好手术准备 观察转移灶症状,阴道转移病人的护理,限制走动，禁止不必要的检查。 观察有无破溃出血。 配血备用。 准备好抢救器械和物品。 大出血，通知医生协助抢救。,肺转移病人的护理,卧床休息 治疗配合：遵嘱镇静和化疗药物 大量咯血：头低侧卧位、保持呼吸道通畅、轻击背位，排出积血。,脑转移病人的护理,严密观察病情： 治疗配合 预防并发症 检查配合 昏迷、偏瘫者的护理,卫生健康指导,饮食 休息 保持外阴清洁 注意避孕 节制性生活 严密随访,随访,内容：同葡萄胎 时间：1次/1个月1年1次/3个月3年1次/1年1年1次/2年,5年,5年以后,二、护理-结果评价,1、病人按护理指导参加适当的体力
14、活动。 2、病人与医护人员讨论化疗方案，获得一定的化疗自我护理知识、技能。 3、能较好处理好与家人的关系，诊治过程中表现出积极行为。 4、病人能安心住院，接受治疗。,第三节 化疗病人的护理,化学药物治疗（化疗） 广义上是指对病原微生物、寄生虫所引起的感染性疾病以及肿瘤采用化学药物治疗的方法，简称化疗。 狭义上化疗多指对于肿瘤的化学药物治疗。,一、作用机制,1.影响DNA合成 2.干扰RNA复制 3.干扰转录、抑制mRNA合成 4.阻止纺锤丝形成 5.阻止蛋白质合成,二、药物种类,烷化剂 ：抗瘤新芥、消瘤芥 抗代谢药物：甲氨喋呤、5-FU 抗生素：更生霉素 抗肿瘤植物药：长春碱、长春新碱,造血功
15、能障碍：外周白细胞和血小板 消化道反应：恶心，呕吐，口腔溃疡 药物中毒性肝炎 肾功能损伤 皮疹、脱发,三、常见药物毒副反应,四、护理评估,1.病史：肿瘤疾病史、用药史、既往药物毒副反应及应对情况 2.身心状况用药前和用药中测体重以决定用药剂量 3.实验室检查：WBC 4.0109/L 不能用药 3.0109/L 考虑停药,1、营养失调：低于机体需要量：与化疗所致的消化道反应有关 2、体液不足：与化疗所致恶心、呕吐有关 3、有感染的危险：与化疗引起的白细胞减少有关,五、护理诊断,六、护理目标,1.病人补充足够水分。 2.病人住院期间无感染发生。,七、护理措施,1一般护理 休息、营养 病情观察：体
16、温，出血，肝脏、膀胱损伤症状等 心理护理,2.用药护理 严格三查七对 正确溶解和稀释药物，现配现用 注意保护静脉 遵嘱调整正确的滴速 腹腔化疗者要让患者经常变动体位,3.药物毒副反应护理 监测WBC计数：WBC1.0109/L者进行保护性隔离 减少恶心、呕吐 口腔溃疡的护理,七、护理评价,1、病人能说出疲乏对生活的影响，并在他人帮助下提高对活动的耐受能力。 2、患者体温正常，未发生感染。,邓女士，32岁，G2P0。葡萄胎清宫术后4月，阴道不规则出血伴咳嗽、吐血痰20余日。贫血貌，精神萎靡，软弱、子宫如50日孕大，软，胸片见两肺有小结节状阴影，血-HCG为 1600kIUL。,病例讨论,问题,1
17、、根据首优原则，最主要的护理诊断或合作性问题是 A知识出乏 B恐惧 C营养失调：低于机体需要量 D、有感染的危险 E、潜在并发症：大出血 2、该病人最佳的治疗是 A再次清宫 B、子官切除 C、化疗 D继续严密观察 E放射治疗,病例讨论,刘女士，35岁，G3P1。18个月前因患葡萄胎行清宫术。随访中HCG浓度突然升高达600kUL，伴咳嗽、吐血痰、呕吐，视物模糊。病人及家属极度恐慌。 查体：体温372，脉搏 92次分，呼吸 24次分。贫血貌，呼吸急促，精神萎靡，软弱，胸片见双肺有棉团状阴影。,问题 （l）可能的临床诊断。 （2）主要护理诊断及合作性问题。 （3）护理要点。,习题,1.绒癌的临床表现及随访?2.三种滋养细胞疾病的区别?,葡萄胎 恶葡 绒癌的区别,葡萄胎 恶葡 绒癌 良恶性 良 恶性 恶性 绒毛结构 有 有 无 上皮增生 + + + 局部侵润 无 有 有 转移 无 有 血道 出血坏死 无 有 有 黄素囊肿 可有 可有 可有,再见！,
