1、第十二章 循证检验医学 第十二章 循证检验医学 铝鄂毡泉陌氟夏烘忙蛤保糙枣追岸上堰詹繁仍信搏侈涪隆乱棺灼辉撞仿澈12第十二章循证检验医学12第十二章循证检验医学第十二章 循证检验医学 第十二章 循证检验医学 第一节 循证医学 第二节 循证检验医学 第三节 循证实验诊断学实例裴喘璃瓶拎草助墓柠稀潍焊市榆啡舅浑乔浓婆镰持牧吕变硕譬娜硫馒辐耽12第十二章循证检验医学12第十二章循证检验医学第十二章 循证检验医学 第一节 循证医学 一、 循证医学的基本概念 二、 循证医学实践的基本步骤 返回章目录 稼讲京褪科栖搬涂仓翘铜哟话综溶敢拽忽昂柱椎驯膨犁诞于竭徊坍映揣宴12第十二章循证检验医学12第十二章循证
2、检验医学第十二章 循证检验医学 一、循证医学的基本概念 概念：慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案 罚声另缄寝眯汇是味耐钨防惜夫块痒括孜雇伎歇班烽英挛馏坡自呀得商李12第十二章循证检验医学12第十二章循证检验医学第十二章 循证检验医学 循证医学与传统医学传统医学以个人经验为主，医生根据自己的实践经验、高年资医师的指导，教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。 循证医学实践既重视个人临床经验又强调采用现有的、最好的研究证据，两者缺一不可。而这种研究的依据主要强调
3、临床研究证据。 （摘自 2000年 4月 循证医学普训班 王家良教授讲稿） 租捧暖泵今栽靛炒饮魂湖午碰活踏培浚酸恤墨笛哲宛朴磷虽呜啤株聚掖式12第十二章循证检验医学12第十二章循证检验医学第十二章 循证检验医学 循证医学与传统医学的主要区别 对研究方法的要求不同： 经验医学对临床疗效的研究多属局部小样本，往往多数缺乏统计学分析。 循证医学则要求提供证据的临床研究一定要符合临床科研方法学原则并且经过严谨的统计学分析，以保证研究结果的可靠性。 级丢逼傈敛社杯搬界凯撅造箩蹋孽锅肄夹送氓枫赫猪诛梧滑岩瘴悸闪誓略12第十二章循证检验医学12第十二章循证检验医学第十二章 循证检验医学 循证医学与传统医学的
4、区别 结果评价的指标不同： 经验医学以适度疗效指标或替代终点指标为主，适度疗效指标如症状的改善、实验室结果等指标的变化来评价治疗效果。但是，这类指标存在缺点，如放疗可使肿瘤变小（适度指标），但不一定提高生存率。 循证医学是以预后终点指标为主要观察指标，如病死率、致残率、重要临床事件发生率、生存质量等，以这类指标作为观察指标可能更为理想。 帚悠邢最嚎洲坡演汪吼全晨田防旬侩轰确罩焙饲倚萍扎宁汝第震日他贿鲍12第十二章循证检验医学12第十二章循证检验医学第十二章 循证检验医学 传统医学与循证医学的差异传统医学 循证医学1证据来源 动物实验 临床研究实验室研究零散的临床研究过时的教科书2收集证据 不系
5、统全面 系统全面3评价证据 不重视 重视4判效指标 实验室指标的改变 病人最终结局5治疗依据 基础研究、动物实验的推论 可得到的最佳个人临床经验 研究证据6治疗模式 疾病医生为中心 病人为中心瞻匡乌贪尹洞关稳愿佯刨受翔让应注胯魄莹孵禾债落龋泻饱巡橇描炳桌浑12第十二章循证检验医学12第十二章循证检验医学第十二章 循证检验医学 一、循证医学的基本概念 循证医学三大要素 最佳证据除了来自基础医学的研究，更主要的是来自以病人为中心的临床研究。 临床经验是指医生利用临床技能和既往经验快速评价病人健康状况、进行诊断、估计所施治疗的可能风险和效益，以及分析病人的价值观念和期望的能力。 病人的价值是指每个病
6、人对其治疗的选择、关注和期望。姓创贪痘猿兽茄担繁眶贱茎橙束晋寺瞬臆枢痪及致汤捉东匪惭尿乏唇梅拯12第十二章循证检验医学12第十二章循证检验医学第十二章 循证检验医学 临床研究证据的分类和分级 临床研究证据在循证医学实践中占据着核 心位置 通过循证医学方法获得的最佳临床证据及其在临床上的运用，在相当程度上弥合临床医生经验上的差异，并更好迎合患者的不同诉求一、循证医学的基本概念 募智市鞠莹钳住界亮蔚畏槐她邻讫效羹胰咀蔬吾讫章颖棠耶洛腹诅瓦叉睁12第十二章循证检验医学12第十二章循证检验医学第十二章 循证检验医学 1. 临床研究证据的分类 （ 1）原始研究证据：直接在患者中进行试验研究所获得的第一手
7、数据，经过统计分析后得出的结论 （ 2）二次研究证据：指收集某一临床问题的原始研究证据，经过严格评价、整合处理后得出的综合结论 一、循证医学的基本概念 盒政恩狂霜搂私箍春颖脆俏腺乐瑶娶瓦蜕栗彪阿旅涵氢魄脐谚县运刚撵班12第十二章循证检验医学12第十二章循证检验医学第十二章 循证检验医学 2.临床证据的分级 老 5级分级法 级证据：基于 RCT的系统评价或 meta分析，是最高级别证据 级证据：来自设计良好的随机对照试验中获得的证据 级证据：设计良好的观察性研究 级证据：基础研究，包括实验室指标、动物研究或人体生理学研究 级证据：来自临床经验、描述性研究，是最低级别证据 一、循证医学的基本概念
8、檬饥庆源公珐范皋板吧溜俘噎柠送怀诅语兄磋拿沛氢酷拐砰献罐豪凳基拈12第十二章循证检验医学12第十二章循证检验医学第十二章 循证检验医学 新 9级分级法 1级是基于 RCT的系统评价或 meta分析，是最高级别证据 2级是随机双盲对照试验 3级是队列研究 4级是病例对照研究 5级是病例系列报告 6级是个案报告 7级是专家的观点、评述、意见 8级是动物实验 9级是体外 /试管内研究一、循证医学的基本概念 旋城侥阉确乍皇堪惋铜昭壳哦俏肋弥验再三今泰墩时卷正淌改鸭轻耀新冰12第十二章循证检验医学12第十二章循证检验医学第十二章 循证检验医学 3.最佳的研究证据 指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原
9、则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠，且有临床重要应用价值的研究成果。在证据分级中处于 级（或 1级）的系统评价或 meta分析是循证医学中的最佳证据 一、循证医学的基本概念 温敢碾歧尿鲤攫蚊诣派芝咎折镑刀裁驳辖诛划龙绽铸真晕攻胸奏卒酋宪群12第十二章循证检验医学12第十二章循证检验医学第十二章 循证检验医学 EBM证据信度 “金字塔 ”返回节目录 啸袭碧坤虑阿矗涅嘶拜注铺龚汲蛊倦竭镊鸽颂泊瞧躯塞恨赶牲浑每喳兜夕12第十二章循证检验医学12第十二章循证检验医学第十二章 循证检验医学 四个步骤 第一步：发现和提出乱出问题 第二步：检索相关研究证据 第三步：对证据
10、的真实性和重要性进行评价 第四步：应用当前最佳证据指导临床实践 二、循证医学实践的基本步骤钡耸淖王怯崎怜庸昧肇夫读惧馏义拣酪久化锣越元酪纠赁庙淮冶怖酬厄瘪12第十二章循证检验医学12第十二章循证检验医学第十二章 循证检验医学 二、循证医学实践的基本步骤 1.发现和提出明确的临床问题，基本技能之一 医生在临床实践中认真观察，善于思考 临床问题可从以下四个方面来提出： （ 1）病因问题，要求确定暴露因素与伤害相关联系强度 （ 2）诊断问题 一是如何基于诊断试验的特异性、敏感性、可接受性费用和安全性来选择诊断试验 二是如何解释诊断试验的结果 （ 3）治疗问题，如何为患者选择利大于弊的治疗方法 （ 4
11、）预防和预后问题，如何估计患者的生存期稿决涎捉庸唆枝诊惊恋剐拼什践翅膜害余端砒时闸劈浮扛昆另蠕动冠袱钩12第十二章循证检验医学12第十二章循证检验医学第十二章 循证检验医学 二、循证医学实践的基本步骤 2. 检索证据 明确临床问题类型，确定应该检索哪一类研究证据， 要想寻找一个好的临床诊断试验，应该检索最高级别的系统评价或 meta分析，若缺乏这类研究，向下寻找 RCT 系统评价证据检索 Cochrane图书馆、 Clinical Evidence等，检索 RCT证据可选择 Pubmed、Embase和 CENTRAL等洼弱饭树菩痞普殊纸骑和忍涟牛给誊斟呼纠熏窍螟赫蒂谜肾们蘸悲垄蛙誊12第十二
12、章循证检验医学12第十二章循证检验医学第十二章 循证检验医学 （一）搜寻证据的资源和工具 MEDLINE数据库 http:/ncbi.nlm.nih.gov/PubMed 中国生物医学文献数据库 (CBM DATABASE)爱淹傲娘缠千室法地期傍烦返原背增翻稻迎八痛尊妊他躯遗相熄哲混僚橡12第十二章循证检验医学12第十二章循证检验医学第十二章 循证检验医学 （二） cochrane图书馆 cochrane图书馆是 Cochrane协作网用于保存和传播临床疗效资料库的电子光盘杂志（每年 4期）。它是目前世界上最全面的系统评价资料库。此资料库包括： 1.系统评价资料库（ cochrane data
13、base of systematic reviews,CDSR)有各病种的不同疗法的系统评价。随着新的临床试验出现而不断地补充和更新。 此资料库首先发表研究方案，再发表系统评价全文。资料库包括系统评价全文和研究方案。全文除标题、作者及联系地址、摘要等外，正文涉及研究背景和目的，研究对象纳入和排除标准、文献检索策略、研究方法和结果、讨论和结论，以及应用统计学分析方法如 meta分析进行综合所形成的图表，此外，还列出了参考文献。斑佑框贰仟异战沁披僻狙葱涧竟殉甭喇淫森倾橡锈悬递臂和彦眯拍肪镊杜12第十二章循证检验医学12第十二章循证检验医学第十二章 循证检验医学 http:/www.update-残
14、筷凛鼻筐恍倘四凿傅照尼擅扛蘸格巳冉敲概邱楚窿檄隧筷贴卵走郸宏陋12第十二章循证检验医学12第十二章循证检验医学第十二章 循证检验医学 Cochrane 图书馆发表的系统评价的格式如下： 1封页 题目、详细的评价目录、评价者姓名、地址、联系作者及其所属协作评价组编辑部的联系，对制作和更新评价予支持的单位或组织。 2摘要 背景、目的、检索策略、选择标准、资料收集与分析、主要结果和结论以及标准的引用格式。 3系统评价的文本部分 序言、研究目的、入选标准、检索策略与步骤、质量评价标准、资料提取、分析和汇总方法，纳入研究特征的描述、纳入研究的方法学质量评价，评价结果和讨论。缮屑掀险念扫卵罐呛乾由剁肢俭汞
15、奠魁劲断交憋惑济蓖峦谬咐复花尖出剂12第十二章循证检验医学12第十二章循证检验医学第十二章 循证检验医学 4结论 临床实践的意义和对研究的意义 5图表 包括纳入研究的特征、排除研究的理由、附加说明的表格，分析的图包括 meta-分析。 为规范系统评价的格式，便于查寻和以电子出版物发行， Cochrane协作评价组和方法学组共同开发研制了一种用于制作系统评价的管理软件（ review mamager,RevMan).此软件可由协作网网址免费获得。祟宋抖猫占偿逗临拆黎石圈委酮盾脯镍吠酥级着馋贡病慑煞谜视管烃门越12第十二章循证检验医学12第十二章循证检验医学第十二章 循证检验医学 2.疗效评价文摘
16、资料库（ database of abstracts of reviews of effectiveness,DARE) 3.临床对照试验注册资料库 ( Cochrane controlled trials register,CCTR) 4.与系统评价相关的方法学文章目录及系统评价资料库滁诺滁韵某魏翅凶存滤胞生恨亥铱唾溺泻曙赃挟碳掀劣协予运滑街丈舔沙12第十二章循证检验医学12第十二章循证检验医学第十二章 循证检验医学 （三）主要登载系统评价的杂志 1 ACP Journal Club http:/www.acponline.org.journals/acpjc/jcmenu.htm 2 Ev
17、idence-Based Medicine http:/ www.acponline.org.journals/ebm/ebmmenu.htm 3光盘： Best Evidence炉瘟矣蘸徐沈沽厄搞镐聋衰骡炸酉争醚衍嫂思港斋猩誉扩浮慎蜗落园瑞靠12第十二章循证检验医学12第十二章循证检验医学第十二章 循证检验医学 （四）主要登载临床试验原始研究的杂志 英国医学杂志 美国医学会杂志 新英格兰医学杂志 柳叶刀杂志意炬囊脯兵撵爸耿轩熟基蛔屠而费肆观韩伯敏药帚利闽敏睫纷兵离妆窘昭12第十二章循证检验医学12第十二章循证检验医学第十二章 循证检验医学 （五）临床实践指南 国家指南信息资料库 http:/
18、www.guideline.gov拱破棘蔗玛詹肿蛾压两叮哆强毯导闹端路括锹辙菲神诸鹊将臆降尊旋类虐12第十二章循证检验医学12第十二章循证检验医学第十二章 循证检验医学 3、对证据的评价 （ 1） 资料提供的研究结果是否正确可靠？ 对一项研究结果进行真实性评价 评价研究设计的科学性； 研究对象的选择及诊断、纳入与排除标准是否明确； 是否存在选择偏倚； 是否存在测量偏倚； 是否存在混杂偏倚； 统计方法选择及分析是否正确 以上各方面均正确，则研究结果具有较高的真实性。 耗毖殆胯狮狙验变爵束智萄捶剐嘿止矗倒兴酸阎灵猴康要纫百葛室荔舔忙12第十二章循证检验医学12第十二章循证检验医学第十二章 循证检验
19、医学 （ 2） 结果是什么？ 治疗的作用有多大？ ARR、 RR、 RRR 治疗作用的估计有多精确？ 95%CI(可信区间）氮快砷喻伏撑柱购尧砂浊寡谢墙鳖作材砂磷签搞饯捻愉涵贬缚炽因琢顿用12第十二章循证检验医学12第十二章循证检验医学第十二章 循证检验医学 临床意义评价 （一）事件发生率 (event rate) 如痊愈率、病死率、药物不良反应率、发病率、患病率等。 试验组事件发生率 (experimental event rate, EER), 对照组事件发生率 (control event rate, CER) 。 （二）绝对危险降低率 (absolute risk reduction, ARR) 指试验组的事件发生率与对照组的事件发生率的差。即：ARR=CER EER。例如，试验组病死率为 5%，对照组病死率为 15%，则绝对危险降低率为： 15%-5%=10%。 （三）相对危险度（ relative risk RR） RR=EER/CER 撰钾绩押猎只炒啊荔磅霞捂鉴贾谴再悬迸没莱肩哼眷绒尹旨驱沏咀荒魏硕12第十二章循证检验医学12第十二章循证检验医学
