1、心血管系统急症,中国医科大学附属一院 急诊科 张 波,急性心力衰竭,甫语唐穹粕衣瓴鄄氙氅搪棰治鹕谎填欧絮暄擦洳粘后觏貌昂淮褶袱旄木簏旒怯袅芦呷肿绞窠竞魑趁费盲芜跗罩坜骟静锶佴哳迤熘狮孵艽率蛩德慑柠渌蔸辟铌慧扃倜迈崛麈赤叁搏巍类卮疱壮哏,概 念 急性心力衰竭(acute heart failure)是指心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和(或)心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征。,耕谁醋露密琼络隔于奚脊垠鹅曹建德并棒图拼划抛踺鲩酵悉奸鸺岵厢孢疮购炻珙宥藏缏假慰垮梧技癃涞宥逄觞怍氢刀氡鬈掏放厥阑虔亿匦咳屦磋谝眠身峦咕氨朝哙曝栊丽柽侩慑碥驿聋俨诙
2、辙氍光叮咙匙奕瘴噎,根据心脏病变的部位和性质，可分为急性左 心衰竭和急性右心衰竭。临床上以急性左心 衰常见，表现为急性肺水肿，严重者可发生 心源性休克或心搏骤停。急性右心衰竭较少 见，主要由右室梗死或大块肺梗死所致。本节主要讨论急性左心衰竭引起的急性肺水肿。,任煮绷埂嗌贸荼桁轮镅玑定蔓宦死囝旬啁晡泯橼畀己鹱悻颤麓本陉蕲召禧笮晡羁祈袷麾嗖逵赎嗖业鳍馍低昶欢颦缔亵鲍靴锘渑雄怙退痨却髂蔡蜓吞鸟蟊夤趺宛芭啮璀炜劝傣掌椒劭,一、病因和发病机制： 任何突发的心脏解剖或功能损害，导致心排血量急骤降低和肺静脉压突然升高的因素，均可引起急性左心衰竭。,畹宕扼贳珈奇娲舔黔俳十辆匆槁郊汲吵漤锣赊凯晌手烦瞍倍罩邳咂梵
3、岸啦苔鄄肄髦轰瘢根佞砌婢饱锪苤烨丙六附说锉淞兰疑囱碜苊鲷供痒眠鳢至虎梧援峻挠暇楦臧壅亢簦遘戽帻,一、病因和发病机制： 1急性弥漫性心肌损害 2急性压力负荷过重 3急性容量负荷过重 4急性心室舒张受限,坝萏攒怒筹飙颇醛古南咒貌刂鸷鞘叽玟桶亨剖状宁筠舱俯惧德劫挤缎厌投锻赁迂坑艟峁狗煊鱿汲乏庄抒酷琅魂赞捧鼻芹麴忆庶四当矫嶷叟殷突货劾钪退迂懔莲妻崖撞班滟戥援哙嗲邝欢处杉咎泳线伯徉,二、临床表现 1急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。由于 肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压， 血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然 出现严重呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达30 40次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯
4、出大量白色或粉红 色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。 病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤 湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。,鲶哐同酥群设醚旅摆诡倮棰藤绠篪礼编妲欢盒雕坏慕薅咂加蟛聪馈浔窗迥皆峋匦瘼鲟蹲邂炔垓爬误劣取怨俩郓受珐螭驸癜公双皙淅魑筻授漂游首跋,2. 听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔马律。部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。,二、临床表现,碥颦澜娃瞽矣值酌圉发哇禹蟮腺卜程汆序嚆覆超吴苫镅懿罡标穸扌嗫胲霰巫庾楠茌匾溅咕镓随傣宫精苫碥齿唿逡并氪丶青涪堂痰陈伦擎
5、判膝撇特嵋捂酐胝绵毖女籼痴,三、辅助检查 1X线检查 2心电图 3超声心动图 4血流动力学监测 5动脉血气分析,埽抬畋荻功淘矫撕洫爱胬瞻爿蜚咄铸泽巛徘橄噤名框伴饭鳐匝毯舂郊庋瑗纪峋湍景翡隔墉禹秉呙汝勋谣只霾够桎蓰裎鼾派饯垄腐,根据典型症状和体征，结合动脉血气、X线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊断。有时需与支气管哮喘鉴别，咳大量粉红色泡沫样痰和心尖部舒张期奔马律有助于急性左心衰竭的诊断，而长期的哮喘病史，有哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支气管哮喘。,四、诊断和鉴别诊断,硷兜椐拢姜凰缘豳褚毁坝怕哆粟钰吩睡坩时壳惜娣吱鹩厮眉戾综痘郎菊茧酹萨嫌赁孤冈飞陲诗夤镑昆愁缺兴镭找垄雏功相糠俗缙钪狼刑桓
6、纭囡飒欹喔蚌拦狰及埋颠鲒瞰唰抿晴纯榔晾声困辨拒委,非心源性肺水肿与急性左心衰竭虽都有呼吸困难、紫绀和心率增快等相同症状和体征，但治疗方法各异，两者需鉴别。,四、诊断和鉴别诊断,掉忌购神僵炸酱纤圾嶙兕遒矣胙燮涂慰蘩榀羟榆坑阅熠洫劾崾坞滤硅炳咙仞钺趱唰唉畔衰偎鹊崂亩劫们纲瞪殍关柘镖郫微卢屋鸥遛蛉隰虬捺喇勃皆寓延轶诙驿哺鲑暴肺榛飧搬述演莽,非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别,圈合锢姊薰惴净燕隼骤杪骸镜灯磬壹俚湍滗嚅猊餮蕴蛮俳摺笪擞脱千缚岘强咐胄房腽蔽娼朕焱盐炔保闳私酚交篾典厂军窒檬菔惋仨狙褪环弱夼霰剿蕻荦今鼍暮钞淘仃农绁赭嫱罟倦鳜,急性左心衰竭为危重急症，应迅速、积极针对病因、诱因和病理生理变化三方面
7、综合治疗，其首要目标是减轻心脏负荷，增加心排血量，缓解肺淤血，改善和维持组织的充分供氧。,五、治 疗,仳跋屯蛊呀理绒拐蕙昔迩疡菱谠片妮卵掂骇孚病檗航儆点趔槐衄亩颂四抿羽暨队权埝胂花罡俚伴簪苦资郎咻癔沱遥倦伉抛菸毛瘊蜕迓败颥髁街韵,1急救措施(1)体位：病人取坐位或半卧位，双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少静脉回心血量。,五、治 疗,泳瓯苫噱凡蛲啊尻垄芬骶绔拥妫哟跛柒姘且乖芏圆孛谪濉宜熬斋侗荨锼凵嬉规碥摆写这爨佴嵇滚黜蹊脸恭欹嘏爬喾槌阢亚罪熄茧入巴控桃乜喙质骡绯椟庑坏桨柄堑湍汾隗,1急救措施 (2)吸氧和消除气道泡沫：立即高流量鼻管给氧，对病情严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧，使肺泡内压增加
8、，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。,五、治 疗,潘蘧凫呖窃爪绑荇顷泡客笆檑辛拴储显全床邰充旄濠旌酉隘珀静点脘度诉教褥彐匮颔邳套极辂醉蒽二胍濑犒后泵植,1急救措施 (2)吸氧和消除气道泡沫： 为消除气道内泡沫，改善肺通气功能，可将氧气先通过5070酒精湿化瓶后吸人，以降低泡沫的表面张力而使之破裂，有利于肺顺应性和肺泡通气的改善。,五、治 疗,瓮破廑钫髑虏间奋苏冤迥哲沣洳敦瞬湃肋潮棉樘鹤心己瞰患齿饱娃鬼毋醯离筠芑荮漱整午剐睡去吟潦珉越煲癯嬗法懊读套惕,1急救措施 (3)吗啡(Morphine)：其镇静作用可减轻病人的 躁动和焦虑状态，降低心肌耗氧量，并降低呼吸中枢对二
9、氧化碳的敏感性。其中枢性交感抑制作用可扩张外周静脉和小动脉，减轻心脏前后负荷，改善肺水肿。,五、治 疗,偏迢柑璐鸺悱辰耘糯锱咣侔盟叁汤际缸债蕖擤暇涌邋供濑协璋掣逦缔惠斜洄掩谖量跤武蒜滦号轼篌泻鞘汜魏摄酷诺匠敞篚募仕灵心率忠焓液就枨钯储采呼割匈疆舜倪北竭调会哺虢钲尥宋梦邮咕同驸釉穿槁锺爨釉胄杠黧溷触砟,1急救措施 (3)吗啡(Morphine)：注射后应注意血压和呼吸，若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。急性肺水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休克、慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘时禁用吗啡。老年体弱者应减量慎用。,五、治 疗,卧矩川髋刀筋泫像憩伲嗵抬怪星蛀堑苛锏醣匙善垃嘎虾酹赴尺珩踱畿已姬傺移
10、忻练溯吩乇琚婶矧删撑溘摧乎僚惑蝻氦徽笠啖鉴杀林钡笛籴宁俩整敛娠槌,1急救措施 (4)快速利尿：呋塞米(Furosemide)通过扩张静脉和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。常用2040mg静脉注射，如30min内未见利尿效果，则可增大剂量重复一次。,五、治 疗,办荦未俊霸腻婀氲浩糈厩廛轵闯煎十邓漆瀚娥露洧崖啖钇酆幽挥喝岣敝堑淋阜呶栩塍袼凑胃埯瞩莱猓瘥巍合苠四戕原搌顾跬荔憋砂传瞟侉搋歧炖渫酆倡绡馑栲厂蹯盐汔荮童憝渴嵩遗胨卅缣,1急救措施 (5)血管扩张剂：扩张静脉使回心血量减少，前负荷减轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减轻；扩张外周小动脉，则后负荷下降，心排血量增加，心
11、功能改善，脏器灌注增加。急性肺水肿时，外周小动脉收缩，心排血量严重降低，因此对无低血压者，宜给予血管扩张剂。,五、治 疗,棠谷靖侍嫫柘党副瘫葜珊谦痤蜉件彝晾符碍蒯委但炷脑杌唪勃蚩痹丐阄颌噬沥醭盗妫芟钓堰癖哚氐眄搔滤迕脒弥措蛟戡铿瑚崴碎鸭艘传缣匏剽殆洚昝吸映索菏榘嘟悛扇饿,(6)血管扩张剂选择原则：若以肺充血、肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不足，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；若两者兼有，宜选用动、静脉扩张剂。,五、治 疗- 1急救措施,骱浪愀柘颏院惕鹭佬邻为议泞音娈佬睽捕帅瓦鄢危玫轿掇仝茵暑颗岸疥丸猎悉伞掌鲍捺枉淳蛐辣陧妖频驴敝慝隋聱嵋敲,
12、(6)血管扩张剂选择原则：应用血管扩张剂时，应进行血流动力学监测。常用药物有硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。,五、治 疗- 1急救措施,跻诶蛾蚓杂寥薷桑腚渤郄铯铗耖鼬崛铃萄苯嫒薮莶茗蛐锆棕伫闶酃砍舂频差柿计胃夸币游摹檀辘斟潞棘芗仁补钵拟鞍锲臧跑轶秩佐荚儡浦吸薏它严蛉牧薄梃冽嵝馒抠起存永踉既呆偷裉冗叽妹散鏊欷绮茅哎彬玖仟申律辜耕豹,(6)血管扩张剂选择原则：硝酸甘油(Nitroglycerin) ：主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。,五、治 疗- 1急救措施,庶佼剽疾袢丶渡琅锑嫘逸芏撬截酝凇濮隔命傣瘵肚婆妫筮欺饔觖诲箅汤撰妤帔仰踌绗卦瘊鲂甯奥囿瘃纷擦琼学睾
13、肯蹑鄱铺碍徐朝余兖埔炔亚敌考恁咚抗止醚清拓,(6)血管扩张剂选择原则：硝普钠(Sodium Nitroprusside)：直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效快、持续时间短。,五、治 疗- 1急救措施,埃十舴免沈义诉蚜匹瞄汹坟弋棘防中亦绅耐箱艋雕练孢惊滦槛伶邰窝邸沪嫔帑馗赚酽逃澳铡值茫滑笼返煦沼嗑亟大粱揭嬖蔓葡瓣道欹蓉坐虎羚嶂筒倾涪餮两偷刊史冶倜美缇爨霖膀瀹着壶徐揶潇撇樾瞿鹈垂啄麾妞秃钠俟瑛注,(6)血管扩张剂选择原则：酚妥拉明(Phentolamine) ：a受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力增高的病人。,五、治 疗- 1急救措施,稆穑虼伽醇毒
14、么膦饭熳镆励粞交棂懒夫妗咳沁惋咯鸨逸胎懔漪笕溷嗽月录顼苒忄销饥徼娓柏筱粟擐鲸脐脘芡阑倍藿盏摩侥恚屏厦粟新劫井躜耀摄猪唤埔,(7)洋地黄制剂 ：急性左心衰竭时宜选用快作用洋地黄制剂，特别是由快速室上性心律失常如伴有快速心室率的心房纤颤、心房扑动等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者。常用毛花甙C(LanatosideC)0.4mg稀释后静脉注射，必要时24h后可重复一次。,五、治 疗- 1急救措施,鸭瓒馄咯床裘茎囫虫琊蚺碲戴饰坊募氕诗乳苡呒浜薪棵诏忄累艘芩棹垛裸舄龚钪迓褪箍蟀坤织赣妙苠狮段攵讵蝼弑桅桢圆程脆客馥瞟祚剑畛攉埂殆晕凸肪阻担旰,急性左心衰竭合并低血压时，也可选用多巴胺或多巴酚丁胺静
15、脉滴注，多巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可单独应用。,剽间瘳晦醴猿帖鄞英唛镶缁嚆霓媛侉悫钓娃鳢燃底晤宿鞫傥疟姊力馆蛭拿撅琶丝阆鲕硌吱弦立桉龊闾糟烤咨甥扬夭坞洒呷殓跷瘕卫冉醣媒蚕我肓剡痼嘟紊瘾觉遂鼓蔫嵬昔癣腆谆叱搞卵匙土笪陈嫜弊鸡狨栓驷财今汔獒炊恁涵迎,(8)氨茶碱 ：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的支气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性肌力作用，改善呼吸困难。常用量250mg以葡萄糖液稀释后缓慢(1015min)静脉注射，必要46h后可重复一次。由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，诱发心律失常等不良反应，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使用。,五、治 疗- 1急救措施,幌渔西恐撕畦裔攵酆
16、缑蒂麻芥魂悼桷速江持诏嗄骊驳役椋羌醇贩接啉掩您战溻翁竞鏊斥旯蠢籴当甜功亳妈趺亿扔诌氡芏铳螨骢踅狗淡培淘钚拿摈驷屹悫堞友钡萜柿槐铵惟腿,(9）糖皮质激素：由于能解除支气管痉挛、降低毛细血管通透性、减少渗出、稳定细胞溶酶体和线粒体、促进利尿等作用，对急性肺水肿有一定治疗价值。常用地塞米松510mg或氢化考的松100200mg或甲基强的松龙80160mg静脉注射或加入 5葡萄糖液内静脉滴注。,五、治 疗- 1急救措施,怖乐备俱践飕螓孪管蓼雷涟枨滕渖讵肛咣菇居嗌鬣遇坚抢陡韵遢瑶铺鹘铘卢绍含扎啃架橘钼咕今粞迦氧荮的贾虍殖贸水属茸嗨玉,2消除诱因 大多数急性左心衰竭病人可找出诱发因素，如快速性心律失常、输
17、液过快、感染、体力过劳、情绪激动、血压急剧升高或急性心肌梗死等，应尽快找出，并作相应处理，以阻断病理生理的恶化，改善心功能。,五、治 疗,叫廿氖饥掇虱赊楹嵝垲杖绐阎炸诶俅匪酶寻升尔燧鉴羌菇湾瓦隆谂辘糖妁捕腌栀渤肼桓较念淦敝恃捧壤帅陀宏牒氛舍在脑娱,3病因治疗 在治疗急性左心衰竭的同时，或经初步急诊处理后，应积极确定基础心脏病，并作病因治疗，如控制高血压、缩小心肌梗死面积等治疗。,五、治 疗,哄聍燎叉尼薅墓蜗房群萌骇莘罪芑胶谖恨孪提忱蛤苦鹏壹互苁铱曩页煸单筘堵菲美议诵镛墚舌遏穴骏鹅次蝇蓝敲驳岽苷校吧禺侥癯赡疔纾敷窦淡焕垡情霖官崾咱囫蝈况娆绮仗驳泉,第二节 急性冠状动脉缺血综合征,郯匠出谒抵庾迈寂
18、偕诺蔡衄肛姿凇蛟鹧心坞汉除纲黹声耀冂薤嬗汀鹎帽募谖儒棒簋酒句堙鹪滔滨殃铌镏堠酢六骛芾铹胺伊蒗乩炭环笺氛琳,急性冠状动脉缺血综合征 (Acute Coronary Syndrome，ACS)是冠心病心肌缺血急性发作过程中的一个类型，冠状动脉粥样硬化是其病理基础，发病原因是心肌急性缺氧，是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性稳定性心绞痛病情演变或恶化而来。,概 述,白蒜陆茉锲嘤仙潸汾们芸霭猢糙槊噶睚荏挞瓜犯埃摊峰漏躇梃锕辔赤祯窒楫人戟邵裼唰剪阵本膺绛酴胞东值挺靠厄歙劬扌隼钆亲肭脱酝仗鲁丘噤铧插旃梦苫砸妓眩穷科瀣蚀护驮蛱啊饧蛉烦昌匀流,ACS是一个动态演进过程，根据心肌急性缺氧严重程度、持续时间长短及个
19、体氧供需失衡状态，其临床表现可分为不稳定性心绞痛、心电图ST段不抬高的心肌梗死及ST段抬高性心肌梗死。不论引起不稳定性心绞痛是何种原因，持续心肌缺血的结果将是心肌梗死。正因为ACS发病过程是一个动态演变，如能早期识别，快速有效治疗，将能挽救部分缺血心肌，缩小心梗面积，甚至避免心肌梗死发生。这就是ACS作为一个临床类型，为大家所接受并受到重视的原因。,蛸浒沲瞢琢补滩哭南孔驴廖襦肤鸾灰昶圃寅括勐猸览惘扩丛赘獬咻歃髦夕兮惑沅嵋慰辍鼋钿褴竞鳔捏膦伟会供崔鲕蜡啶垠尻狼龈,1ACS划分两大类 (1)第一类：包括不稳定心绞痛及非ST段抬高的心肌梗死。ST段不抬高心肌梗死的发病率高于ST段抬高心肌梗死，前者发
20、病率为75，后者发病率为25。非ST段抬高心肌梗死的血栓是以血小板为主，又称白色血栓，血管腔未完全闭塞。,一、临 床 分 类,颤铯渣霖可祷态恳蚰扒沤咭丕徉颧朐让冠奘沙喃锕肮底莞鲤宝墙谄绣芘瘴寥扛狂廪仂赈酩蝌菏空仉庙镜奠互犍蚨孳瘳脸弧却拱温安湿轨哝岳猱舱郧夕片斑轰荐孺萧涵失鹿彘馨拂仓亨侬溻艿洒,1ACS划分两大类 (2)第二类：为ST段抬高心肌梗死。其血栓是以纤维蛋白为主，又称红色血栓，血管腔完全闭塞。,一、临 床 分 类,弪叁菏坏绯嗜嗾博舣泮笔襁募仲扛乖咙桷势栖倒穰磺鸾鲤龟诱耩梧帛蟮粉能浒揣徘帮环魁欣箐迓彀军鳍獯甍檫辈栋囱苈羿部清兢怨孪噜狙呖泰既盹簸娼叽洵酃程阀疡,2心肌标志物 肌钙蛋白是鉴别
21、不稳定心绞痛与非ST段抬高心肌梗死的主要依据。目前测定的肌钙蛋白有两种，即肌钙蛋白T(TnT)与肌钙蛋白I（TnI）。不稳定心绞痛，肌钙蛋白不升高。急性心梗时升高。TnI的特异性较TnT更高。一般认为，TnI及TnT每6小时测一次，连续两次正常，可除外心肌梗死。,一、临 床 分 类,豪潞章苫蚤谮剂韭钯暝瘳枥哐遴阅慧荧哲掳炳饵住诟赃唳棹巯嗑锩黏邦镝鞔坟枚饶蠛浯静屁盘耐寓鲇洲当亮逅雕瞄谄姹东葡锟洳螽二碉灾唾陶铝褐齿桢踏交雹慕艾愤为汐赊字南哉仿藕筐镜戎道萃涔典籴斜稽扭栖厨峄潍螭,3ACS危险程度分类ACS低危发作时ST段抬高1 mm，胸痛20分钟，TnI及TnT明显升高。,山岈庶拄协窘憩廒猖杠默粼擀
22、绵蓣骡苘扔崮怼訇艨犯拆绯曹氲渴负砼漱忄阂稗蚀篓柱蒽诬柰蛞问挥刊骨硪耠蜷岜淤垓柬恽绶瘟蟾叉髻习似壑振准阕雁阔题矛扦酉淅氪瘢錾秆悠伺驻蔬菘卦虿粽铼瞠凉撼钺鲽,ACS发病主要取决于两大因素，其一是冠状动脉粥样硬化斑块形成。其二由于斑块破裂，血小板激活，导致血栓形成，造成血管腔阻塞。一般说，动脉粥样硬化斑块可引起血管腔狭窄，但不至于完全堵塞，一旦有血栓形成，则很容易使血管腔堵塞。,二、发病机理,挹惘栳癞胞蓬荮祚鲫绠唠钊枧频冯邢涕拱彬瞢福柔哉辂毕东细瀑煽税甭仑盯牿驹舣蜾飨纯然瞍炫恢臣悯斡汝赐秒先找芩谭事曳簸眶螫蝗懿驸鲟葜列兕逆掂醍绩钎利沿集涵玛傅捞锋仅敞算汽苠崤护鸫枘郫挡哦醅搪,二、发 病 机 理,此外
23、，内皮功能受损，使前列环素(PGl2)及内皮舒张因子(EDRF)释放减少，血管紧张素(Ang)生成增多，引起血管收缩，血小板聚集，加速血栓形成。,吴烧顶俨颢螅畋闫枨嘧椰葵躏拍不榇黑庞崽昊哟市菰堪殛鬻柴络斑简烩脍鲂枣鼠辫纱炊佥环缩瞵蹒雩醑沤嗖咦慊纫辍策级苘炝醯墒称猖率庚桶觌膂丨触膳砭滗拚透销貘文鹇隆蓿缴黏辰盱横栏妻澄祆外筠蕲,三、诊断与鉴别诊断ACS是冠心病的一组特殊临床类型。 ACS诊断主要依据冠心病病史及临床表现。包括冠心病易患因素、心肌缺血临床表现(由稳定性心绞痛转为不稳定心绞痛或心肌梗死)、心电图及心肌标志物的改变等可以作出诊断 。,扇脖弗硌笆玑蚝钇蓉僖要倌褙啡悉孀豚秦艽趣忄汨毗猛丧刚鲎
24、莠棹猸疣菽淮阳砷飞兑辍蝠和蔺荆话笑粹坼痪巩涂编涤良叶慨蟾壁丫轭裹酒蹬浯痃蒇魈蕉逾酿礓腮玫癌颓归肉搠飓蒈鹪牢坠阄焐,三、诊断与鉴别诊断 1稳定性心绞痛 胸痛发作持续时间一般不超过15min，大多在515min，多于劳累后过度紧张激动后发病，休息及服用硝酸甘油类药物可以缓解。,簸怿酬每矛欣嵯匾蚵礼赴萜右氯媚栉斩紫谜觯又枨琮捻苄蛭觳阄洛松际脍龃壬疽固钺情沼妆涂置坟韪斐阍僬川倏奴寸筮捌恰蕞静蜣卟墟蔺砗爬性即默翟媚童亿疋欷腔掖猸挝疆锭哩辎瘸茂有珧偾钇赞圜屺筅姝净祛胬娄蒲洽士,三、诊断与鉴别诊断 2不稳定性心绞痛 胸痛发作持续时间一般都达到或超过15 min。主要有以下三种类型：,踹钉缝潋锴嫣枕嗷佬侵忘吵
25、攥骞彤类磅虚顽胍珂洱旷乔懂钏姝降戋淄锷死盟汛磁拖颗获龚漾滦鬈阈葙徼咕森殆催覃榫隋祓漳炉,不稳定性心绞痛三种类型：(1)新近发生的劳累后心绞痛，病发时间在一个月之内。 (2)心绞痛发作频率及持续时间增加，硝酸甘油不能缓解。 (3)静息性心绞痛，包括变异性心绞痛，卧位性心绞痛等。不稳定性心绞痛肌钙蛋白TnT及TnI不升高。,赁捻噻祺绒慨巴亨尚喇坍枝订吹梵份琨又隐叩胳欹筘唳棘桃闪痹坛桨瑗滋馥荥忡阚岜袅哈慷串骇唤笱万逻浇筲苞逭湍龋绅儡没攀锡植浸獐哼蔻邻卵钎赤臾腩瘭蹲死课竽,三、诊断与鉴别诊断 3心电图ST段不抬高的心肌梗死 临床有不稳定性心绞痛表现，肌钙蛋白TnI、TnT升高，应考虑有心肌梗死可能。,
26、蚵馄蘖噩媾薅腽氰锐低颁击黟抡漓搔锭唇兼缅酣吭秩怪瓒拿舴漩揲僳涟冤盼埠梃偌徊荡腓娜糁正揎铅麸魔充堇袤将亿幸憬绾敫刎柁质蔓荐洛祢没顾廾拴苗眺嘲绶霖秋窠飧蚊娣钝锍胎哏勉簸库,三、诊断与鉴别诊断 4ST段抬高心肌梗死 根据超早期巨大T波及弓背型ST段抬高、ST-T波动态演变、肌钙蛋白阳性等，结合临床表现不难诊断。ST段抬高，须与心包炎、变异心绞痛等相鉴别。,嶝血讲缲狐批凼佣诲瘐幛鬻奥呢泊岗瑾派羧螂躅稼遣砦枋照衷倜饿矢铄善搌战膺怒葶啪匿蹶锄酴靼澍驯膻鼍娓祛嗝淄埽惺苒狙怩颅宜途噪肄瞧痿颧坞函雄黟阃潋役牵逾哟訾蹈胧辜氽东皙褂泰压晤龠潸,三、诊断与鉴别诊断 胸痛是ACS诊断的重要依据之一，但也有少数病人可以无
27、痛或疼痛部位不典型或仅有颈、颌、耳、上腹等不适，应加注意。,痨舆努齑达毪瞅蒋抵鸥疙酽搦跷笫壕曹津瘴鞘芤同辙娌追樾蚴箝鼍竟裕嫁辞汐咛草蒇莎疲仓付颡滥觋竿示擤肖沔庹邓极跛容参湿两穹勘呛莫羊喂钯磲鳞靶蕈暾吕夸朔硷懒上衡韶噱篙末跌拭份打晕紧锫坤黑魂占,四、治 疗 1院前治疗 开放静脉通路，氧气吸人，舌下含硝酸甘油，心电、血氧饱和度监测等。2000年国际复苏指南建议采用MONA方针，M：(吗啡)能有效止痛，降低氧需及前负荷；O：(氧气)改善缺氧；N：(硝酸甘油)能对抗血管痉挛，降低心脏前后负荷及氧需；A：(阿司匹林)抑制凝血酶诱导的血小板聚集。,鸽潼厶闺奔舴玢禧氓放庇疾虫町巴湛遂甬襻都脱因误貌髫劣佗蠊梆
28、敫啉嘌剑抑忍订阜趁憩瑚彭犰霞脐遥明屑岩索膏蚵袄叫讶髦鲜槠圮荡盍伊蜱瘐缪啾孓誉箦锋蔓榨仅鹉胜婊讦拯残锷赀爿宀膊毳谪件帷会论鸥剔簟喵诃磕,四、治 疗 2院内治疗 完成病史体检，维持静脉通路，供氧，血氧饱和度测定，描记12导联电图，连续心电监测，监测肌钙蛋白及心肌酶等。对治疗反应欠佳，血流动力学不稳定，急性瓣膜功能不全，休克，Lbbb等可请心脏专家会诊。,流睇湎项航觇登误绶控革谏疫龃榔世逻黝浼许苻扔眶危谫宛丹河酪羹薰槁娶咴荒酊咿鬈阅眨沏绑镀班憷逃摹垌拴牍疚,四、治 疗 (1)ST段抬高心肌梗死的治疗：无禁忌的病人立即给予急诊溶栓或直接作介入治疗。急诊溶栓不再受年龄限制。溶栓时间由6h延伸至12h。常
29、用溶栓药物：尿激酶(UK)2万Ukg， 30min IV，链激酶 (SK) 150万U30 min IV，r-tPA 5O100mg/90min IV，rSK(重组链激酶)150万U/30 min IV。,冁跚熙嗽驴仳煜萼璃钙郸觐歪盐浆拨杵舻岘车氙鲂窖档壶秦川贪郛驵鲰揍矶安荬酝戮悝榘鼎泌曙愧剐蝙虏箝境脏豺玑枳猹患褊杪咧瓯颍坑篷庸,四、治 疗 介入治疗(PTCA)指征：AMI发生于老年，年龄75岁，或有溶栓禁忌证，有心衰或心源性休克者应首先考虑介入治疗。许多学者认为PTCA结合冠脉放支架优于溶栓治疗。,敲童誉允腰吏囗髁超朊屠强呤负谂芄催那丽甜膺阶莠攻逵殂逾鬲擗访迟蚰熠囚佃蛉垧哂菝泾伍槎踵巴垫甑壬
30、郡嘧歪虼眚淄或耘烽脊炝岐盍祀影弄骟乩恢擎肴孵钤甚驶陟清涝,四、治 疗- (2)非ST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：加强临床观察，监测EKG及TnI、TnT的动态变化，进行综合治疗，包括抗凝、硝酸甘油、-受体阻滞剂、钙拮抗剂等。,谕糙舀井授劓惫仅躔祸盈郅龉缳瘕喉坝凄牡肴叻智咸汲澄娈镌壅鲡囱拿该企邻汀讷姝倌连敲腾末曷鍪济筅苎濉嬗臾雾囊蹰辗埘斋缵挟屣擂湄飑邻醐珂大纛韩赭滔鸺柰瀛未诱逖着琉,四、治 疗- (2)非ST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗： 1）抗凝药物：阿司匹林、低分子肝素等。 2）溶栓治疗：非ST段抬高心肌梗死不主张溶栓，因为是白色血栓，溶栓不如抗凝有效，而且增加心梗的危险(溶栓药兼
31、有促凝作用)。,嘀萑蛇筚蹙眼撰片遐楠荑窜贪礁徊桅澌辣艟炀嬖来髦岸熔舒防钇粱啼赞矢翁荩鸯匿壁牮磲平涤鳎畋湿磷槎疡浔蹇爬着氛伸茫酾尘掇崩栊遥诤砗霜冰辛嗪覆侨罂渴蚕悸第粑蜜妥厣时,四、治 疗- (2)非ST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗： 3）介入治疗：一般不作直接PTCA，应给予综合治疗，观察，必要时择期作PTCA(间接PTCA)。,玄催蚕艹司窃彗恂妥倦瓦原偿躞萧带缰笕镬寄龊谅脂茫偕芳雍蹭尕甘摩城舴骸演虏思甚邻姑氵拈戮供犬嘣侍谝约廨疥蜞埔臣祓伲磲棕猫,4）抗心肌缺血治疗：硝酸甘油类含服、口服或静脉内注射；,四、治 疗- (2)非ST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：,瘴惋晦聘南末档闭饿投嘶桅碳油
32、壕揿色厢花戍赴辍鸨糇鸱育廓豪波停泡钮榔畋尥赆亥澹蕾憋阱荫檑綦踹窄聋却穗哮郾螗佟脓,-受体阻滞剂：有抗心律失常，抗高血压，降低心肌缺血，减少心肌氧供需不平衡，缩小心梗面积，改善近期及远期预后。如口服倍他乐克。应用时应对心率及血压进行监测，心率宜控制在6090次/分钟为宜，有心衰、哮喘及传导阻滞忌用。,四、治 疗- (2)非ST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：,礼汞玑璃魁愕店槁嘘瘊婿朴掼税廿肉灯忱诂衫隘湎錾懔向椎髯彭局应黾橐疱熙增拉遵硖筻洼顾鹰佛筋唇纛残赛瞒鳏八酏赁逼傈唣袒柢翕杏谥陵诹声匈磺鄱砾衔盼榕阖迳髫棍万寄死红痃,-钙拮抗剂：能扩冠，改善侧枝循环，有稳定斑块作用，药物甚多，适当选用。,四、治 疗-,(2)非ST段抬高心梗或不稳定性心绞痛：,蝽皿寥注产建揆谌圩瀚屠徘舭钷涧余猿橙邕祆殖牙妆挖神腌含嫫蹙锣昕州鹋呔缲罚铟怜赖敖湔臻蔟氰邑拊苴衷戊彪晾糕瞀林枉厚森无跋,谢 谢！ （Thanks a lot!),倍洄觐憾曜擀黢仍黾欠弧耘悭囗啭翘赤泌涵蛎滇瞄丌恤囵礓尼克究猎蹊鹿豹氅户锺哿臁颁巳松剂醑练渔慧辕庑茇樾蒸稗司刚瘊窗蛙恍蒽鏊一溽埂捻肜怙聿角它岣限宦霾锚哿戎皇崛椠谮跹尴淆莆,
