1、第十一章常用麻醉穿刺技术与护理,弋矶山医院ICU,教学目标,1.掌握动静脉穿刺置管的各种并发症及护理 2.熟悉动静脉穿刺置管操作方法 3.了解与麻醉穿刺相关的动静脉血管的解剖位置。,常用麻醉穿刺技术分类,一、外周静脉穿刺术 二、中心静脉穿刺术 三、PICC置管术 四、动脉穿刺置管术,第一节 外周静脉穿刺置管术及护理,定义：外周静脉置管是临床常用的护理技术之一，也是对病人实施治疗和抢救时用于输血、输液、给药的重要途径之一，它是利用液体静压的作用原理，通过外周静脉将一定量的无菌溶液（药液）或血液直接注入体内的方法。,外周静脉的穿刺部位,外周静脉以选用上肢静脉(如头静脉、贵要静脉、前臂静脉及手背静脉
2、等)或颈外静脉为佳；下肢静脉因其易致静脉炎、血管收缩、输入不畅，急危重症及手术病人一般不用下肢静脉。,置管的方法,钢针对血管刺激较大，推荐零选用，临床均选用套管针。物品准备：输液器一付，适合病人型号的套管针，止血带一根，按医嘱备药液（输液卡、标签），无菌敷贴一张，棉签一包，消毒液。步骤：1、 核对药物和患者，取舒适 体位，暴露注射部位。,2、 穿刺部位上方约56cm适宜处扎止血带；消毒皮肤。3、当穿中静脉后见回血后，向前推进35mm，保证外套管在静脉内，将针尖退入套管内，连针带管送入血管内，松开止血带，撤出针芯。4、 连接无针输液装置，用透明敷料妥 善固定，注明置管时间。,导管类型的横截面,单
3、腔 双腔 三腔,适应症,1、体外循环下各种心血管手术 2、估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外 循环手术 3、严重外伤休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 4、需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗,适应症,5、经静脉放置临时或永久心脏起搏器 6、外周静脉穿刺困难的病人 7、肿瘤患者化疗 8、中心静脉压监测（CVP） 9、建立临时、永久快速血透通路 10、引流胸腹腔积液,禁忌症,无绝对的禁忌证，但在下列情况下时应 谨慎使用1、肝素过敏2、穿刺局部疑有感染或已有感染3、严重出血性疾病、溶栓或应用大 剂量肝素抗凝时4、心脏及大血管内有附壁血栓5、上腔静脉综合征,锁骨下静脉穿刺常用的穿刺方法 颈内静
4、脉穿刺股静脉穿刺,操作方法,锁骨下静脉穿刺,是临床上应用最广泛的一种 解剖位置：锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约34cm；前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌 于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无 名静脉，再与对侧无名静脉汇合成 上腔静脉,锁骨下静脉穿刺,是临床上应用最广泛的一种 解剖位置：锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约34cm；前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静 脉，再与对侧无名静脉汇合
5、成上腔 静脉（看下图）,解剖位置及穿刺点,摆体位：上肢垂于体侧并外展，头低位15度，肩后垫小枕（背曲），是锁骨肋间隙张开，头转向对侧。 穿刺点定位：锁骨中外1/3交界处，锁骨下1厘米,颈内静脉穿刺,解剖位置：颈内静脉位于颈内动脉的外侧，且稍靠前；行至甲状软骨水平，颈内静脉正好在胸锁乳突肌后面。,颈内静脉穿刺方法,股静脉穿刺,解剖位置：在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线的中点 体位：取仰卧位，穿刺侧的大腿放平，稍外旋，外展。以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约23mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30角穿刺。,穿刺方法,物品准备：适合病人型号的单腔或双腔穿刺包（内有
6、探针、导丝、单腔或双腔静脉导管、扩皮器、无菌纱布若干、一次性洞巾一块、10ml一次性注射器一副、贴敷一个），无菌镊子，无菌手套，弯盘，碘酒及酒精棉球。0.9%NS和2%利多卡因 （或普鲁卡因）各一支，5ml一次性注射器一付等。,步骤,1、病人取合适的体位；操作者穿隔离衣。 2、打开穿刺包，戴手套，检查中心静脉导管是否完好，用生理盐水冲洗，排气备用。以穿刺点为中心局部皮肤消毒，铺洞巾，2%利多卡因24ml局部浸润麻醉。3、先探针注射器作静脉穿刺，当穿 中静脉见回血后将导丝送入静脉， 撤出探针，扩,皮，然后将相应型号的导管沿导丝送进静脉内，至合适的深度。4、导管皮肤外缝针固定；局部皮肤消毒后贴保护
7、贴5、贴导管标识，写上置管日期。,Seldinger法穿刺置管,A、静脉穿刺 B、置入导丝 C、拔除穿刺针 D、切开皮肤 E、旋入扩张子 F、拔出扩张子,并发症,一、置管并发症 1、气胸、血气胸、液胸 2、出血、血肿 3、损伤神经及淋巴管 4、 折管5、心肌穿孔,二、留管并发症 1、感染：导管相关性感染 2、血栓形成及栓塞 3、管腔堵塞 4、血小板减少 5、导管打结、空气栓塞,护理,1严格无菌操作，选择没有感染的部位进行穿刺。 2避免反复多次穿刺，以免形成血肿 3妥善固定，用缝针固定于皮肤外 4严格执行无菌操作技术，每日更换输液皮条、三通管接头及肝素帽等5无菌透明敷料每3天更换1次，纱布敷料
8、常规每日更换1次；出现渗血、出 汗等导致的敷料潮湿、卷曲、松脱 或破损时应立即更换,6冲、封管应遵循生理盐水、药物注射、生理盐水、肝素盐水的顺序原则 7. 输液结束：用20ml生理盐水脉冲式冲洗导管，用肝素盐水正压封管 9输入化疗药物、氨基酸、脂肪乳等高渗、强刺激性药物或输血前后，应及时冲管。 10. 注意观察中心静脉导管体外长度的变化，防止导管脱出,第三节 经外周静脉置入中心静脉导管术,定义： 经外周静脉置入中心静脉导管(PICC) 技术指由贵要静脉、肘正中静脉或上臂头静脉、腋静脉等将无菌导管置入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存7天至1年，适用于长期中心静脉输液病人。,适应症,
9、1、需长期静脉输液的病人。 2、化疗。 3、胃肠外营养。 4、刺激外周静脉的药物。 5、家庭病床的病人。 6、早产儿。,禁忌症,1、肘部静脉血管条件差。 2、穿刺部位有感染或损伤。 3、乳癌术后患侧臂静脉。,操作方法,1、穿刺前准备 （1）向患者解释操作过程，取得同意 （2）测量并记录上臂周长 （3）准备无菌手套及其它穿刺用具,2 选择穿刺静脉，测量插管长度 （1）于上臂中上1/3处扎止血带，根据静脉情况选择血管，推荐选用肘横纹上下2cm处的血管，主要包括贵要静脉、肘正中静脉或头静脉,（2）测量患者插管部位到上腔静脉的长度，以确保导管放置后尖端在上腔静脉内。方法如下：将上肢从躯干部外展45-9
10、0。从穿刺部位开始，沿着准备选择的静脉测量距离，然后向下至第2肋间为第2测量长度。导管尖端最终应位于上腔静脉与右心 房开口交界处，并与上腔静脉壁平 行。,3穿刺置管 （1）穿保护衣 （2）准备好所有穿刺物品 （3）暴露穿刺部位 （4）置入可撕裂鞘（5）放置导管,4固定导管(1) 检查导管位置 （2）固定,5 确认导管位置 （1）胸部X线检查，以确认导管位置 （2）检查导管进入皮肤处导管管身的刻度，并记录。,并发症,1、 导管阻塞、导管折断、导管错位、意外脱出。 2、 静脉炎、导管相关性败血症。,护理,1、记录导管刻度、贴膜更换时间、置管时间，测量双侧上臂臂围并与置管前对照。 2、输液接头每周更
11、换1次，如输注血液或胃肠外营养液，需24h更换1次。 3、冲、封管遵循SASH原则4、更换敷料时，由导管远心端向近心端除 去无菌透明敷料，戴无菌手套，以 穿刺点为中心消毒，先用乙醇清 洁，待干后，再用碘伏消毒3遍， 消毒面积应大于敷料面积。,6、PICC置管后24h内更换敷料，并根据使用敷料种类及贴膜使用情况决定更换频次 7、禁止使用10ml注射器给药及冲、封管，使用脉冲式方法冲管；输入化疗药物、氨基酸、脂肪乳等高渗、强刺激性药物或输血前后，应及时冲管；不进行监测和扩 容；常规PICC导管不能用于高压 注射泵推注造影剂。,8、禁止将导管体外部分人为移入体内；护士需要取得PICC操作的资质后，方
12、可进行独立穿刺。 9、指导患者留置PICC期间穿刺部位防水、防牵拉（避免盆浴、泡浴）等注意事项置管手臂不可过度用力，避免提重物、拄拐 杖，衣服袖口不可过紧，不可测血 压及静脉穿刺,第四节 动脉穿刺置管术及护理,循环波动或需要反复测量血压的危重症患者，最好放置动脉置管，监测有创动脉压。动脉置管还便于抽取动脉血以做血气分析等检查。目前动脉穿刺、动脉置管在ICU、麻醉科、急诊等科室已广泛应用。,适应症,1、 监测动脉压及压力波形。 2、 取血样以进行血液气体分析。 3、某些特殊检查如选择性动脉造影等。 4、施行某些治疗，如动脉注射抗癌药物行区域性化疗,禁忌症,1、局部严重创伤、感染者。 2、凝血功能
13、严重异常，有出血倾向者。 3、侧支循环差者：如Allens试验阳性、桡动脉周围病变等。,操作方法,1、穿刺动脉：首选桡动脉、股动脉和足背动脉，次选肱动脉、尺动脉、腋动脉等。新生儿常用脐动脉。 2、物品准备：消毒用物、25ml带针头的干燥无菌注射器，隔绝空气用的橡皮塞，肝素液（浓度为1000U/ml），带内芯的穿刺针，导丝，留置动脉内的导管等； 另加测压套件一套或输液用物一套。,3、步骤：以桡动脉穿刺为例 （1）桡动脉侧枝循环试验（Allen试验）,让病人将要穿刺的手臂上举，高出心脏水平，嘱病人做三次握拳放松动作，检测者用两手拇指，分别紧压桡动脉和尺动脉的搏动点约5S，嘱病人松拳，并将手臂放低至
14、心脏水平位置、此时可见病人手掌及手指皮色苍白，检测者松开尺动脉的按压， 注意病人手掌色泽由白转红所需时 间。,如尺动脉血运通畅，几分钟后，重复上述试验，但先松开桡动脉的按压，如肤色能在510s内转红，说明有侧支；若肤色由白转红所需时间超过515s为阳性。若桡、尺动脉都通畅，可进行桡动脉穿刺。任何一条动脉不畅，就不能进行桡动脉 穿刺置管,(2)以带套管的动脉穿刺针在脉搏最明显处进针，缓慢地将针向前推行 ，若见到鲜红色血即证明导管在血管内 （3）在退枕芯的同时置管 （4）胶布固定，如未见回血，可将针头缓缓退出，直至见到鲜红血为止。（5）连接压力传感器测压,并发症,1、动脉痉挛 2、动脉栓塞 3、出
15、血 4、血肿 5、感染,护理,1、动作轻柔 2、置管后需立刻触摸远端动脉搏动是否减弱或消失，每小时触摸远端搏动 3、固定牢固，严格无菌操作 4、抽血后需要肝素稀释液冲洗 5、发生动脉痉挛注入利多卡因可缓解6、单次穿刺拔除按压5分钟即可，若长期留置拔除需按压10分钟以上。,7、如出现小血肿，可在血肿上方敷以冰袋；时间较久，应作热敷。血肿继续增大，说明尚在出血，考虑针对出血原因作处理或切开止血。9、留置的导管应采用肝素液持续冲洗，以保证管道通畅，避免局部血栓形成 和远端栓塞。,思考题,1、中心静脉置管的并发症有哪些？ 2、中性静脉置管的护理？ 3、PICC置管的护理要点是？ 4、什么叫Allen实验？,
