1、康复治疗计划S 姓名:周美玲 性别：女 年龄：12 岁 入院时间：2015、05、22 病史:因外伤致左小腿、足部疼痛、流血，于 2015 年 5 月22 日入院治疗，经相关检查后行左小腿清创及外固定手术。2015 年 5 月 25 日，患者病情稳定转入骨科，初步诊断为“小腿开放性损伤，下肢皮肤脱套伤” ，多次行清创、外固定治疗，皮瓣移植、功能重建等手术，并予以消肿、止痛、伤口换药等治疗，双下肢血运良好，病情好转，因左小腿活动障碍，为求进一步治疗转来康复科。康复史:已进行 2 周的直腿抬高、踝背伸、跖屈、趾背伸、趾屈及站立等相关功能训练，活动范围明显改善。O 体格检查：体温 36 脉搏 84
2、次/分 呼吸 20 次/分 血压 95/77mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，皮肤巩膜无黄染，全身淋巴结未触及肿大，呼吸运动正常，腹壁柔软，无压痛及反跳痛。专科检查：双侧大腿可见取皮瘢痕，大致愈合，小腿处损伤处皮肤大致愈合，部分有渗出液，感觉大致正常，左下肢肌力 3 级，左踝及足部活动障碍，余肢肌力及肌张力正常。辅助检查:左下肢 X 片提示“左侧内、外踝骨折，左足舟骨、第 3 跖骨头部骨折” 。A 评定：疼痛评定：VAS 评分为 5 分。关节活动范围评定：现踝背伸 0，跖屈 15，脚趾不能完成全范围关节活动范围，活动受限，踝内外翻暂时没测，其余正常。肌力评定：小腿处肌力为 4 级，足部肌
3、力为 2 级。感觉功能评定：左脚拇指有麻木感，小腿受伤处按压有酸胀感，其余正常。ADL 评定：因左小腿活动受限，不能独立步行、洗澡、入厕等，生活不能完全自理。周径测量：左腿髌上 5cm 周径 35cm,右腿为 35.5cm；左腿髌上 10cm 周径为 38cm,右腿为 37cm;左腿髌上 15cm 周径为 4cm,右腿为 40cm；左腿髌下 5cm 周径为 31cm,右腿为30.5cm；左腿髌下 10cm 周径为 31cm，右腿为 30cm；左腿髌下 20cm 周径为 25.5cm,右腿为 26.9cm；左腿髌下 30cm周径为 30cm，右腿为 20.5cm；左脚距足跟 7.5cm 处周径为
4、33cm，右脚为 33cm；左脚距足跟 10cm 处周径为 28cm,右脚为 28cm；左侧髌下 30cm 及足部周径明显比右侧大，明显肿胀。分析:患者因踝部、第三跖骨处骨折及下肢皮肤脱套伤，造成左小腿及足部活动严重受限，足部已有轻微内翻，站立时间短暂，暂时无法步行，其余肢体功能正常，主要是增强踝背伸、跖屈、趾伸、趾屈等功能训练，提高活动范围，增加站立时间，促进步行，提高 ADL 能力。P 短期目标：促进骨折愈合，加强健处的肌力，促进血液循环，减少疼痛，软化瘢痕，提高关节活动范围，能独立站立及小范围内行走，提高 ADL 能力。长期目标:尽量达到全范围内关节活动，恢复肌力，达到生活自理，早日回归
5、家庭，回归社会。康复治疗：抬高患肢及向心性按摩，促进静脉回流，消除肿胀，对瘢痕处按摩，软化瘢痕，促进愈合。可进行 2 周的直腿抬高及床边伸膝的抗阻训练，增强髋、膝部的肌力，进行床边坐位维持每日 3 次，一次 20 分钟。尽早活动脚趾，主动运动及辅助主动运动进行趾背伸和趾屈，并同时进行掌跖关节和远端趾间关节进行牵伸和维持，增大活动范围，预防并发症，肌力达到 4 级后进行抗阻训练，增大关节活动范围，增强肌力。进行踝背伸、跖屈主动训练，10 个一组，每次 3 组，并进行牵伸维持，增大活动范围，肌力达到 4 级后进行抗阻训练，增强小腿肌力。进行踝侧足部完全贴地的站立练习，3 分钟一个，每次 3个，逐步增加时间，患侧下肢部分负重，提高站立的时间及耐力。小腿及足部周径减小后可根据具体情况佩戴矫形器，站立情况稳定后可进行扶拐行走，训练 1 月后根据具体情况逐渐脱拐行走，实现独立步行。
