1、1胃癌 (Stomach Cancer)胃癌之危險因子飲食1. 多量蛋白質，脂肪的攝取2. 醃漬，煙燻食物3. 高硝化物4. 低維他命 A 及 C吸煙生活水平生活水平越高胃癌發生機率越低，反之則越高。曾接受胃切除手術幽門曲狀桿菌之發生在胃鏡檢查發現有胃黏膜萎縮型胃炎Barretts 食道遺傳基因說明1965 年 Lauren 將胃癌就組織型態分為腸型(Intestinal type)，及瀰漫型(diffuse type)，兩大類，因為兩者在流行病學及發生學上有很大的差異，腸型多與胃黏膜萎縮(atrophy)及胃小腸型上皮化生(intestinal metaplasia)現像有2關，多發生於男性
2、及年長者，被認為與環境之因素較有關，而瀰漫型則被認為與遺傳基因有關，多發現於具家族史的病例。危險因子方面，通常認為多食用生菜，水果，柑橘，高纖食物及富含維生素 A 及 C 之食物，較不易得胃癌，食物中含大量醃漬或煙燻食物，會使胃黏膜萎縮的機率大增。高硝化物的飲食，食物中的硝酸鹽或亞硝酸鹽會與胺基形成亞硝基化物類，在動物時早已證實會造成胃腫瘤。長期吸煙者亦被認為是相對之危險因子，雖然無法找出胃癌與抽煙數量及時間的明確得相關係數，但大多數之報告認為長期吸煙者罹患胃癌之危險率增加 1.5至 3 倍。生活水平越低之區域獲得生鮮食品或使用冷凍保存鮮度之機會越低，而食用醃製或煙燻之食物機會也越多，故得到胃
3、癌機會也越多。在曾接受胃切除手術的病人，胃癌機率上升的原因主要是因為胃黏膜的長時間刺激，如胃酸降低，腸液逆流，慢慢演變程小腸型上皮化生(intestinal metaplasia)現像，進一步變成上皮變形，進一步變成癌症。幽門曲狀桿菌感染的病人較未感染的病人多出3 至 6 倍罹患胃癌的機率，這種相關性主要是發生在腸型胃癌或末端胃癌之病患，與瀰漫型胃癌無關。腸型胃癌病灶周圍常伴隨萎縮性胃炎或小腸型上皮化生。胃癌之放射線診斷1. 腹部常規 X 光攝影2. 上消化道鋇劑 X 光檢查3. 電腦斷層4. 血管造影35. 內視鏡超音波6. 腹部超音波 說明腹部常規 X 光攝影：當胃部充有相當空氣時，胃癌腫
4、塊可能在腹部常規 X 光照片中顯示，硬化行胃癌病人，其胃腔成管狀狹窄，少數病例可見胃部沙粒鈣化。一旦發現這類異常影像，應進一步做上胃腸消化道鋇劑 X 光檢查。上消化道鋇劑 X 光檢查：簡單正確，仍為常用。檢查方法因病況需求而異。主要有單對比(single contrast)、和雙重對比(double contrast)檢查技術。單對比對於表淺之潰瘍及腫瘤不易顯示，對於胃腸先天構造異常、胃腔狹窄、蠕動及排空異常則十分優異，雙重對比則為診斷胃癌最正確的影像檢查。電腦斷層：由電腦斷層影像可相當正確的瞭解胃腫瘤侵犯的範圍和程度，以利術前之手術計畫的訂定，亦可避免不必要的手術，對於手術後病人之追蹤檢查，
5、瞭解癌症是否再發，有無淋巴腺及其他臟器轉移，再發腫瘤化學治療療效等，都非常重要。血管造影：胃癌病灶血管並不豐富，應用血管造影診斷的機會極少，如有需要觀察大血管的狀況可做電腦斷層血管造影(CT angiography)或磁振血管造影(MR angiography)。內視鏡超音波：內視鏡超音波能清楚顯示胃壁的分層結構，而能診斷胃腫瘤侵犯的深度，因此對於胃癌的分期診斷有極高的準確性，但是其對於胃癌的初步診斷4以及良性或惡性胃潰瘍之鑑別診斷則幫助不大。未來內視鏡超音波之臨床價值以及對胃癌治療之應用將隨著內視鏡治療，低侵襲性手術以及依據分期的治療計畫之發展而更顯出重要性。胃癌之內視鏡型態早期胃癌第一型息
6、肉狀的病灶，突出表面結節狀成不規則狀。第二型IIa：局部黏膜突起，但不如地一型明顯。IIb：扁平不規則的黏膜。 IIc：下陷的黏膜有癌細胞侵犯，但癌細胞侵犯未超過黏膜下層的肌肉層。第三型不規則胃潰瘍，癌細胞侵犯在潰瘍邊緣。進行型胃癌第一型 息肉狀腫瘤向胃內腔長出的息肉狀腫瘤，表面不規則，並無明顯潰爛。第二型5似第一型息肉狀腫瘤，腫瘤周圍和正常組織界線明顯，但中央潰爛。第三型腫瘤周圍和正常組織界線不明顯，潰瘍邊緣往往隆起且和四周組織混和在一起，界線不明，潰瘍底部被癌細胞所浸潤。第四型瀰漫性浸潤的腫瘤，主要浸潤的部位在黏膜下層，但也可整層浸潤造成皮革胃，其和正常組織分界不明顯。說明早期胃癌只胃癌在
7、胃壁上，只侵犯胃黏膜與黏膜下層，且手術後欲後良好，在早期胃癌中以 IIc+III 型最多約佔 50，I 及 IIa 型約佔 20，IIb 或單純 IIc 約佔 30。進行性胃癌，癌細胞已經侵犯胃肌肉層，晚期胃癌可切除率只約50，而其五年存活率大約 10-20。TNM stage說明原發病灶（T）Tx 原發病灶無法評估T0 無原發病灶Tis 原位癌。黏膜內腫瘤並未浸潤至黏膜肌層6T1 腫瘤浸潤至黏膜肌層或黏膜下層。T2 腫瘤浸潤至固有肌肉層或漿膜下層。腫瘤可能穿透固有肌肉層侵犯胃大腸韌帶或胃肝韌帶或者侵入大小網膜，在尚未穿透覆蓋網膜上的腹膜時為 T2。但如穿透腹膜則為 T3。T3 腫瘤穿透漿膜（
8、即內臟上腹壁）但並未浸潤附近器官。T4 腫瘤浸潤鄰近器官。經由胃壁內直接侵入十二指腸或食道，其深度判定應選定其中最深一處（包括胃）為基準。局部淋巴腺（N）Nx 局部淋巴腺無法評估。N0 無局部淋巴腺轉移。N1 1-6 個淋巴腺轉移。N2 7-15 個淋巴腺轉移。N3 超過 15 個淋巴腺轉移。遠處轉移（M）Mx 無法評估的遠處轉移。M1 無遠處轉移。M2 遠處轉移，包括腹腔內遠處淋巴腺（如後胰臟，腸系膜及主動眽旁淋巴腺）及其他遠處轉移。7分期Stage0 Tis N0 M0StageIa T1 N0 M0T1 N1 M0StageIbT2 N0 M0T1 N2 M0T2 N1 M0StageI
9、IT3 N0 M0T2 N2 M0T3 N1 M0stageIIIaT4 N0 M0StageIIIb T3 N2 M0T4 N1,N2,N3 M0T1,T2,T3 N3 M0stageIVAnyT Any N M1殘胃癌1. 何謂殘胃癌？西元 1922 年 Balfor 醫師首先發現到接受胃部手術的病人，有一部份在殘餘胃內會有胃癌的發生，他將之稱為殘胃癌（gastric stump cancer） ，定義為因良性病變接受胃部手術五年以上，在殘餘胃所長出之胃癌。2. 先前之胃部手術與殘胃癌是否真有關係？雖然根據 Dr.Balfour 的觀察，因量信疾病而做過胃部手術可能導致胃癌發生，但是否真有
10、關係？這樣的疑問多賴統計分析來得到解答。而目前許多統計分析，多半認為殘胃癌之發生多導因於先前之胃部手術。3. 先前胃部手術對殘胃癌造成何種影響？8從動物實驗來看，胃部手術若有增加膽汁逆留置胃的現象，就可能提高殘胃癌的機率。但在人類臨床觀察，卻不盡然如此，有關人類較可靠的臨床研究報告顯示手術後病患之胃酸降低及慢性胃炎為可能誘發因子。說明：亞硝基化合物（N-nitroso compound）為一致癌物質，亞硝基化合物被認為可引發人類胃癌的因子之一，被認為與胃癌有關的食物如：燻於，醃肉多含有微量亞硝基化合物或其前驅物質。推測在做過胃部手術之殘餘胃，因為酸降低，PH 質上升，使得胃內細菌過度生長，它們
11、會將食物中之nitrate 及 nitrite（硝酸鹽及亞硝酸鹽）還原，再與蛋白質食物中之 amines及 amides 合成轉變成有致癌性之亞硝基化合物，可能引起胃癌。治療方式早期發現，施以根除手術是提高治療結果最根本的策略。發生原因或許有不同，臨床上以處理原發性胃上部癌的策略來處理殘胃癌，結果是雷同的。胃癌之手術治療1. 早期胃癌：定義是以侵犯深度僅達黏膜下層之胃癌手術方法 適應內視鏡內視鏡治療黏膜切除術雷射照射 （絕對的適應）1. 1.隆起型 20mm 以下2. 2.凹陷型 10mm 以下，無潰瘍3. 3.分化型且推定深度是黏膜層（相對的適應）9腹腔鏡腹腔鏡下手術局部部切除術胃內黏膜切除
12、術高齡者或病弱者開腹手開腹手術D1+ 胃切除（大網膜保留）局部切除術1.隆起型 30mm 以下2.凹陷型 30mm 以下，無潰瘍3.推定深度是黏膜層（相對的適應）高齡者或病弱者2. 胃賁門腺癌之手術治療 治療目標1. 腫瘤之全部切除及吞厭困難之解除2. 腫瘤切除至 free margin3. 切除及廓清受侵犯之淋巴節Approach 之選擇1. 治療之目標：根除或姑息2. 切除之範圍3. 淋巴之廓清4. 重建之路徑及器官 胃：一個吻合 空腸：二或三個吻合 大腸：三個吻合5. 吻合處：胸腔，腹腔或頸部6. 病人之一般情況及內科問題7. 胸腔之情況說明：胃賁門腺癌之切除，首先必須考慮的為腫瘤之範圍
13、，包括往上延伸至食道及往下延伸，腫瘤侵犯的深度，淋巴結廓清的範圍至胃部的範圍，是治療性的根除手術，或是姑息性的治療，病人的心肺功能及一般情況病人肺部及肋膜腔的情況，腹部及胃部是否曾經手術，依以上的考量，來判斷及計畫外科切除及再造的方法，由於胃賁門介於食道下端與胃部上端，解剖學上又位於胸腹之間，所以如何 approach?如何切除？切除範圍涵蓋胸或腹或兩者，切除後以何種器官再造，而再造的途徑及吻合的位置，由於以上多種考量與10組合，使得胃賁門癌的手術方式多樣而複雜。4. 胃中部進行癌之切除手術切除範圍：由肉眼判斷癌所在位置極大小來決定。一般中部胃癌，若做遠端胃次全切除，進口測的切斷現應離腫瘤邊緣
14、 3-5 公分以上。若胃癌部位擴及胃上部或大小超過 5 公分以上，則必須考慮住全胃切除。淋巴結的廓清：stage I,II- 標準的 D2 或 D3 淋巴廓清stage III,IV-D3 以上，或合併臟器切除，重點的 N4 廓清根治手術之適應症：術前、術中有下列情況時應排除根治手術 肝轉移 肺轉移 腹膜轉移 Virchow 林巴結轉移或大動脈周圍淋巴多處轉移 癌侵犯鄰近多處器官，且無法合併切除者5. 胃下部進行癌之切除手術切除範圍：多數胃下部癌以遠端次全胃切除術為手術標準，切除時遠端以約超過幽門環二公分為佳，而近端則需參考腫瘤之外觀型態，一般約具腫瘤邊緣 3-5 公分但腫瘤之型態若屬於 Bo
15、rrmann type III 或 IV 時則必須考11慮浸潤範圍可能較廣，必要時甚至應考慮全胃切除。胃癌手術胃切除後重建方式 全胃切除時1. Roux-enY2. Roux-en Y 加 pouch3. 插補術（interposition）：用空常或大腸，以空腸較常見4. 插補術（interposition）加 pouch：使用空腸 遠端胃切除時1. Billroth I2. Billroth II3. Roux-en Y6. 期於胃癌之輔助療法 化學治療 放射線治療 溫熱療法 免疫療法預後 早期胃癌之預後早期胃癌淋巴轉移是相當低，其預後非常好，五年存活率在 90以上。12 進行性胃癌之預後胃癌的預後與轉移淋巴結得數目，癌症侵犯深度，基質的反應及種流得大體外觀，有密切關係。進行性胃癌其侵犯的程度比早期胃癌為深，自然醒詳其預後，而結果叫不如早期胃癌理想，採用較積極的篩檢原則，提高早期胃癌的診斷率，降低叫晚期胃癌的機率，應該是最改進胃癌預後的根本方法之一。
