新竹縣政府補助身心障礙者汽車改裝費用申請表申請日期： 年 月 日申請人簽 名 蓋章 性別 男 女出生日期 年 月 日障礙類別 障礙障礙等級 度身分證字號戶籍地址( )通訊地址聯絡電話 行動:服務單位職 務單位地址申請補助金額 新台幣 萬 千 元整電 話 ( )項目名稱改裝廠商地 址汽車改裝項目電 話 ( )檢附相關證明申請書、切結書 身分證(正反面)影本、戶籍謄本身心障礙手冊(正反面)影本 駕照、行照影本(加註改裝)在職證明(或錄取通知書) 改裝發票或收據正本審 核 欄 符合規定，同意核發補助金新台幣 萬 千 元整。 不符合規定。原因：承 辦 人 課長 專員 局長證 件 黏 貼 頁（申請人身份證正面影本黏貼處） （申請人身份證反面影本黏貼處）申請人身心障礙手冊正面影本黏貼處） （申請人身心障礙手冊反面影本黏貼處）（申請人汽車駕照正面影本黏貼處） （汽車行照車籍頁影本黏貼處）(需加註特製車改裝)（汽車改裝發票或收據正本黏貼處）
