编号：药品招标代理机构资格认定申请审批表申请单位（盖章）_申请时间_年_月_日辽宁省食品药品监督管理局印制填 表 说 明一、本表一式三份。省食品药品监督管理局、省卫生厅、申请人各存档一份。二、机构名称、法定代表人、经办人、电话（传真） 、地址、职工总数、药学专业人员数和所提交文件的目录由申请机构自行填写。三、表中“申请招标代理机构所提交有关文件目录” 须填写申报的全部证明文件的名称。机构名称地址及邮编法定代表人 电 话药学专业人员数 职工总数上级单位经办人 电 话申请机构提交文件目录省食品药品监督管理局受理意见： （印章） 年 月 日省卫生行政部门意见： （印章）年 月 日 省食品药品监督管理局资格认定意见：（印章）年 月 日资格证书编号核发日期 年 月 日有效期至 年 月 日核准代理范围：备注：
