1、cce415ba27d5ca5374762b22733f4eac.pdf Page 1 of 3上海市长宁区妇幼保健院异位妊娠诊疗志愿书患者姓名 年龄 科室 床号 住院号 一、病情诊断及拟实施医疗方案1疾病诊断： 2拟实施医疗方案及其风险：（1）进一步检查内容：查血 HCG，诊刮了解宫内有无妊娠绒毛，复查血 HCG 变化。目的：提高确诊率。优点：确诊率高，无损伤。风险：时间长，期间有随时破裂出血的危险性。（2）药物治疗（MTX 杀胎治疗） 注：另需签化疗志愿书优点：不需手术。风险：药物本身的毒副作用，治疗期间若腹痛加剧，或指示活动性出血，或盆腔包块长大、血 HCG 上升明显，则需手术治疗。（3
2、）腹腔镜检查（直接腹腔镜手术）目的：明确诊断及/或镜下治疗。优点：早期诊断，及时治疗，诊断治疗一体，创伤少、恢复快。风险：作为诊断手段，有损伤，费用大。具体手术风险同以下（4）手术治疗叙述内容。（4）手术治疗方法：腹腔镜下手术、剖腹探查方式：1）输卵管切除术 2）保留输卵管功能性术风险：以上手术可能发生的并发症包括但不限于：麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；因解剖变异或病变侵袭周邻脏器发生难以预料的周围组织损伤，术中（如神经、大血管、肠管、膀胱、输尿管等）需请相关专业医师行修补手术；皮下气肿、皮下血肿、气体栓塞；输卵管受损明显或开窗取胚
3、困难，需切除患侧输卵管；术中、术后因出血多难以控制或腹腔镜手术操作困难则改为剖腹手术；术中发现其它病变须更改或增加手术内容，亦可能无法进行预期手术；伤口并发症（出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合） 、瘘管及窦道形成（如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘等） 、肠粘连、肠梗阻等可能需再次手术。术后发生肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、心律失常、心肌梗塞、心衰、心跳骤停、尿路感染及肾衰、肝功能衰竭、脑血管意外、癫痫、术后精神病及其他精神问题、血栓性静脉炎以致肺栓塞、脑栓塞、多脏器功能衰竭（包cce415ba27d5ca5374762b22733f4eac.pdf Page 2 of 3括弥漫性血管类凝血）等
4、；开窗取胚术后该侧输卵管功能受损可能，术后异位妊娠持续状态，需再次手术切除患侧输卵管可能，且再次发生异位妊娠可能大；术中如未发现明显的异位妊娠病灶，有再次手术或术后行 MTX 药物治疗可能，并有再次腹腔镜诊治术可能；如术中发现异位妊娠病灶位于一侧输卵管，则行患侧输卵管切除术；若一侧输卵管切除，术后有可能影响自然受孕功能，生育概率下降。术后健侧输卵管及切除侧输卵管残角发生异位妊娠可能。如为卵巢妊娠，有切除部分卵巢甚至患侧附件可能；如为其他部位妊娠，可能更换手术或者扩大手术范围。其他事项，如 。二、医师声明1根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说
5、是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。2 我 已 经 尽 量 以 患 者 所 能 了 解 之 方 式 ， 解 释 该 措 施 的 相 关 信 息 ， 特 别 是 下 列事 项 ：实施该措施的原因、目的、风险；并发症及可能处理方式；不实施该措施可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。3我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无请填写“无” ）： 医师签名： 日期： 年 月 日 时 分三、患方声明1医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风
6、险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。2针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。3我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。4我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。5紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。基于上述声明，我 （填志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。立志愿书人签名： 与患者关系：患者之 日期： 年 月 日 时 分cce415ba27d5ca5374762b22733f4eac.pdf Page 3 of 3见证人声明： 见证人签名： 身份证号： 住址： 电话： 日期： 年 月 日 时 分
