1、第八讲 喉阻塞、气管切开,同济大学附属同济医院 耳鼻咽喉科教研室 葛荣明 教授 主任医师 研究生导师,急性喉阻塞 P.277 Acute laryngeal obstruction 概 念 喉因各种病变所致的急性阻塞或狭窄,致使喉部生理机能发生障碍。 病 因 1.炎症 2.外伤 3.异物 4.肿瘤 5.畸形(如软骨软化、喉蹼) 6.麻痹,症 状 1.吸气性呼吸困难 三凹症(胸骨上(锁骨上)、肋间隙、剑突下) 2.声音改变 呼吸时出现哮吼音或笛鸣音、声嘶 3.喘鸣 吸气性喘鸣 4.缺氧 坐立不安、烦躁、吸气时头后仰、嗜睡、因窒息后惊醒。严重者出现心衰呼吸困难分度度 活动后出现呼吸困难度 安静时亦
2、有呼吸困难,鼻翼扇动轻三凹度 三凹症明显,烦躁不安,发绀度 三凹症明显,出现青紫或昏迷,极度乏氧,诊 断 病史、症状、查找病因、注意鉴别诊断。对严重 呼吸困难者,立即作相应抢救。 治 疗 原 则: 迅速诊断,争分夺秒,因地制宜。 1.吸氧 2.除病因(异物等) 3.对症治疗 4.严格掌握气管切开指征,三种阻塞性呼吸困难的鉴别要点吸 气 性 呼 气 性 混 合 性 病 因 喉的阻塞性 小支气管阻塞 气管中下段或上,疾病(炎症, 性疾病(支气管 下呼吸道同时有肿瘤,异物） 哮喘,肺气肿） 阻塞性疾病 呼吸深度 吸气变强,延 呼气变强,延长 呼，吸均变强 与频率 长,频率不变 吸气亦强 三凹症 明显
3、 无 可有 呼吸伴发声吸气性喉鸣 呼气性哮喘 无 检 查 咽喉有阻塞性 肺充气过多 可闻及哮鸣声病变,肺充气,治 疗 足量抗生素加激素 吸氧 蒸气吸入 禁用吗啡类药,不用阿托品 随时准备行气管切开术,气管切开术(Tracheotomy)适应征 预防性 1.神经系:延髓型脊髓灰质炎、多发传染性神经炎、脑血管疾病 2.严重脑外伤、肿瘤或脓肿、颈椎外伤,烧伤,子癇。尤其当发生昏迷时,气切可防止因咳嗽及吞咽功能抑制,喉痉挛引起呼吸道阻塞 3.各类中毒引起的痉挛、麻痹或昏迷(煤气、药物、农药) 4.颈部肿块压迫:如甲状腺肿、动脉瘤、转移瘤 5.其它手术的前置手术:鼻咽纤维血管瘤,下颌、口腔咽及喉大手术时
4、,防止血液误咽 6.胸腹手术后,因疼痛影响咳嗽机能,致下呼吸道分泌物潴留 7.不能经口、鼻插管麻醉者,如咽喉部肿瘤、喉疤痕狭窄等,治 疗 性1. 咽阻塞有呼吸困难,如肿瘤,脓肿 2. 喉阻塞(度或以上) 3. 上述神经系病引起下呼吸道分泌物潴留 4. 下呼吸道异物,经切开口下气管镜取异物,缩短距离,减少无效腔。,为什么下呼吸道分泌物潴留,需气管切开排解?,下呼吸道分泌物潴留肺换气不良抑制呼吸中枢 吸除分泌物,改增加昏迷程度 变肺换气情况缺O2与CO2积存 分泌物增加颅压增高 肺血管扩张,渗透压增高肺水肿,充血,手术时机选择 。吸气性呼吸困难有必然向度进展,立即切 幼小或年老体弱,呼吸困难易致衰
5、竭而加重病情,尽早切 与家属谈话须理解同意并签字后,才能切 最低限度地作好术前准备,包括器械,套管是否配套,方可切,常规气管切开术,环甲膜切开术,手 术 方 法 1.体位仰卧肩垫高,术者位右侧,需助手帮助固定头位 2.切口 横切口 环状软骨下3cm,切口长45cm,分离颈阔筋膜,带状肌,找白线,推送甲状腺 纵切口 用左拇、中指固定喉,食指按甲状软骨上切迹定中线,自环状软骨下切至胸骨上切迹,内外一致地分离,暴露视野充分,注意甲状腺峡部 3.分离牵拉带状肌要 a保持正中 b拉钩两侧力量均衡 c随时触摸 4.将甲状腺峡部上推,不分离气管前筋膜,避免纵膈气肿及气胸 5.用尖刀刺开气管第3、4环,用镰状
6、刀扩大,撑开,吸引,放置套管,填塞术腔,固定套管,缝合切口,术 后 护 理 1.体位(仰卧),室内保持一定温度,湿度 2.专人护理,备急救设备,以防脱落 3.清洁套管内管,并每日换药 4.拔管前须试堵管48H 手 术 并 发 症 1.皮下气肿 发生率达25%,一周内可吸收 2.纵膈气肿 危险性大.因损伤胸膜顶,小儿易在右侧 3.急性肺气肿由于肺毛细血管渗透力压改变-血清渗出所致,4.呼吸停止 由于呼吸困难,CO2升高,O2下降-血中CO2浓度升高-刺激呼 吸中枢-继续高-抑制中枢,此时,靠颈动脉体化学感受器 受缺O2刺激来调节。一旦气管切开,血O2含量增加,颈动脉体 刺激消失,CO2对中枢的抑
7、制尚未解除,出现呼吸暂停现象。 5.脱管 原因: a固定松动 b剧烈咳嗽 c自行拔出 6.喉狭窄 切开位置过高,或损伤环状软骨。 7.大出血 a甲状腺出血 b手术损伤 c剧烈咳嗽,挣扎 8.气、食管瘘如瘘小,可用碘仿纱条填,禁食,鼻饲 9.伤口感染易腐蚀大血管,吸入性支气管肺炎,并且交叉感染 10.拔管困难 主要是喉狭窄,注意事项 1如术中有困难者,可先插气管镜检查套管或麻醉插管 2选用合适的套管,术前检查套管,气囊 3术中窒息应行 *紧急气管切开*环甲膜切开*环甲膜穿刺 七、套管选用1-5个月 44.0mm 6月1岁 4.54.5 2岁 55.535岁 66.0 612岁 76.5 1318
8、岁 87.0 成年女性 97.5 成年男性 108.0,气管切开术术后的护理1.半卧或平卧位,去枕使颈部舒展,并应经常变换体位,以减少肺部合并症发生。儿童应固定双手,防止抓脱套管。 2.病人术后丧失讲话能力,需由专人守护,了解病人需求。 3.术后可进流质或半流质,注意进食有否呛咳及吞咽困难。 4.室内保持温暖,清洁,湿润,按时作蒸气吸入或超声雾化,用氯霉素糜蛋白酶强地松龙滴入气管内,以稀释分泌物,防止气管内结痂造成阻塞。 5.保持呼吸道通畅:按时冲洗,消毒内管。拔内管时,固定外管。随时吸套管内分泌物,鼓励病人咳嗽.,6.观察有无创口出血,皮下气肿及感染情况。皮下气肿伴呼吸困难应想到合并气胸,纵膈气肿的可能.应及时报告医生,予以处理。 7.伤口敷料要清洁,干燥,如浸血或分泌物浸透,应更换。 8.经常检查套管固定带松紧,过松易脱落,过紧会影响血运。 9.拔管前试堵管,观察呼吸情况,2448小时后拔管,再观察2天,伤口处用蝶形胶布拉紧皮肤,盖以敷料,不需缝合。 10.病人带管期间，拔管前后，应随时准备好气切和插管等急救器械，一旦脱管或需再戴管有紧急措施。,复习题 吸气性呼吸困难分度和临床表现 三种阻塞性呼吸困难的鉴别要点 为什么说下呼吸道分泌物潴留是气管切开术的适应征？ 试述气管切开术的适应征？,
