1、第八篇 代谢性疾病 第二章 糖尿病4学时,考纲要求,定义 临床表现 诊断和分型 糖尿病急性、慢性并发症 综合防治原则、口服降血糖药物治疗、胰岛素治疗、糖尿病筛查及预防,1掌握糖尿病的临床表现和常见的并发症,糖尿病的诊断、鉴别诊断及治疗原则 2掌握口服降糖药和胰岛素的使用 3. 掌握糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷的诊断依据和治疗原则 4熟悉糖尿病的病因、发病机制 5了解糖尿病的分类 6了解长期良好控制糖尿病的重要意义,讲授目的和要求,概 述,遗传、感染、自身免疫、胰岛素绝对缺乏或胰岛素相对缺乏或胰岛素抵抗所引起的糖、胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢异常。,尿
2、里有糖只能说明一个问题,血糖超过了肾糖阈,1999年糖尿病分型,1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病,1型糖尿病,特发性： 无法找到免疫学证据 遗传性较强 主要来自非洲、亚洲某些种族,2 型 糖 尿 病,1.占本病群体的大多数（95%）。 2.主要病理生理改变：以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，到胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗。 3.可发生在任何年龄，40岁以上成人多见，起病隐匿而缓慢，多无明显症状。很少自发性发生DKA。 4.多在诊断糖尿病时，常发现已存在大血管并发症。 5.多数患者不需要胰岛素治疗维持生命。 6.患者可伴全身肥胖或腹型肥胖，,2型糖尿病,遗传易感性较强 胰岛素
3、抵抗和B细胞功能缺陷 IGT和IFG 临床糖尿病,总结,2型糖尿病的遗传易感性较1型强，有明显家族聚集情况,1、2DM的鉴别,1DM 2DM 机制 胰岛细胞破坏 胰岛素抵抗和 胰岛素绝对下降 分泌缺陷 病理 细胞数量严重不足； 胰岛淀粉胰岛炎；胰高血糖素 样变性、正常或上升。 纤维化,细胞数量中 等或正常，胰高血糖素 上升。,糖尿病的病理生理,1.葡萄糖在肝、肌肉、脂肪组织的利用减少，以及肝糖原输出增多是发生高血糖的主要原因。 2.脂肪代谢方面，由于胰岛素不足，脂肪组织摄取葡萄糖及从血浆移除甘油三脂减少，脂肪合成减少。 3.脂蛋白脂酶活性下降，脂肪酸和甘油三脂升高。胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大
4、量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒 4、蛋白质 合成减弱，分解加速，负氮平衡,糖尿病的早期信号,视力下降：白内障、视网膜病变 遗传倾向：父母有糖尿病，子女的患病率高34倍。 皮肤瘙痒 手足麻木：因末梢神经炎引起手套袜套样麻木。 尿路感染：菌尿起源于肾脏；APN的发热期长。 胆道感染、顽固的腹泻和便秘、阳痿、脑梗塞等,临床表现,代谢紊乱症候群： 急性并发症和伴发病 慢性并发症,多饮 多食 多尿 消瘦 乏力、皮肤瘙痒、视物模糊,一、代谢紊乱症候群,二、急性并发症,糖尿病酮症酸中毒 和非酮症糖尿病昏迷 （高渗昏迷） 感染,慢性并发症,（一）大血管病变：大、中动脉的硬化主要死因 冠状动脉 冠心病 脑血
5、管 脑梗死 肾动脉 外周血管 下肢动脉粥样硬化,(二) 微血管病变典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生、发展有关,1糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化期 肾脏体积增大，肾小球滤过率升高入球小动脉扩张，球内压增加期 肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER)正常或间歇性增高期 早期肾病，微量白蛋白尿,AER20200g/min期 临床肾病，AER200g/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,尿蛋白总量0.5g/24h,肾小球滤过率下降，浮
6、肿和高血压期 尿毒症,2.糖尿病性视网膜病变 期 微血管瘤，出血 期 微血管瘤，出血并有硬性渗出 期 出现棉絮状软性渗出 期 新生血管形成，玻璃体出血 期 机化物形成 期 视网膜脱离，失明 3.其他 糖尿病性心肌病,实 验 室 检 查,尿糖测定：尿糖只是线索。 尿糖阳性不能诊断糖尿病， 尿糖阴性不能除外糖尿病； 尿糖减少不能说糖尿病减轻, 尿糖阳性只说明血糖超过了肾糖阈,（三）糖尿病神经病变(1) 周围神经病变感觉神经运动神经(2) 自主神经病变胃肠心血管泌尿生殖排汗异常,（四）眼的其他病变 白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等（五）糖尿病足末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、
7、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽,血糖测定：,血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据是判断糖尿病病情和治疗情况的主要指标。 正常情况下,血浆、血清血糖较全血血糖高15% 正常值范围：3.9-6.0mmol/L (70-100mg/dl),葡萄糖耐量试验：,血糖高于正常范围而又未达到诊断标准时使用。 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）： 清晨，成人75g葡萄糖，250-300ml水，5分钟内喝完，2小时后测静脉血浆血糖，儿童口服葡萄糖1.75g/kg体重,葡萄糖耐量试验,静脉葡萄糖耐量（IVGTT）： 只适用于胃切除后、胃空肠吻合术后、吸收不良综合症、评价葡萄糖利用的临床研究手段。,糖化血红
8、蛋白A1和糖化血浆白蛋白测定：,GHbA1和FA不能作为诊断糖尿病的依据。糖化血红蛋白A1（GHbA1）为血红蛋白中两条链N末端的缬氨酸与葡萄糖非酶化结合而成，其量与血糖浓度呈正相关，且为不可逆反应，以GHbA1c为主要，红细胞寿命120天，故GHbA1c反映取血前8-12周血糖的总水平。,糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白测定：,血浆蛋白与葡萄糖发生非酶催化的糖基化反应形成果糖胺（FA），白蛋白半衰期19天，故FA反映近2-3周血糖总的水平。,血浆胰岛素和C-肽测定：,有助于了解细胞功能和储备功能， 但不能作为诊断糖尿病的依据。 正常人空腹基础血浆胰岛素35-145pmol/L(5-20 mU
9、/L)，口服葡萄糖后30-60分钟达峰，可为正常的5-10倍，3-4小时恢复到基础水平。C-肽清除率慢，肝摄取率低，周围血中C-肽/胰岛素比例常大于5，不受外源胰岛素影响，口服葡萄糖后可升高5-6倍,其他：,血脂、肝肾功能、血电解质、酸碱平衡、二氧化碳结合力、血将渗透压、血酮、尿酮,1999年糖尿病诊断新标准,1.糖尿病症状+任意时间 血浆葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/dl） 2.空腹血糖水平7.0mmol/L（126mg/dl） 3.OGTT试验中， 2hPG水平11.1mmol/L（200mg/dl） 对无代谢紊乱表现的需要复测核实,鉴别诊断,其他原因所致尿糖阳性 药物对糖耐
10、量的影响 继发性糖尿病,1型 2型起病年龄及峰值 40岁，6065岁起病方式 急 缓慢而隐匿起病时体重 正常或消瘦 超重或肥胖“三多一少”症群 典型 不典型，或无症状急性并发症 酮症倾向大 酮症倾向小慢性并发 心血管 较少 70%,主要死因肾病 30%45%，主要死因 5%10%脑血管 较少 较多胰岛素及C肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应 依赖，敏感 不依赖，抵抗,（三）1型与2型糖尿病的鉴别,治疗,缺乏对因治疗手段 早期干预、长期治疗， 综合治理，措施个体化 治疗目的：纠正代谢紊乱症候群 消除症状，防止或延缓并发症 延长寿命，降低死亡率 提高生活质量,治疗,健康教育是最
11、基本的治疗措施 饮食治疗是其他措施的基础 体育锻炼是有效的非药物治疗方法 自我监测是安全治疗的保障 正确认识口服药物的地位 对胰岛素的重视程度正在不断提高,口服降糖药,促进胰岛素分泌剂： 磺脲类 非磺脲类 双胍类 糖苷酶抑制剂（AGI） 胰岛素增敏剂,（一）促胰岛素分泌剂1. 磺脲类作用机制：磺脲类作用的主要靶部位是ATP 敏感型钾通道（KATP)。促进胰岛素释放,剂量范围 日服药 生物半 作用时间(h)（mg/d) 次数 衰期(h) 开始 最强 持 甲苯磺丁脲 500-3000 2-3 4-8 0.5 4-6 6-12格列本脲 2.5-15 1-2 10-16 0.5 2-6 16-24 格
12、列吡嗪 5-30 1-2 3-6 1 1.5-2 12-24 格列齐特 80-240 1-2 12 5 12-24 格列喹酮 30-180 1-2 10-20,磺脲类药的种类、剂量和作用时间,适应证：（1）2型DM经饮食治疗和体育锻炼不能控制，如已用胰岛素，日用量在2030U以下（2）肥胖的2型DM，用双胍类控制不佳或不能耐受者（3）2型DM胰岛素不敏感，日用量30U,可加用磺脲类药物,磺脲类不适用于：（1）1型DM（2）2型合并严重感染、DKA、NHDC、大手术或妊娠（3）2型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时（4）2型有酮症倾向者,副作用低血糖消化道 恶心、呕吐、黄疸、ALT升高血液系统
13、 溶贫、再障、WBC减少过敏药物相互作用水杨酸、磺胺、受体阻滞剂等增加降糖效应 DHCT、速尿、糖皮质激素等减弱降糖效应,2 .非磺脲类也作用于胰岛B细胞膜上的KATP，模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖种类: （1）瑞格列奈（2）那格列奈,(二) 双胍类作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用抑制肝糖异生及糖原分解改善胰岛素敏感性种类：二甲双胍、苯乙双胍(基本不用),适应证：肥胖或超重的2型糖尿病可与磺脲类合用于2型1型 胰岛素+双胍类禁忌证：DKA、急性感染、心力衰竭、肝肾功能不全、缺氧、孕妇、乳母、儿童、老年人慎用,副作用： 胃肠道反应乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休克）,(三)
14、 -葡萄糖苷酶抑制剂作用机制：抑制 -葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖种类：阿卡波糖伏格列波糖,适应证：2型DM，单用或与其他降糖药合用 1型DM, 与胰岛素合用,禁忌证： （1）过敏 （2）胃肠功能障碍者 （3）肾功能不全 （4）肝硬化 （5）孕妇、哺乳期妇女 （6）18岁以下儿童 （7）合并感染、创伤、DKA等,副作用：胃肠道反应加重磺脲类或胰岛素的低血糖,(四) 噻唑烷二酮类作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR), PPAR属于激素核受体超家族，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。如加强IRS-2、 GLU-4 、LPL基因表达，抑制TNF-、瘦
15、素基因表达。使胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂,种类：罗格列酮（文迪雅）吡格列酮（艾丁）适应证:单独或联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病, 尤其胰岛素抵抗明显者,不宜用于：1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、心力衰竭、肝功能不良副作用：水肿、肝功能不良,胰岛素治疗适应证,胰岛素治疗适应证 1.T1DM 2.糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸 中毒伴高血糖 3.合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、 肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑卒中,胰岛素治疗适应证,4.围手术期 5.妊娠和分娩 6.T2DM饮食控制及口服药物控制不良 7.全胰腺切除引起的继发性糖尿病,作用类别 制剂 皮下注射作用时
16、间（h）开始 高峰 持续 速效 普通胰岛素 （RI) 0.5 2-4 6-8 中效低精蛋白锌胰岛素(NPH) 1-3 6-12 18-26 长效 精蛋白锌胰岛素 (PZI)3-8 14-24 28-36,（二）各种胰岛素制剂的特点,注意两种特殊情况,黎明现象：夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明一段短时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇、生长激素等胰岛素拮抗素激素分泌增多所致。,注意两种特殊情况,Somogyi效应：在夜间曾有低血糖，在睡 眠中未被察觉，但导致体内升血糖的激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。,治疗,胰腺移植和胰岛细胞移植 胰腺联合肾移植 糖尿病合并妊娠的治疗,糖尿
17、病酮症酸中毒,诱因： 感染 胰岛素治疗中断或不适当减量 饮食不当 创伤、手术、妊娠和分娩 有的可没有明显诱因,糖尿病酮症酸中毒,病理生理：酸中毒（酮体堆积） 严重失水 电解质平衡紊乱（失钾） 携氧系统失常 周围循环衰竭和肾衰 中枢神经功能障碍,糖尿病酮症酸中毒,临床表现烦渴、多饮、多尿、乏力食欲减退、恶心、呕吐、腹痛呼吸深快、烂苹果味头痛、嗜睡、烦躁、昏迷严重失水：皮肤弹性差、眼球凹陷、脉细速、血压下降、尿量减少,糖尿病酮症酸中毒,监测尿糖、尿酮体 监测血糖、血电解质和酸碱平衡,糖尿病酮症酸中毒,诊断： 对于原因不清的意识障碍必须考虑 糖尿病酮症！ 高渗昏迷！ 低血糖昏迷！ 的可能性,防治,一
18、、预防治疗糖尿病，防治感染，避免其他诱因 二、抢救 （一）输液失水达体重10%以上最初2h 10002000ml最初24h 40005000ml如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶 体溶液并抗休克,（二）胰岛素治疗小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛素持续静脉滴注0.1U/kg/h ，血糖下降3.95.6mmol/L血糖降至14mmol/L，改为5GS加胰岛素（24：1）开始进食后，皮下注射胰岛素血糖太高，静脉注射胰岛素1220U,（三）纠正电解质补钾 根据尿量及血钾水平 （四）纠正酸中毒pH7.1,HCO3-10mmol/L 补碱补碱过多过
19、快的不利影响：1.脑脊液pH反常性降低，脑细胞酸中毒2.血pH骤然升高，血红蛋白与氧的亲和力增 加，加重组织缺氧3.促进钾离子向细胞内转移,（五）处理诱因和防治并发症1.休克2.严重感染3.心力衰竭4.肾功能衰竭5.脑水肿6.胃肠道表现,（六）护理 清洁口腔、皮肤 预防褥疮 上尿管者，膀胱冲洗,高渗性非酮症糖尿病昏迷（NHDC）,多见于老年人，好发年龄5070岁约2/3病人发病前无糖尿病病史病情危重，并发症多，病死率高，达40%,诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血透、腹透、静脉内高营养、限水、某些药物、输葡萄糖发病机制：未明年老、极度高血糖、严重失水、血液浓缩、继发性醛
20、固酮增多加重高血钠，使血浆渗透压增高，脑细胞脱水，导致神经精神症状,多尿、多饮、但多食不明显1. 严重失水 唇舌干裂、血压下降、心率加快、 少数患者休克，少尿或无尿2. 神经精神症状 表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐、失语、 肢体瘫痪、昏迷,临床表现,血糖常33.3mmol/L(600mg/dl)血钠155mmol/L血渗透压350mmol/L血渗透压=2(Na+K+)+葡萄糖+BUN尿糖强阳性、尿酮阴性或弱阳性BUN 、Cr升高,实验室检查,中老年病人出现以下情况时，要考虑NHDC的可能：1. 进行性意识障碍伴脱水 2. 合并感染、手术等应急时出现多尿 3. 大量摄糖
21、、输糖或用使血糖升高的药物时，出现多尿和意识障碍 4. 无其他原因可解释的中枢神经系统症状和体征 5. 水入量不足，失水或应用利尿剂，脱水治疗及透析治疗者,诊断和鉴别诊断,早期诊断，积极抢救 一、补液 治疗前已休克，先输等渗盐水和胶体溶液如无休克或休克已纠正，可输低渗盐水(0.6%)补液不宜太多太快，以免脑水肿、肺水肿失水程度超过体重的1/10以上，23日补足,治疗,二、胰岛素首日在100U以下，稍小于DKA时用量。剂量过大，血糖下降太快太低，可造成脑水肿 三、补钾,四、治疗诱因及并发症控制感染、防治心力衰竭、肾功能衰竭。保持呼吸道通畅，预防肺部感染、尿路感染 五、昏迷病人的护理及各种对症治疗,知识小结及学习要点,1糖尿病主要分两型，典型表现为三多一少。 21型糖尿病的发病机制。2型糖尿病的发病机制。 3、1997年7月美国糖尿病协会（ADA）提出新的诊断标准。 4、常见的糖尿病急性并发症。诱因；临床表现；治疗。急性并发症的抢救措施。 5、糖尿病慢性并发症。糖尿病肾病分为五期。糖尿病性神经病变。糖尿病性视网膜病变。糖尿病足。 6、综合治疗原则。口服降血糖药物种类、适应证、禁忌证。胰岛素治疗的适应证。各种胰岛素制剂的作用。胰岛素的不良反应。,
