1、第九章 癔症、应激相关障碍及与文化相关的精神障碍,第一节 癔症 第二节 应激相关障碍 第三节 与特定文化相关的精神障碍,案例,某女,29岁,工人,主诉阵发性暴怒,捶胸撕衣,咬人毁物,嚎哭呻吟,狂跑乱奔,每次症状持续一至数小时后缓解,反复发作9年。患者热心助人,遇红白喜事就去里外张罗,俨然东道主一般,喜欢说三道四；产褥期间临时工作被解除,闻讯后双眼凝视,片刻后开始抽泣,然后骤停,掀开被子,扔下婴儿,从床上一跃而起,狂呼乱叫,冲出门外。家人劝阻时,患者一反弱不禁风之常态,怒发冲冠,拳脚并用,碰撞撕咬,被关进房内后,捶胸撕衣,哭天叫地,以头撞墙,后伏床痛哭,昏昏入睡。,ICD-9把癔症列于神经症范畴
2、内，包括癔症性立行不能症、转换性反应、分离性反应或状态、癔症性Ganser氏综合征、多重人格等类型。 DSM-则取消了癔症一词，而将本病归入以下三项：(1)身体形式障碍；（2）分离障碍；（3）伪装障碍。,患病率 我国 癔症：3.55（1982）,一、癔症 CCMD-3,癔症指一种以解离症状（部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆，CCMD-3称为癔症性精神症状）和转换症状（在遭遇无法解决的问题和冲突时产生的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现，CCMD-3称为癔症性躯体症状）为主的精神障碍。这些症状没有可证实的器质性病变基础。本障碍有癔症性人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。除癔症
3、性精神病或癔症性意识障碍有自知力障碍外，自知力基本完整。病程多反复迁延。常见于青春期和更年期，女性较多。,分离性障碍,主要表现为急骤发生的意识范围狭窄、具有发泄特点的情感暴发、选择性遗忘以及自我身份识别障碍。有些症状具有发作性，发作后意识迅速恢复正常。包括癔症性意识障碍、情感暴发、癔症性假性痴呆、癔症遗忘、癔症身份识别、癔症漫游、癔症性精神病等。,转换性障碍,又称“躯体性障碍”。主要表现为随意运动和感觉功能障碍，提示患者可能存在某种神经系统或躯体疾病，但各种检查，都不能发现其内脏器官和神经系统有相应的器质性损害。其症状和体征不符合神经系统解剖生理特征有以下常见类型： 运动障碍：有肢体瘫痪、痉挛
4、发作、肌体抽动或阵挛等。 感觉障碍：感觉过敏、感觉缺失、感觉异常等。,二、诊断标准,【症状标准】 (1)有心理社会因素作为诱因，并至少有下列1项综合征：癔症性遗忘；癔症性漫游；癔症性多重人格；癔症性精神病；癔症性运动和感觉障碍；其他癔症形式； (2)没有可解释上述症状的躯体疾病。 【严重标准】社会功能受损。 【病程标准】起病与应激事件之间有明确联系，病程多反复迁延。,【排除标准】排除器质性精神障碍（如癫痫所致精神障碍）、诈病。 【说明】 (1)癫痫可并有癔症表现，此时应并列诊断； (2)癔症性症状可见于分裂症和情感性精神障碍，假如有分裂症状或情感症状存在，应分别作出后两者的相应诊断。,三、分类
5、,CCMD-3 癔症 解离(转换)障碍 DSMIV 转换及分离障碍,癔症性精神障碍(CCMD-3)癔症性遗忘癔症性精神病(癔症性附体体验)癔症性漫游癔症性身份识别障碍 DSM-IV中为分(解)离性障碍,癔症性躯体障碍(CCMD-3)癔症性运动障碍癔症性抽搐发作癔症性感觉障碍DSM-IV中为转换性障碍,ccmd3,癔症性精神障碍 癔症性躯体障碍 混合性癔症躯体-精神障碍,（一）癔症性精神障碍,1、癔症性遗忘 2、癔症性漫游 3、癔症性身份识别障碍 4、癔症性精神病,1、癔症性遗忘,【诊断标准】 (1)符合癔症诊断标准； (2)对曾经是或仍然是创伤性或应激性事件有部分或完全遗忘； (3)排除器质性
6、遗忘，如头部外伤后的遗忘和意识障碍（中毒、癫痫发作，或其他急性器质性障碍）恢复后的遗忘。,广泛的或全面性的遗忘症 个人生活的所有细节全部遗忘。 选择性或局限性遗忘症 与某一特定主题有关的事件的记忆才会消失。 创伤后遗忘症 对创伤发生之后的事件的记忆缺失。 逆行性遗忘症 发生在创伤之前的所有事件都会被遗忘。 顺行性遗忘症 对记忆新材料有困难。几乎总有器质性原因，比如中风。,原因 精神分析学： 关于我们是谁的痛苦记忆被压抑下去了，这就很好地防御了焦虑； 行为主义学： 焦虑的降低强化了个体采取新的行为。 治疗 可采用催眠或阿米妥，需要专人进行。,2、癔症性漫游,【诊断标准】 (1)符合癔症诊断标准；
7、 (2)在觉醒状态，作无计划和无目的漫游；漫游中能保持基本的自我照顾，以及与陌生人简单交往（如搭车，问路），与其不深入的短暂接触看不出有精神异常； (3)有自我身份识别障碍，但不是癔症性多重人格； (4)事后有遗忘； (5)开始和结束都是突然的。,病程 大多数患者是单次发作，持续数小时至数月，恢复迅速，但有些患者可持续不恢复。 治疗 对于处于分离性漫游症的患者，可以采用治疗分离性遗忘症的方法，即催眠和异戊巴比妥检查技术联合治疗。 如有可能，应探讨患者对心理社会应激源的内心处理过程。,3、癔症性身份识别障碍,【诊断标准】 (1)符合癔症诊断标准；以自我身份识别障碍为主，丧失自我同一感，有双重人格
8、或多重人格； (2)对周围环境缺乏觉察，周围意识狭窄或对外界刺激异乎寻常的注意狭窄和选择性注意，并与病人改变了的身份相联系； (3)上述症状必须是非己所欲，发生在宗教或文化背景认可情境中的类似状态之外或系其延伸； (4)无幻觉、妄想等精神病性症状； (5)排除分裂症及其相关障碍、情感性精神障碍。,分离性身份障碍的原因,童年受虐待的经历 很多病人报告有过可怕的、难以启齿的童年受虐待经历。 心理社会因素 虐待期间或过后的社会支持缺乏，杂乱、无支持感的家庭环境； 个人经历和人格因素。 生物因素,分离性身份障碍的治疗,心理动力疗法和催眠等技术：用于帮助个体恢复过去的记忆。 暴露疗法和放松技术：使其去创
9、伤化。 药物：尽管药物也会偶尔伴随使用，但并没有起到太大的作用。少量临床证据表明，抗抑郁药物在某些个案中有一定的效果。,4、癔症性精神病,【症状标准】 (1)符合癔症诊断标准； (2)反复出现的以幻想性生活情节为内容的片断幻觉或妄想、意识朦胧、表演性矫饰动作，或幼稚与混乱的行为，或木僵为主。 【严重标准】日常生活和社会功能受损，或自知力障碍，对疾病泰然漠视。 【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已1周，其中可有短暂间歇期。 【排除标准】排除分裂症或相关障碍、情感性精神障碍。 癔症性附体障碍 癔症性木僵,（二）癔症性躯体障碍,1、癔症性运动障碍 2、癔症性抽搐发作 3、癔症性感觉障碍,转换障碍
10、的可能原因,精神分析 ： 有某种未解决的冲突的人易患此症 ，症状的原因是潜意识的冲突引起焦虑，这种冲突转换成躯体的症状来抵抗焦虑，同时作为冲突的象征。可以通过认识和疏通潜意识的冲突 来治疗。 沟通理论 ： 难以用言语表达悲痛的人易患此症 ，症状的原因是以一种可接受的和易理解的方式，即躯体症状，与他人交流痛苦。 可以通过认识症状的沟通作用，并寻找更多可接受的表达痛苦的方法来治疗。 知觉阻断观点 ： 无法忍受焦虑或痛苦的人易患此症 ，症状的原因是无法忍受的焦虑，或表达痛苦的需要，或焦虑强化的减弱 。可以通过疏通冲突，寻找更多可接受的方法表达痛苦来治疗。,转换障碍的治疗,面质： 和病人进行面质，试图
11、强迫他们摆脱症状。但是，这种恢复通常是暂时的，并可能会导致病人出现冲突和自尊降低。 建议： 因为转换障碍的病人极易受暗示所以简单的建议，即仅仅用使人信服的方式告诉病人他们的病症会消失。 领悟： 认识到引起躯体症状的潜在冲突，是精神分析学家为转换障碍以及相关疾病选择的治疗方法。 其他疗法： 如药物治疗，家庭治疗等。,（三）混合性癔症躯体-精神障碍,1、Ganser综合征 2、见于童年和青少年的短暂的癔症性障碍,第二节 应激相关障碍,一、应激相关障碍 二、分类,一、应激相关障碍,指一组主要由心理、社会（环境）因素引起异常心理反应，导致的精神障碍，也称反应性精神障碍。决定本组精神障碍的发生、发展、病
12、程，及临床表现的因素有： (1)生活事件和生活处境，如剧烈的超强精神创伤或生活事件，或持续困难处境，均可成为直接病因； (2)社会文化背景； (3)人格特点、教育程度、智力水平，及生活态度和信念等； (4)不包括癔症、神经症、心理因素所致生理障碍，及各种非心因性精神病性障碍。 CCMD-3,二、分类,急性应激障碍 创伤后应激障碍 适应障碍,（一）急性应激障碍,以急剧、严重的精神打击作为直接原因。在受刺激后立刻（1小时之内）发病。表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性；或者为精神运动性抑制，甚至木僵。如果应激源被消除，症状往往历时短暂，预后良好，缓解完全。,【症状标准】以异乎寻常
13、的和严重的精神刺激为原因，并至少有下列1项： (1)有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性； (2)有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有轻度意识模糊。 【严重标准】社会功能严重受损。 【病程标准】在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1月内缓解 【排除标准】排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍，及抑郁症。,急性应激性精神病（急性反应性精神病） 指一种急性应激障碍的亚型由强烈并持续一定时间的心理创伤性事件直接引起的精神病性障碍。以妄想、严重情感障碍为主，症状内容与应激源密切相关，较易被人理解。急性或亚急性起病，经适当治疗，预后良
14、好，恢复后精神正常，一般无人格缺陷。,【症状标准】 (1)病前遭受强烈精神刺激； (2)以妄想或严重情感障碍为主，症状内容与精神刺激因素明显相关，而与个体素质因素关系较小。 【严重标准】社会功能和自知力严重受损。 【病程标准】病程短暂，仅个别病例超过1个月。消除病因或改换环境（如解除拘禁）后症状迅速缓解。 【排除标准】排除癔症性精神病，以及其他非心因性精神病。,（二）创伤后应激障碍,小孙，女，24岁，2003年6月，小孙与公司的一个同事恋爱并结了婚。在婚礼上，小孙意外地看到了小时候强奸过她的邻居李强，当时，脑海里突然回想起了几年前发生的被强奸的一幕。这给了她极大的冲击。此后，这一情境经常会不时
15、地闪现在头脑里，有时在工作中，有时在睡梦里，在这一过程里小孙体验到了极端的羞耻感和痛苦，尤其面对丈夫时，更是内疚异常。此后，小孙变得越来越抑郁了，并开始有意识地回避任何有关强奸的信息，看电视或读报时，只要涉及到有关强奸的信息，小孙就有一种强烈的羞耻感，甚至会感到恶心。后来，和丈夫同房也有困难，甚至不能忍受丈夫的抚摸。小孙变得越来越抑郁，经常失眠，对一些暴力新闻很敏感，注意力和记忆力也下降得非常快。,35,由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。主要表现为： (1)反复发生闯入性的创伤性体验重现（病理性重现）、梦境，或因面临与刺激相似或有关的境遇，而感到痛苦和不由自
16、主地反复回想； (2)持续的警觉性增高； (3)持续的回避； (4)对创伤性经历的选择性遗忘； (5)对未来失去信心。少数病人可有人格改变或有神经症病史等附加因素，从而降低了对应激源的应对能力或加重疾病过程。精神障碍延迟发生，在遭受创伤后数日甚至数月后才出现，病程可长达数年。,【症状标准】 (1)遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境（如天灾人祸）； (2)反复重现创伤性体验（病理性重现），并至少有下列1项：不由自主地回想受打击的经历；反复出现有创伤性内容的恶梦；反复发生错觉、幻觉；反复发生触景生情的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游，或周年日等情况下会感到异常痛苦和产生明显的生理反应
17、，如心悸、出汗、面色苍白等；,(3)持续的警觉性增高，至少有下列1项：入睡困难或睡眠不深；易激惹；集中注意困难；过分地担惊受怕； (4)对与刺激相似或有关的情境的回避，至少有下列2项：极力不想有关创伤性经历的人与事；避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方；不愿与人交往、对亲人变得冷淡；兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣；选择性遗忘；对未来失去希望和信心。,【严重标准】社会功能受损。 【病程标准】精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生），符合症状标准至少已3个月。 【排除标准】排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍等。,PTSD描述,根据PTSD症状的持续时间把其划分为3型： 急性型：病程短于3个月 慢性型：病程3个月和更长 迟发型：创伤性事件发生6个月之后才出现症状 PTSD影响范围 创伤初期 当事人、目击者、旁观者、医疗人员、求援单位、媒体 事件处理后期 服务人员、心理卫生专家、神职人员、停尸间管理员、葬仪处理者、医疗人员、政府调查员、大众传媒、刑事人员、检察官、律师、政府官员 学习PTSD的学生,PTSD的可能原因,生物因素 PTSD与处理情绪和记忆的脑系统有关，特别是杏仁核与海马。 形成创伤记忆的过程与两种应激激素有关：去甲肾上腺素和皮质醇。 心理社会模型,
