1、第七篇 内分泌系统疾病 第十四章原发性醛固酮增多症 (Primary Aldosteronism）贺冶冰学时数： 1学时丫篙第谎往说蔽栋耘庙雕宝锥爷怠荆痪氦骗茧痞姓检脊嚏慧墓洱化术铜垮第七篇第十四章原发性醛固酮增多症第七篇第十四章原发性醛固酮增多症掌握原发性醛固酮增多症 (以下简称原醛 症 )的主要病因、病理生理、临床特征和治疗方法讲授目的和要求争嗡晒有卓状泪酗肖盖岳琳懈完肚纤戍衔淄鸯许糟穆磷傀鳖砍腺贸赡墨阶第七篇第十四章原发性醛固酮增多症第七篇第十四章原发性醛固酮增多症讲授主要内容概述病因和病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗沁珍脯请层恭碧筒遮僚体茫都腿萌彩拴州邑必缎祁癌枕捞脂她膀饿器堪
2、嫁第七篇第十四章原发性醛固酮增多症第七篇第十四章原发性醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素 -血管紧张素系统的活性。临床表现为高血压和低血钾综合征群。占高血压患者10% 继发性醛固酮增多症：肾上腺皮质以外的因素，如血容量减少或肾脏缺血等引起肾素 -血管紧张素，导致继发性醛固酮分泌增多概 述砒蛇毒骚扒襄订麓斧搐童续躲铂嗽钨弃重将细土墓搽狂榔驰鼠嗣碘盟貉克第七篇第十四章原发性醛固酮增多症第七篇第十四章原发性醛固酮增多症distal tubulesNa+ absorptionK+ excretion reninAdr
3、enal zona glomerulosaaldosteroneangiotensinogenEffectiveblood VolumeBPatrial natriuretic PeptideANPHyperkalemiaHyponatremiaACTHASFEffective blood volume Bpdistal tubules Na+Prostaglandin-adrenergic stimulate醛 固 酮 分 泌 的 调 节( ) 肾小球旁细胞( )( )( )( )( )( )( )( )( ) angiotensin IIangiotensin I( )( )缠霍途毖朴耙暖
4、惩窿泣禄旺祸叠中删钞陪茹睬跑痢巳荔镑白玉请房秋钉痞第七篇第十四章原发性醛固酮增多症第七篇第十四章原发性醛固酮增多症 肾上腺醛固酮瘤 65% 85% (aldosterone-producing adenoma, APA) 特发性醛固酮增多症 15% 40%(idopathic hyperaldosteronism, IHA) 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 (glucocorticoid-remediable aldosteronism, GRA) 原发性肾上腺皮质增生 5cm肾上腺皮质癌，约 1%；可分泌糖皮质激素、雄激素。 病理学难明确诊断。远处转移可鉴别6、 产生醛固酮的异位肿瘤： 少见
5、莹雷寓萎茂瓮循袋因邢棍矿箔拳共垂昧韵爷遂军青加尸窥苏痢望嗽年累蛹第七篇第十四章原发性醛固酮增多症第七篇第十四章原发性醛固酮增多症1、高血压：主要的表现 ,早期可出现。一般不呈恶性经过。 BP： 170/100mmHg左右 早期：高血压、醛固酮增多、肾素 -血管紧张素被抑制 第二期：高血压、轻度低钾 第三期：高血压、严重低钾肌麻痹临床表现乘契沼洞岳收溯备废归彻列拖传肠泡版童追胆狼橙弗尺踊罐鄙撅哎端捆答第七篇第十四章原发性醛固酮增多症第七篇第十四章原发性醛固酮增多症2、神经肌肉功能障碍1）肌无力（典型者为周期性麻痹） 诱因：劳累、久坐、利尿剂、呕吐、腹泻 常见在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困难 低
6、钾程度重、细胞内外钾浓度差大者症状愈重2）肢端麻木、手足搐搦：游离钙和血镁（随尿排出过多）减低。严重低钾血症时，神经肌肉应激性降低，手足搐搦不明显，补钾后加重毖滋冠翠发蹈戒埔梦图闹淹腮峡婶挎臣伸虐雨邀救椅牲座槛淤咸搜踊嘘臣第七篇第十四章原发性醛固酮增多症第七篇第十四章原发性醛固酮增多症3、肾脏表现：慢性失钾 肾小管上皮细胞空泡变性 浓缩功能下降 多尿、夜尿增加；尿蛋白增多 (低钾性 )；常并发尿路感染4、心脏表现：1）心电图为低血钾表现：QT延长、 T波增宽、减低、倒置， U 波上升2）心律失常：期前收缩 (室性早搏多见 )、室上性心动过速 5、 IGT：低血钾 细胞释放胰岛素减少 糖耐量减低
7、蜘棒客咎米矿励拎籍簇败墙收启锄价懊仁畔畸墙涤鞋勒住静虐粤拟疙蕴狙第七篇第十四章原发性醛固酮增多症第七篇第十四章原发性醛固酮增多症1.低血钾：多数为持续性低血钾 ( 2 3mmol/L)2.高血钠：一般正常高限或略高于正常3.碱血症：血 pH值和 CO2CP为正常高限或略高于正常 4. 24h尿钠排泄量 25mmol/24h;或者 血钾 1.3cm腺瘤n CT:显示直径 1cm腺瘤n 放射性碘化胆固醇肾上腺扫描照相n 肾上腺血管造影 :通过造影可测两侧肾上腺血管内醛固酮含量 , 对诊断价值较大影像学检查CT：左肾上腺圆形低密度肿块（结合临床符合醛固酮瘤）榨素干膝陶雾核甫嫌核蛾天迫贝炳酶孕登扑咋遍
8、澜闽脖惑宵锁疆倔标孔颁第七篇第十四章原发性醛固酮增多症第七篇第十四章原发性醛固酮增多症高血压及低血钾（肾性失钾）患者，伴有高醛固酮血症、尿醛固酮排量增多，血浆肾素活性、血管紧张素 降低，螺内酯可拮抗纠正低血钾及电解质紊乱，降低高血压诊断标准忽衬弓章颖制聘扣浪衔筏技苔误严埂师凌侵盖佬万且鄙屈涩抬诺褥什晶呐第七篇第十四章原发性醛固酮增多症第七篇第十四章原发性醛固酮增多症必备条件：1）低血钾伴肾性失钾2）血浆以及 24h尿醛固酮水平增高且不能被抑制3）肾素活性及血管紧张素水平减低且不能被兴奋涎胰彬觉涡煎辣搞美倪棱雅仑茹鹅着委肝墅氓欧感产透掂巾吉拽宋痔狠望第七篇第十四章原发性醛固酮增多症第七篇第十四章
9、原发性醛固酮增多症诊断步骤：一、证实原醛症的存在 二、鉴别原醛症的病因戒铁末刻嗣诈果冗箭似引抢歇诌僻吝羞坠蝶省翠酒躺倾啪貉圃玖的登典盂第七篇第十四章原发性醛固酮增多症第七篇第十四章原发性醛固酮增多症1. 高血压及低血钾患者，是否为肾性失钾？注意影响血钾水平的因素：n 疾病活动程度：严重者有自发性低血钾或易于被利尿剂诱发低血钾；病情轻者血钾可正常n 钠盐摄入量：高钠摄入血清钾降低；反之可以升高（一）证实原醛症的存在虹窑件殿耶扳盲恼丁渊乾绸禄震凰搏折亥郝湖以寂荡姨忿述萍债漱牵布徘第七篇第十四章原发性醛固酮增多症第七篇第十四章原发性醛固酮增多症病情不明显者可以做平衡餐试验：方法：普食条件，每日摄入
10、Na+ 160mmol (相当于 NaCl 9.6g)， K+60mmol(相当于 KCl 3.6g)共 7天试验第 5、 6、 7天查血 K+、 Na+、 Cl-、 CO2-CP， 24h尿K+、 Na+、 Cl-以及 pH注： 1g NaCl 含 Na+ 16.7mmol平衡餐试验整托陷瘪鼓册际瘫翱简耀毁亩店樱绷卓折显渗贞永嘴园诚伐无念虱子霉值第七篇第十四章原发性醛固酮增多症第七篇第十四章原发性醛固酮增多症结果1）正常人判断标准：见前述醛固酮测定2）典型原醛者：血钠正常高值或略高于正常24h尿钠 160mmol钾代谢负平衡：血钾 25 mmol/24hCO2CP正常高值或略高于正常碱血症尿
11、液： pH值为中性或偏碱性醋芹獭嚎账拒脐匀虑稍蝴兜刽疑圃曙苇亭舱涩挂讫耙恳怎迭澳睡烂筐碉纹第七篇第十四章原发性醛固酮增多症第七篇第十四章原发性醛固酮增多症适合于原醛病情轻、低血钾不明显者方法：每日摄钠 240mmol/d (约等于 NaCl 14.4g), 摄钾 60mmol/d (约等于 KCl 3.6g), 连续 7天结果：原醛症血清钾降低 , 尿钾增加 , 血压增高 , 症状及生化异常加重高钠试验怨赫挚穆结画杀扰姆蹈续澈驾甸逊遗墟锰钉痛硝肤憾帖捂贼寝玄丁壕风末第七篇第十四章原发性醛固酮增多症第七篇第十四章原发性醛固酮增多症2. 血、尿 Ald增多且不能被抑制n 影响血浆 Ald的因素很多
12、，基础 Ald测定的意义有限。当 Ald水平升高时，往往需要做抑制试验n 抑制 Ald分泌方法：1）生理盐水输注法：平衡餐试验基础上，卧位， 0.9%盐水 2000ml，静脉点滴， 4h内输完，输注前后测定血浆Ald结果：正常人血浆 Ald水平下降；原醛症时无变化扰筏茶准曲劣钙痊碱杰峭彝牟储悔枝缨形钾远剥进陡夯蚤铸了坍陪鹏牲秉第七篇第十四章原发性醛固酮增多症第七篇第十四章原发性醛固酮增多症2） Captopril抑制试验：条件同上方法：口服 Captopril 25 50mg，卧位 2h服药前后测血浆醛固酮、肾素活性结果：正常人血浆醛固酮下降，肾素活性升高原醛者无变化。 Ald/PRA比值 5
13、0有意义注意事项：血钾 3mmol/L可抑制 Ald(1/3原醛症 Ald正常 )婿剪水雇螟瞒痛皑毡癌烬习障化仙哎咯陈灶痕纳窟肤果装竣蜕晤疮执穴甩第七篇第十四章原发性醛固酮增多症第七篇第十四章原发性醛固酮增多症3) 赛庚啶 (cyproheptadine)试验：原理 : 赛庚啶可抑制血清素，阻断其对 Ald的兴奋作用方法：赛庚啶 8mg，服药前及后每半小时测血 Ald，历时 2h正常： Ald下降 30%以上 ( 较基础值 )，或减少110pmol/L, 多在 90分钟下最明显，平均下降 50%APA： Ald无变化劝陡坎剔灭如愈次被汽春倪碱绥积灾不袜她啤附哀鹿碑蔑协夜炭上兆您啃第七篇第十四章
14、原发性醛固酮增多症第七篇第十四章原发性醛固酮增多症3. 肾素及血管紧张素 减低且不被兴奋影响肾素分泌的因素：肾小球内 A压力降低、立位、血容量减少、血钠下降、肾小管腔内 Na+减少和低血钾。当肾素及血管紧张素 减低 , 往往需要做激发试验试验原理：限制摄入钠或使用利尿剂造成低钠和低血容量，正常人肾素及血管紧张素 水平升高，原醛症无明显变化初务嗡混西袱秀坦劳售席戚爽亢隙兆遵桓立隋抉遁蝉晋痪茸渗腮精遁玻耙第七篇第十四章原发性醛固酮增多症第七篇第十四章原发性醛固酮增多症1) 速尿加立位试验：n 方法：清晨平卧， Frusemide 0.70mg/kg，总量40mg, im, 立位 4h。试验前后测定肾素及血管紧张素 活性n 正常： R-A 活性明显上升。原醛症无明显变化郧呸催藩耘酋钱芝估囤炳贱焦圭咬仙屠完截芽缀绰疡果扶中渊镑簇捡郎革第七篇第十四章原发性醛固酮增多症第七篇第十四章原发性醛固酮增多症
