1、第七章 肌张力评定,肌张力（muscle tone）是指人体在安静休息的情况下，肌肉保持一定紧张状态的能力。 必要的肌张力是维持肢体位置，支撑体重所必需的; 是保证肢体运动制控能力，空间位置，进行各种复杂运动所必要的条件。,第一节 概 述,一、肌张力的常见表现 二、常见的肌张力异常,一、肌张力的常见表现,（一）肌张力分类 1正常肌张力分类静止性肌张力：在肢体静息状态下，通过观察外观、触摸硬度、被动牵伸运动时肢体活动受限的程度及其阻力来判断。姿势性肌张力：在患者变换各种姿势过程中，观察肌肉的阻力和肌肉的调整状态。运动性肌张力：可在患者完成某一动作的过程中，检查相应关节的被动运动阻力。,2异常肌张
2、力分类 肌张力减低（迟缓）：肌张力低于正常静息水平肌张力增高（痉挛）：肌张力高于正常静息水平，肌张力障碍 ：肌张力损害或障碍，如齿轮样强直和铅管样强直,（二）正常肌张力的特征,1关节近端的肌肉可以进行有效的同步运动。 2具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力。 3将肢体被动地置于空间某一位置时，具有保持该姿势不变的能力。 4能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡。,5具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中转换为固定姿势的能力。 6需要时，具有选择性地完成某一肌群协同运动或某一肌肉单独运动的能力。 7被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感。,（三）影响肌张力的因素,1体位的影响 2精神因素的影响
3、 3并发症的影响 4神经状态的影响 5局部压力改变的影响 6疾病的影响 7药物的影响 8外界环境的影响 9主观因素的影响,二、常见的肌张力异常,（一）痉挛 （二）僵硬 （三）肌张力障碍 （四）肌张力驰缓,1、痉挛（spasticity）,痉挛是肌张力增高的一种形式。 痉挛 是一种由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍。 痉挛的速度依赖 即伴随肌肉牵伸速度的增加，痉挛肌的阻力（痉挛的程度）也增高。,常由上位运动神经元损伤后所致。 导致痉挛的常见疾病：脊髓损伤脱髓鞘疾病脑血管意外后脑外伤去皮层强直去大脑强直脑瘫,痉挛的特征,牵张反射异常： 紧张性牵张反
4、射的速度依赖性增加； 腱反射亢进； 具有选择性，并由此导致肌群间的失衡进一步引发协同运动功能障碍； 临床上可表现为肌张力增高、腱反射亢进、阵挛、异常的脊髓反射、被动运动的阻力增加和运动协调性降低；,痉挛特殊的表现,巴彬斯基（babinski）反射 折刀样反射（clasp-knife reflex） 阵挛（clonus） 去脑强直（decerebrate rigidity） 去皮层强直（decorticate rigidity）,2、僵硬（rigidity）,是主动肌和拮抗肌张力同时增加，使得各个方向的关节被动活动阻力均增加的现象。 常为锥体外系的损害所致，帕金森病。 齿轮样僵硬（cogwhee
5、l rigidity） 铅管样僵硬（leadpipe rigidity）,僵硬的特征,任何方向的被动运动时，整个关节活动范围阻力增加； 相对持续，且不依赖牵张刺激的速度； 齿轮样僵硬的特征是在僵硬的基础上存在震颤，从而导致整个关节活动范围中收缩、放松交替； 铅管样僵硬的特征是在关节活动范围内存在持续的僵硬；,3、肌张力障碍（dystonia）,是一种以张力损害、持续的和扭曲的不自主运动为特征的运动机能亢进性障碍。,肌张力障碍的原因,肌张力障碍可由中枢神经系统缺陷所致，也可由遗传因素（如原发性、特发性肌张力障碍）所致。 与其他神经退行性疾患（如肝豆状核变性）或代谢性疾患（如氨基酸或脂质代谢障碍）
6、也有一定关系。 也可见于痉挛性斜颈。,肌张力障碍的特征,肌肉收缩可快或慢，且表现为重复、模式化（扭曲）； 张力以不可预料的形式由低到高变动。 其中张力障碍性姿态（dystonia posturing）为一持续扭曲畸形，可持续数分钟或更久。,4、肌张力弛缓（flaccidity）,当肌张力表现为降低和缺乏、被动运动时的阻力消失、牵张反射衰减、肢体处于关节频繁的过度伸展而易于移位（松软）等现象时，则称为肌张力弛缓。肌张力弛缓时，运动的整体功能受损，且伴有肢体肌力力弱、麻痹或瘫痪。,肌张力弛缓的原因,脊髓损伤早期脊髓休克（spinal shock）阶段或颅脑外伤、脑血管意外早期； 也可由下运动神经元
7、损害所致，低张力、肌力减弱、低反射性和肌肉萎缩等表现； 也可由原发性肌病造成。,肌张力弛缓的特征,临床上肌肉可表现为柔软、弛缓和松弛； 加之邻近关节周围肌肉共收缩能力的减弱，可导致被动关节活动范围扩大； 深腱反射消失或缺乏。,第二节 肌张力的临床评定包括以下内容：一、肌张力的检查方法二、临床分级三、反射检查 四、被动运动评定五、主动运动评定六、功能评定七、痉挛步态的评定,一、肌张力的检查方法,（一）肌张力降低 检查者拉伸患者肌群时几乎感受不到阻力 患者不能自己抬起肢体，或当肢体运动时可感到柔软、沉重感 当肢体下落时，肢体即向重力方向下落，无法保持原有的姿势 肌张力显著降低时，肌肉不能保持正常肌
8、的外形和弹性，表现松弛软弱。,肌张力增高,肌腹丰满，硬度增高 患者在肢体放松的情况下，检查者以不同的速度对患者的关节做被动运动时，感觉有明显阻力，甚至无法进行被动运动。 检查者松开手时，肢体被拉向肌张力增高的一侧 痉挛肢体的腱反射常表现为亢进。,二、临床分级,（一）肌张力减低 （二）肌痉挛 （三）神经科分级,肌张力降低的评定,轻度肌张力降低 肌力下降；将肢体置于可下垂的位置上并释放时，肢体只能短暂地抗重力，旋即落下；仍存在一些功能活动。 中度到重度肌张力降低 包括肌张力显著降低或消失；徒手肌力评定肌力0级或1级；将肢体置于可下垂位置上并释放时，立即落下；不能进行任何功能活动。,对于上肢肌张力弛
9、缓，还可采用上肢下落试验（drop arm test）评定。评定者通过上肢突然下落时“卡住”感来评定患者自主本体感觉反应的强度。肌张力正常的上肢可表现为瞬间的下落，然后“卡住”并保持姿势（完整的本体感觉反应预防其下落）；而肌张力弛缓的上肢则表现为下落迅速；肌张力过强的上肢表现为下落迟缓和抵抗。 若存在肌张力低下，应进一步进行肌力测试（如徒手肌力测试等）以确定力弱的程度。,上肢下落试验,肌痉挛,手法评定是根据关节被动运动时所感受的阻力来分级评定的方法。常用的有神经科分级和Ashworth分级法,肌张力的神经科分级方法,三、反射检查,常采取的反射检查 1肱二头肌反射 2肱三头肌反射 3. 桡骨膜反
10、射 4膝反射 5踝反射（跟腱反射）,四、被动运动评定,（一）评分标准 、神经科分级方法 、其它的等级评分法 3、Ashworth评分法。,（二）注意事项,1要求患者尽量放松，由评定者支持和移动肢体。 2所有的运动均应予以评定，且特别要注意在初始视诊时被确定为有问题的部位。 3评定者应保持固定形式和持续的徒手接触，并以恒定的速度移动患者肢体。,4若欲与挛缩鉴别，可加用拮抗肌的肌电图检查。 5在评定过程中，评定者应熟悉正常反应的范围，以便建立估价异常反应的恰当参考。 6在局部或单侧功能障碍（如偏瘫）时，注意不宜将非受累侧作为“正常”肢体进行比较。,五、主动运动评定,通过主动运动评定可进一步鉴别肌张
11、力异常的情况。例如伴随拮抗肌收缩的缓慢运动可能预示拮抗肌痉挛或协同收缩；不伴随拮抗肌收缩的缓慢运动可能预示原动肌力弱。 自主肌力的评定方法可采用常用的徒手肌力评定方法。,六、功能评定,功能评定可以对痉挛或肌张力异常是否干扰坐或站立平衡及移行等功能以及日常生活活动能力进行评定。具体可以包括是否有床上活动、转移、行走和生活自理能力的损害及其程度等。,七、痉挛步态的评定,痉挛步态是一种牵张反射增高的状态，并迅速发展为对运动的抵抗。 反映皮质脊髓束或上运动神经元的损害。脊髓与大脑损害所致痉挛就其临床特点略有不同。痛性肌肉痉挛多见于脊髓损害，有步行能力的脊髓损伤患者，双下肢僵直呈轻度环行步态或双下肢交叉
12、上下轻度跳跃步态。,痉挛（spasticity）是指在上运动神经元损伤后，由于脑干和脊髓反射亢进而使局部对被动运动的阻力增大的一种状态。痉挛的评定，现在大多采用Ashworth痉挛量表（Ashworth scale for spasticity， ASS）或改良Ashworth痉挛量表（modified Ashworth scale， MAS）。,第三节 痉挛,本节主要内容包括：一、痉挛发生的病理生理机制二、痉挛的临床意义三、痉挛的评定量表四、痉挛评定量表应用的注意事项,一、痉挛发生的病理生理机制,（一）反射介导机制 （二）非反射介导的机制 （三）痉挛的神经递质变化,二、痉挛的临床意义,（一）
13、痉挛的益处1借助伸肌痉挛等帮助患者站立和行走。2活动过强的牵张反射可促进等长和离心自主收缩的肌力，但向心收缩力弱。3可相对保持肌容积。4在无承重和废用的情况下，可因此而预防骨质疏松。5降低麻痹性肢体的依赖性水肿。6充当静脉肌肉泵，降低发生深静脉血栓的危险性。,（二）痉挛的弊端1由于阵挛、髋内收呈剪刀样或屈肌痉挛而损害站立平衡。 2由于伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期。 3导致缓慢的自主运动。 4由于屈肌痉挛导致皮肤应力增加，这一现象也可发生在床位和轮椅体。 5由于紧张性牵张反射亢进或屈肌痉挛造成的挛缩危险。,6自发性痉挛导致睡眠障碍。 7由于髋屈肌、内收肌痉挛影响会阴清洁、损害性功能。 8由于痉
14、挛或阵挛干扰驾驶轮椅、助动车等。 9虽然大部分痉挛可无疼痛，但持续的屈肌痉挛可导致疼痛。 10可增加骨折、异位骨化的危险性。,三、痉挛的评定量表,（一）改良Ashworth分级法 （二）Brunnstrom评定法 （三）Fugl-Meyer评定法 （四）股内收肌张力量表 （五）临床痉挛指数 （六）Oswestry 等级量表 （七）改良Tardieu 量表 （八）Rivermead运动指数 （九）Tufts运动功能评定 （十）九柱孔检查 （十一）改良Barthel指数 （十二）功能独立性评定,改良Ashworth分级法评定标准,四、痉挛评定量表应用 注意事项,（一）评定的影响因素 .痉挛的神经性
15、因素；.痉挛的速度依赖 .患者的努力程度；.精神因素的影响 .环境变化的影响；.评定时患者的体位,（二）评定纪录需要记录：测试的体位、是否存在异常反射、是否存在影响评定的外在因素、痉挛分布的部位、对患者ADL等功能活动的影响及所应用的药物、治疗技术是否有效等,第四节 生物力学评定方法,痉挛肢体在外力驱动关节运动时阻力异常，这一阻力可随偏差角度和肢体运动速度的增大而增大。 痉挛的生物力学评定方法试图量化痉挛患者肢体的位相性牵张反射和紧张性牵张反射。 生物力学评定方法的观察指标包括：力矩；阈值；肌电信号。,一、钟摆试验,（一）评定方法 患者坐位或仰卧位，膝关节于检查床缘屈曲，小腿在床外下垂然后将患
16、者膝关节抬高至充分伸展位，当小腿自膝关节充分伸展位自由落下时，通过电子量角器（或肌电图）记录小腿钟摆样的摆动情况。 （二）评定指标 包括放松指数（relaxation index，RI）等。,二、屈曲维持试验,屈曲维持试验（ramp and hold）用于上肢痉挛的评定。评定方法 患者舒适坐位患侧肩屈曲2030，外展6070，肘关节位于支架上，前臂旋前固定，采用一被动活动装置，使肘关节在水平面上活动，并用电位计、转速计记录肘关节位置角度和速度。力矩计记录力矩用表面电极记录肱二头肌、肱桡肌、肱三头肌外侧的肌电活动。,特点 1优点 （1）重测信度较高。 （2）与Ashworth分级法相关性好。 （
17、3）可在普通的装置上进行。 （4）可区分偏瘫痉挛和帕金森强直。 2缺点 必须进行多次检查，并计算其平均值。,三、便携式测力计方法,（一）评定方法采用Penny和Giles便携式测力计。记录达到被动运动终点时便携式测力计的读数。 （二）评定指标一般在踝跖屈痉挛评定时采用低速（1012/）、高速（20100/）的测试速度进行3次连续被动踝背屈，低速时3秒内完成，高速时0.5秒内完成。,（三）特点1与肌电活动及等速装置的共同研究表明其测试信度较高。2可通过低速和高速测试区分痉挛时阻力矩（抵抗性肌紧张）中的反射成分和非反射成分，尤其适用于长期痉挛患者。,四、等速装置评定方法,（一）评定方法 （二）评定
18、指标 （三）信度和效度 （四）优缺点 （五）注意事项,第五节 电生理评定方法,一、表面电极肌电图 二、H反射 三、F波反应 四、紧张性振动反射 五、屈肌反射 六、腰骶激发电位 七、中枢传导,一、表面电极肌电图,利用多通道表面电极肌电图是电生理评定方法中较为可取的一种方法。 表面电极肌电图常可用于鉴别挛缩和拮抗肌痉挛。 表面电极肌电图也可用于帮助选择治疗方法和随访治疗效果,二、H反射,（一）测定原理 （二）评定指标 1Hmax/Mmax比值 2 H反射兴奋性曲线 3其他 H波恢复曲线、H波频率抑制曲线等。 （三）缺点 1操作困难 2影响结果的因素多 3相关性差 4可重复性低,三、F波反应,在H波
19、研究工作的基础上，进一步发现，当超强刺激作用于神经干时，其所支配肌上尚可记录到一迟发电位。这一电位即为F波。超强刺激引发的神经冲动可沿神经干向中或离中传导（神经的双向传导性）。,四、紧张性振动反射,紧张性振动反射（tonic vibration reflex）是应用电动振动器刺激时所产生的肌电持续性收缩反应。 痉挛患者的紧张性振动反射减弱。,五、屈肌反射,屈肌反射可以在刺激屈肌反射或足底后，通过估价胫前肌肌电活动而记录，其反映中间神经元活动的整体情况。 典型地可产生双折叠反应第一反应出现在5060ms，表达的是足的回撤；后一反应出现在110400ms之间，表达的是下肢对有害刺激时较慢回撤的保持。,六、腰骶激发电位,刺激胫神经可激发腰骶反应，其可反映脊髓后角的突触前抑制。在T12棘突处可很容易测量到这一激发反应。 激发反应常规有三个峰顶： .无规则的正向偏转波（P1）； .负向偏转波（S） ； .第二个较大幅度的正向派扭转波（P2）。,七、中枢传导,经颅电刺激和更有价值的经磁刺激可用于评定痉挛的运动控制，并已建立了人类产生运动皮质图的程序。在一些痉挛状况下，可存在中枢运动传导时间的异常。,谢谢！,
