1、胸部损伤病人的护理,第 三十章,主讲教师：罗森亮,第一节 概 述,【解剖生理】胸壁 胸膜及胸膜腔（-8-10cmH2O） 胸腔内脏器 【病因分类】（一）闭合性损伤（二）开放性损伤,【临床表现】（一）胸痛 （二）呼吸困难（三）咯血 （四）休克【辅助检查】（一）实验室（Hb、RBC、WBC)。（二）影像学检查（三）胸膜腔穿刺,【处理原则】 （一）非手术治疗1.镇痛，抗感染。2.保持呼吸道通畅（清除分泌物、胸穿、闭式引流、封闭伤口等）。3. 抗休克等治疗。 （二）手术治疗（剖胸探查术）对持续性出血、大量漏气、心脏压塞、食管破裂、胸腹联合伤及存留异物者均应开胸探查。,损伤多见于47肋。 【病因】（一）
2、外力（直接、间接）（二）病理（TB、肿瘤） 【病理生理】（一）单根单处骨折 疼痛及相关内脏伤表现。（二）多根多处骨折 胸壁软化 反常呼吸（即连枷胸）。,第二节 肋骨骨折,反常呼吸：吸气 时软化胸壁内陷，呼气时软化胸壁外凸，与正常呼吸时胸壁动作相反。 病理：由于纵隔左右扑动，影响换气和静脉搏回流。,【临床表现】 （一）症状 局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。 （二）体征 局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。 （三）并发症气胸、血胸。 【辅助检查】 （一）实验室检查：损伤伴出血者Hb、红细胞比容 （二）胸部X线、CT可确诊,【
3、处理原则】 （一）闭合单处肋骨骨折：固定(胸带、胶布)、止痛。 （二）闭合性多根多处肋骨骨折：1. 固定软化的胸壁（牵引、加压包扎或手术内固定）2.止痛。3.保持呼吸道通畅（呼吸功能障碍者，人工辅助呼吸）。4. 防止感染。 （三）开放性肋骨骨折：清创，固定骨折，合并气胸、血胸者按血气胸处理。应用抗生素，预防感染。,胸带固定,单根肋骨骨折胶布条叠瓦式固定,多处多根肋骨骨折布巾钳牵引固定,布巾钳金属支架固定,第三节 气 胸,【概念】胸膜腔内积气称为气胸。 【病因和分类】（一）闭合性气胸多见于肋骨骨折。（二）开放性气胸多见于刀枪伤。（二）张力性气胸多见于肺泡和支气管破裂。,【病理生理】（一）闭合性气
4、胸空气进入胸膜腔后，伤道闭合，概据进气量，患则肺发生不同程度萎缩。肺萎缩30%，临床呼吸困难症状不明显。（二）开放性气胸伤后伤口开放，空气自由进出胸膜腔，造成纵隔扑动。严重影响呼吸循环功能。（三）张力性气胸伤口形成活瓣，导致胸膜 腔内高压。患侧肺严重萎缩，纵隔移向健侧，健侧肺也萎缩，影响呼吸循环功能，并出现颈、面等处皮下气肿。,【临床表现】（一）闭合性气胸1.症状： 小量：无明显症状。量大：胸闷、胸痛、气促、呼吸困难。（ 小量30%、中量 30%-50%、大量50%）2.体征：气管向健侧移位、患侧胸廓饱满，伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失。 （二）开放性气胸 1.症状：明显气促，呼吸困难，
5、鼻翼扇动，重者休克。2.体征：见胸部伤道有气体进出的“呼呼声”，伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失。,（二）张力性气胸1.症状： 极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克、窒息 。2.体征：气管和心影向健侧偏移，颈V怒张，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。 【辅助检查】1.胸部X线检查：患侧肺萎缩，气管、心脏、纵隔移位或随呼吸摆动。2.诊断性穿刺：抽出气体可明确诊断。,【处理原则】（一）闭合性气胸1. 小量气胸：无需治疗。2. 大量气胸：胸穿抽气或胸膜腔闭式引流。3. 抗感染。（二）开放性气胸1.紧急封闭伤口(簿膜、油纱布等变开放为闭合)。然后按闭合
6、性气胸处理。2.清创缝合，关闭伤口或剖胸探查。3.给氧、输血补液抗休克。4.应用抗生素。,（二）张力性气胸1. 立即排气减压。2. 胸膜腔闭式引流术3.剖胸探查（修补损伤的肺与支气管）4.给氧、输血补液抗休克。5.应用抗生素。,第四节 血 胸,【定义 】胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。【病因】多因肋骨骨折、利器刺破肋间血管、肺、心脏和血管所致。【病理】肺裂伤出血少而缓慢，多能自止。肋间A、V出血较多，且不能自止。心脏和大血管出血凶猛，多短期内死亡，难以救治。,【临床表现】（一）小量血胸 可无明显症状，胸片显示肋隔角变钝。（二）中量和大量血胸 休克症状，胸腔积液。 （三）血胸并发感染时有感染症状
7、（形成脓胸）。（四）胸部x线检查 （五）胸穿抽得血液可确诊。,【辅助检查】（一）实验室检查：Hb、RBC 、继发感染WBC。（二）影像学检查1.X线胸片：小量血胸：肋隔角变钝或消失；大量血胸：胸腔大片积液阴影、患侧肺受压萎缩，纵隔向健侧移位，合并气胸时显示气液平面。2.胸部B超：明确积液量和位置。（三）胸腔穿刺：可抽出血性液体即可确诊。注：（凝固性血胸难以抽出血性液）。,【处理原则】 （一）非进行性血胸：小量自然吸收；大量胸穿或胸膜腔闭式引流。 （二）进行性血胸：抗休克，同时手术探查。 （三）凝固性血胸：出血停止后手术清除凝固血块。 （四）血胸并感染者按脓胸处理。第五节心脏损伤（自学）,第六节
8、 护 理,【护理评估】 （一）健康史1.一般资料2.受伤史 （二）身体状况 （三）心理和社会支持状况,【护理诊断】 【护理目标】 1.气体交换受损 维持正常呼吸功能，病人呼吸平稳。 2.组织灌流不足 维持有效循环血量，病人血压平稳。 3.疼痛 病人疼痛症状减轻或消失。 4.潜在并发症 并发症及时预防、发现和处理。 （肺部或胸腔感染）,【护理措施】 （一）维持有效气体交换1.协助医师作好急救处理（如封 闭伤口和穿刺放气，紧急时如图）。2.吸氧。3.病情稳定者应取半坐卧位。4.人工呼吸机辅助呼吸。5.严密观察呼吸变化（频率、血气分析）。,（二）维持有效循环血量1.迅速建立静脉通路。2.输血、补液，
9、维持水、电解质酸碱平衡，纠正休克。3.剖胸止血术。4.严密观察生命体征的变化。,（三）减轻疼痛与不适1. 肋骨骨折：胸带、胶布条固定。1%普鲁卡因封闭。2. 连枷胸：布巾钳牵引固定。内固定术。3. 咳嗽时保护胸壁伤口。4. 遵医嘱使用止痛剂。,（四）预防肺部和胸腔感染1.密切观察体温变化。2.配合医师及时处理伤口。3.鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰。4.保持胸膜腔闭式引流通畅。5. 遵医嘱使用抗生素。6. 开放性伤口，注射破伤风抗毒素。,（五）作好胸腔闭式引流的护理1.目的：引流胸腔积气、积血和积液；重建负压，保持纵隔的正常位置；促进肺膨胀。 2.适应症：气胸、血胸、脓胸和心胸外科手术后引流。
10、3.置管位置：,目的 部位 管径 排液 腋中/后线68肋间 1.52cm 排气 锁骨中线第2肋间 1cm 排脓 脓腔最低点 1.52cm ,4.闭式引流装置（见图）,5.闭式引流的护理要点： （1）保持管道的密闭使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持管道连接处牢固。保持引流瓶直立，长管没入水中34cm。胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。更换引流瓶或搬动病人时，需双重钳夹闭引流管。引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合医生进一步处理。,（2）严格无菌操作，防止逆行感染引流装置应保持无菌。保持胸壁引流口处
11、敷料清洁干燥。引流瓶低于胸壁引流伤口60100cm。每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，更换时严格遵守无菌原则。,（3）保持引流管通畅半卧位或取引流位。定时挤压引流管，防止其阻塞、扭曲、受压。鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位，促进肺扩张。 （4）观察和记录注意观察长玻璃管中的水柱波动（46cm)。观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录。,(5) 拔管拔管指针：置管引流4872h后，引流物色变浅、无气体溢出，24h引流量少于50ml,脓液少于10ml，胸片肺已膨胀，病人无呼吸困难，可拔管。 拔管时嘱病人深吸气，吸气末迅速拔出，凡士林纱布和厚敷料封闭伤口。拔管后观察病人有无胸呼吸困难、发绀、切口漏气
12、、出血皮下气肿等，并及时处理。,【小结】,表现:患侧胸部饱满，患侧肺受压，纵隔、气管等向健侧移位，开放性出现纵隔扑动，伤口有出气声,张力性常有皮下气肿。 处理：闭合性气胸量少者可自行吸收，量大者给予穿刺抽气或闭式引流，开放性气胸应紧急封闭伤口，变开放为闭合然后按闭合处理。张力性应紧急穿刺放气，变张力为开放再变开放为闭合，然后按闭合处理。血胸多因胸壁血管、肺组织或心脏大血管损伤，主要表现为全身失血和胸腔积血征，处理：根据胸腔积血量不等采用穿刺抽血、闭式引流或剖胸止血和防治感染等。胸部损伤的护理：维持有效气体交换和有效循环血量，减轻疼痛与不适，预防肺部和胸腔感染，作好胸腔闭式引流的护理(重点)。,【复习思考题】,1.名词解释：反常呼吸 连枷胸 纵隔扑动张力性气胸 血胸 2.肋骨骨折好发部位？3.多处多根肋骨骨折如何紧急处理？4. 闭合性气胸处理原则？5.开放性和张力性气胸紧急处理原则？6.血胸处理原则？7.胸部损伤护理要点？8.胸腔闭式引流的目的？如何护理？,
