1、第9章 异常妊娠的护理,学 习 目 标,记住流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、过期妊娠、羊水过多、高危妊娠的概念及治疗原则。 叙述流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、过期妊娠、羊水过多、高危妊娠孕产妇的护理评估、护理诊断。 说出流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、过期妊娠、羊水过多、高危妊娠孕妇的护理措施。,案例,已婚妇女，25岁，平时月经周期规律，现停经50天，出现少量阴道流血，伴轻微下腹痛。 问题1:作为一名护理人员应考虑什么疾病？应做哪些护理评估？有哪些护理诊断？如何护理？ 问题2:如出现阴道多量流血，伴阵发性下腹痛，治疗原则？ 问
2、题3:如阴道流血伴下腹痛，自述有烂肉样物排出，如何处理？,第一节 流产 （abortion）,妊娠不足28周，胎儿体重不足1000克而终止者，称为流产。按时间分，发生在12周以前者(12W)，称为早期流产。,歌谣 足28、37、42（周） 为早产、足月与过期 不足28（周）为流产 不足12（周）为早期（流产）,一、病 因,遗传基因缺陷 是早期流产的主要原因。常为染色体数目和结构异常。 母体因素 全身性疾病：如高热、急性病；慢性病：如高血压、肾炎；生殖器官疾病：如子宫发育不良或畸形、子宫颈能机不全及盆腔肿瘤；内分泌功能失调：如黄体功能不足、糖尿病、甲状腺功能不足； 妊娠期手术或创伤（包括精神创伤
3、）： 环境因素 有毒物质： 物：如放射线、高温、噪音；化：如有机汞、农药；生：如病毒、细菌、原虫等；药： 不良习惯 过度饮酒、吸烟、吸毒等。,二、病 理,早期流产时胚胎多数先死亡，随后底蜕膜发生出血、坏死，致胚胎与蜕膜层分离，刺激子宫收缩而被排出。 8周以前，形成完全流产； 812周时，形成不完全流产； 12周后，似分娩。,三、临床表现及诊断要点,三大主要症状：停经史、阴道流血和下腹疼痛。 七种临床类型：1.先兆流产（threatened abortion）2.难免流产（inevitable abortion）3.不全流产（incomplete abortion）4.完全流产（complete
4、 abortion） 流产还有3种特殊类型： 1.稽留流产（missed abortion）2.习惯性流产（habitual abortion）3.流产感染（septic abortion）,各类流产的临床特点,3种特殊类型：,稽留流产：胚胎或胎儿已死亡，尚未自然排出者。可发生子宫壁粘连；DIC。 习惯性流产：指连续发生自然流产三次或以上者。 流产感染：流产合并宫腔感染的表现，严重时感染可扩散到盆腔、腹膜，甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染中毒性休克等。,四、治疗要点,五、护理评估,健康史 询问停经史、早孕反应，有无以上病因及其既往流产 史等。 身体评估 .症状：腹痛程度、部位、性质；
5、阴道流血量、颜色，有无恶心、呕吐、头晕、乏力、妊娠物排出等。 .体征：生命体征监测，评估有无休克症状 ；妇科检查情况：阴道有无组织排出；宫口有无扩张或组织堵塞；子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛。 心理社会评估 有否焦虑、悲伤、紧张、害怕；病人及家属心理感受；家庭成员对病人的心理支持。 辅助检查 血常规，出、凝血时间，妊娠试验，B超。,六、护理诊断,预感性悲哀：与可能失去胎儿有关（焦虑：与担心胚胎及胎儿安危有关） 有感染的危险：与反复长时间流血致机体抵抗力下降及宫腔手术操作有关 潜在的并发症：失血性休克,七、护理措施,生活护理 先兆流产保胎；合理饮食，加强营养。 疾病监测 1.严密观察记录生
6、命体征；临床症状腹痛及阴道流血。 2.预防感染：勤更换会阴垫；保持外阴清洁，常规会阴擦洗；流血时间长者，按医嘱给抗生素。 治疗配合 1.先兆 遵医嘱给保胎药物，观察阴道流血，B超了解胚胎存活情况，如胚胎已经死亡应及时终止妊娠。 2.难免及不全 监测生命体征、神志及面色；遵医嘱给以吸氧，输血、输液以补充血容量；做好清宫术前准备，配合手术。 心理护理 鼓励病人表达内心感受；解释病情；给予家属心理支持，共同承担结果。 健康教育 增加营养，纠正贫血；术后如阴道流血量多、淋漓不尽或伴有发热，及时到医院就诊；保持外阴清洁，禁止盆浴及性生活一个月；再次妊娠时在孕早期适当休息，避免过累、性生活和外伤。习惯性流
7、产者，做好病因预防。,病例分析,主诉：停经2个多月，阴道流血伴下腹痛7天。 现病史：患者2个月未来月经，在停经40余天时有轻度恶心，食欲不振，吐酸水，于7天前不慎摔倒，即感下腹坠痛、腰酸，继而出现阴道少许流血，为淡红色。第2天去当地医院诊治，服过止痛药、止血药无效。阴道流血渐增多，呈暗红色，于6h前下腹疼痛加重，为阵发性，痉挛性疼痛，阴道大流血约计有半痰盂，血中见有烂肉状物数块，伴有头晕、心慌、恶心、急来院就诊。 查体：Bp90/60mmHg，R18次/分，P94次/分，T36.8，急性病容，贫血貌，心肺正常。外阴经产式，大量血块堆积在阴道，宫口开大约2cm， 见有紫黑色组织堵塞宫口，宫体约4
8、0多天孕大，前位，两侧附件无明显异常。 化验：RBC2.81012/L，Hb80g/L，WBC13109/L。 分析：疾病各发展阶段的诊断、治疗原则、护理评估、护理诊断、护理措施。,第2节 早 产 (premature delivery),妊娠满28周至不足37周终止者，称为早产。早产儿体重1000-2500g，身长35-45cm，器官功能发育不成熟，死亡率高。,一、病 因,多数病因不明，可能与下列因素有关。 1.妊娠合并急、慢性疾病，子宫发育异常等。 2.与前置胎盘、胎盘早剥、多胎妊娠、羊水过多、胎膜早破等因素有关。 3.腹部外伤、妊晚期性生活及过劳等。,二、临床表现,分娩先兆和临床经过与足
9、月相似，但胎膜早破发生率高。 若子宫收缩已规律，宫口扩张3cm以上，则早产不可避免。,三、治疗要点,不同情况分别处理 一般应积极保胎，尽量延长胎龄。 存在不宜妊娠的并发症或胎儿严重窘迫、严重畸形、宫内生长迟缓，可顺其自然。,先兆早产 卧床休息，增加子宫-胎盘血液量，改善胎盘功能。 给予镇静剂，避免刺激及干扰。 给予宫缩抑制剂，如硫酸舒喘灵、消炎痛等。,分娩处理（早产已不可避免） 防胎膜早破。 防新生儿颅内出血，初产妇行会阴切开术；临产前给维生素K1 防早产儿呼吸窘迫综合征，给地塞米松。 加强对早产儿护理，保持呼吸道通畅；保暖；预防颅内出血；吸氧；慎用镇静药。,四、护理评估,健康史 详细了解病史
10、，评估高危因素，即病因。 身体评估 临床症状：不规则腹痛、坠胀、阴道血性分泌物或流液等。 社会心理评估 有早产征兆-卑感；结果及胎儿情况不可预-恐惧、焦虑。 辅助检查 B超检查了解胎儿发育及成熟情况。,五、护理诊断,焦虑 与早产儿存活率低有关。 有围生儿受损危险 与早产儿发育不健全、生活能力差有关。 自尊紊乱 与自己认为对早产的发生负有责任而又无法阻止早产有关。,六、护理措施,生活护理 绝对卧床休息，左侧卧位；避免提重物和外伤。 病情观察 生命体征；临床症状：宫缩、流血、流水，胎心、胎动。 治疗配合 外阴护理；吸氧；遵医嘱用药；做好抢救新生儿的准备；胎儿娩出后立即清理呼吸道，吸氧，尽早断脐；新
11、生儿送高危儿重点监护室。 心理护理 稳定孕妇情绪，以期保胎得以成功。早产确已难免要多加开导，使产妇和家属尽快摆脱忧虑心境。 健康教育 定期进行产前检查，早发现并及时处理异常情况；妊娠晚期避免外伤和性生活。,第3节 异位妊娠 (ectopic pregnancy),孕卵在子宫体腔以外着床发育者，称为异位妊娠，习惯上称为宫外孕。 妇产科常见急腹症之一，特点： 可发生于输卵管、卵巢、腹腔及子宫颈等部位。其中以输卵管妊娠最常见，约占95。,案例分析,某女，30岁，已婚，停经45天，少量阴道流血2天，诊断为宫外孕，入院进行保守治疗，自述轻度便秘史，今晨大便后突然出现右下腹剧痛，有肛门坠胀感，护士急测脉搏
12、128次/min，血压96/60mmHg,下腹有压痛，反跳痛，肌紧张，移动性浊音（+）。 讨论：患者发生了什么情况？护士首先应做哪些紧急处理？护理措施有哪些？应吸取什么教训？,一、病因,1. 输卵管炎 慢性输卵管炎是最常见的病因。 2. 输卵管发育不良或功能异常 。 3. 输卵管手术史 结扎术后、吻合术后及辅助生殖技术等。 4. 其他 。,二、病 理,输卵管妊娠结局： .输卵管妊娠流产 妊娠8-12周，壶腹部 .输卵管妊娠破裂 妊娠6-8周，峡部 .陈旧性宫外孕 .继发性腹腔妊娠 子宫内膜变化：刮宫无绒毛组织；A-S反应。,图9-1输卵管妊娠流产和输卵管妊娠破裂,三、临床表现,与孕卵着床部位、
13、病理结局、出血情况有关： 症状 三大主要症状：停经、腹痛及不规则阴道流血 1.停经 多68周。 2.腹痛 主要症状，特点： 3.阴道流血 不规则点滴出血，暗红或深褐色。 4.晕厥与休克 与阴道出血量不成比例。 体征 1.腹部 下腹部明显压痛、反跳痛，紧张不明显，出血多-移浊(+)。 2.盆腔 阴道后穹隆饱满、触痛，宫颈举痛、摆痛明显，内出血多-子宫漂浮感。子宫一侧或后方可及大小不等、边界不清、压痛明显的包块。 辅助检查 1.阴道后穹隆穿刺 简单而可靠，暗红色不凝血-盆腔内出血。 2.妊娠试验 阳性为妊娠，不能确定宫内或宫外。 3.B超 宫腔内无妊娠囊，宫旁有胎芽或胎心即可确诊；低回声区；内出血
14、多-盆腔液性暗区。 4.腹腔镜 早期诊断价值。 5.子宫内膜病理检查 见蜕膜未见绒毛。,概病歌谣,长期不孕（炎环扎），短期停经（6至8）， 一侧腹块，突然腹痛（特点）， 阴道流血，宫颈举痛（重要体征）， 穹隆饱满，穿刺不凝（简单可靠）。 B超征象（宫腔外），刮宫无绒。,四、治疗要点,治疗原则以手术治疗为主，药物治疗为辅。 1.手术治疗 内出血多、休克的病人。在防治休克的同时行剖腹探查术。 2.非手术治疗 早期未破裂型；或虽有破裂、流产但时间较长一般情况好，血HCG阴性或虽阳性而滴度低者。MTX、5-Fu或米非司酮杀死胚胎，亦可用中药治疗。,五、护理评估,健康史 停经史，高危因素。 身体评估 1
15、.生命体征及神志，贫血及休克症状。内出血越多症状越重，阴道流血与全身情况往往不成正比。 2.腹痛：性质、部位、程度、肛门坠胀感，头晕、晕厥。 3.阴道出血：量、色，排出物： 4.腹部情况：压痛、反跳痛，尤以患侧为重，有无腹膜刺激征、移浊、包块。 5.盆腔情况：阴道后穹隆饱满、触痛；宫颈举痛或摇摆痛；子宫大小、质地；附件区有无包块。 心理社会评估 担心未来再次受孕能力；悲伤、恐惧及忧伤。 辅助检查,六、护理诊断,潜在并发症 出血性休克 疼痛 与内出血刺激腹膜有关 焦虑/恐惧 与生命受到威胁、担心手术失败有关 有感染的危险 与腹腔内出血致抵抗力下降有关 自尊紊乱 与担心未来受孕力有关,七、护理措施
16、,疾病护理 治疗配合1手术护理2非手术护理 心理护理 健康教育,治疗配合 1手术护理 防治休克 取头低足高位、保暖、给氧；立即测血压、脉搏和呼吸；迅速建立静脉通路补充血容量；遵医嘱及时给药。 配合医生做好辅助检查 立即采血做常规、血型及血凝四项检测；留尿或抽血检测HCG；妇科检查、阴道后穹窿穿刺术等。 严密观察病情并及时汇报医生 监测生命体征；观察临床表现：腹痛及阴道流血情况。 做好术前准备 交叉配血、输血、备皮、留置导尿、药敏试验及术前用药等；术后护理。,疾病护理 1.严密监测生命体征：神志、四肢温度和皮肤颜色。尿量，协助判断组织灌流量。 2.积极配合做好各项检查及阴道后穹隆穿刺术。,2非手
17、术护理 绝对卧床休息，避免刺激，协助日常生活护理。 观察生命体征、腹痛及阴道流血情况，发现异常及时报告医生。 给予高营养、高维生素饮食，保持大便通畅。 遵医嘱给药。在使用杀胚药时，要密切注意药物反应及病情变化，随时做好手术准备。 心理护理 让病人说出心理感受；向患者及家属讲解宫外孕的原因、治疗方案、预后及疾病对以后妊娠的影响，消除其焦虑/恐惧情绪；允许家属陪伴，提供心理安慰。 健康教育 加强营养，纠正贫血；及时治疗盆腔炎性疾病；指导避孕，再次妊娠最好在术后6个月或1年后。,妊娠28周后，胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。,第4节 前置胎盘 (
18、placenta previa),案例分析,患者，26岁，停经38w，无痛性阴道流血14h。曾于停经34w时在安静休息时出现少量阴道流血，于昨夜睡醒后再次出现阴道流血，似小便湿透内裤，并感头晕、心慌，两次流血均无腹痛及晕厥。BP100/60mmHg，贫血貌，宫高28cm，腹围90cm，LSA，胎心130次/min，先露高浮，耻联上闻及胎盘杂音。B超：胎盘边缘达宫颈内口边缘。RBC：3.0*1012/L，HB：90g/L。以“38周妊娠 前置胎盘 失血性贫血收住院”。护士接待病人时发现，病人及家属表情紧张。 问题：该病人应进行哪些评估、护理诊断、护理措施。,一、 病 因,目前尚不清楚，可能与下列
19、因素有关:1.子宫内膜病变与损伤2.胎盘面积过大 3.受精卵滋养层发育迟缓,二分 类,根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为三类： （以处理前的最后一次检查为准）完全性前置胎盘（complete placenta previa）部分性前置胎盘（partial placenta previa）边缘性前置胎盘（marginal placenta previa）,图9-2前置胎盘的类型,胎盘完全覆盖宫颈内口，又称中央性前置胎盘。,胎盘部分覆盖宫颈内口。,胎盘附着于子宫下段，达宫颈内口边缘，又称低置性前置胎盘。,四、临床特点,症状 主要症状：妊娠晚期或临产时无诱因的无痛性反复性阴道流血。其特点：
20、出血的多少及早晚与前置胎盘类型有关；贫血程度与出血量成正比。 体征 1.失血体征 2.腹部检查 先露高浮；胎位异常；有时耻上胎盘杂音。 3.阴道检查 一般只做阴道窥器视诊，禁止肛查。 4.产后检查胎盘及胎膜 胎膜破口距胎盘边缘小于7cm。 超声检查 首选，可确定诊断及分类，准确率达95%以上。,前置胎盘声像图,六、治疗要点,治疗原则：止血、补血、预防感染。 方式： 1.期待疗法：适于孕不足37周，或胎儿体重2300g，胎儿不能存活者。主要手段是剖宫产术。 2.终止妊娠：反复大出血致休克，不论是否存活。 3. 产后处理：预防感染，继续纠正贫血。,七、护理评估,健康史 询问末次月经，既往有无慢性子
21、宫内膜炎、子宫内膜损伤如产褥感染、多产、多次刮宫或剖官产等易发因素。 身体评估1.阴道流血 无痛性阴道流血2.腹部检查 腹软，无压痛，宫底高度与停经周数符合，胎位清楚，胎先露高浮，可有胎位异常，胎心多正常；流血严重可消失。3.生命体征及神志 阴道流血反复少量可导致贫血；大量可致休克状态。 心理社会评估 紧张、害怕甚至恐惧。 辅助检查 血常规了解失血程度；B超检查可明确前置胎盘的类型。在输血、输液及具备手术的条件下酌情进行阴道检查。产后检查胎盘胎膜，如胎膜破口距胎盘边缘7cm者，诊断可成立。,歌谣,无痛性阴道流血 先露高浮B超确 急活（存活）终止缓期待 主要方式剖宫产 并发（易）贫血休克与感染
22、还有早产胎儿窘迫,八、护理诊断,恐惧 与大出血所致休克，危及母儿生命有关 组织灌注不足 与前置胎盘所致的大出血有关 有感染危险 与孕产妇失血机体抵抗力下降、细菌侵入子宫创面及手术有关 潜在的并发症 胎儿窘迫,九、护理措施,生活护理 绝对卧床，纠正贫血；禁止肛查及灌肠；加强会阴护理，防止逆行感染。 心理护理 说出心理感受；讲解疾病情况，提供心理安慰。 病情监测 1观察生命体征：严密监测血压、脉搏，测量体温，监测感染。 2观察临床表现：阴道流血出血时间和量；大出血时观察休克的症状和体征。 3观察胎儿情况：指导孕妇数胎动，监测胎心，必要胎心监护。 治疗配合 1期待疗法的护理 绝对卧床休息，左侧卧位；
23、间断吸氧；严密观察出血情况，配血备用；协助做必要的辅助检查；遵医嘱用药；遵医嘱作好术前准备、新生儿抢救准备。 2终止妊娠的护理 剖宫产术术前准备；阴道分娩准备；紧急情况时的转送。 3产后护理 防止产后出血；加强会阴护理，积极预防感染；产妇加强营养，继续纠正贫血。 健康教育 预防产后出血和感染；做好计划生育宣教；加强产前宣教。,第5节 胎盘早剥 （Placental Abruption）,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。,案例分析,孕妇35岁，妊娠34周，G2P1。因腹部撞伤后10小时，腹痛伴阴道流血4小时入院。入院时，收缩压为70mmHg
24、，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失。 问题：诊断？如何处置？发病原因？,一病 因,血管病变 如重度妊娠期高血压疾病、慢性高血压和肾炎。 机械性因素 如腹部外伤、外倒转术及脐带绕颈等。 子宫腔内压力骤降 羊水过多破膜时羊水流出过快、双胎分娩时第一胎儿娩出过速。 子宫静脉压突然升高 如仰卧位低血压综合征。,二、病理与分类,主要病理变化：底蜕膜出血，形成胎盘后血肿，致使附着处剥离。 类型分为3种： 显性剥离 （revealed abruption）又称显性出血（外出血） 隐性剥离 （concealed abruption）又称隐性出血(内出血) 混和性剥离 （mix
25、ed hemorrhage）又称混合性出血。,胎盘早剥的类型,血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管外流,胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间,当内出血过多时，血液冲开胎盘边缘，经宫颈管外流,子宫胎盘卒中,胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，血液越积越多，压力越来越大，使血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，失去收缩力。当血液浸及子宫浆膜层时，子宫表面呈蓝紫色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显，称为子宫胎盘卒中。 严重的胎盘早剥还可能发生凝血功能障碍，产后出血，甚至肾功能衰竭。,三、临床特点,主要症状：妊娠晚期或临产时，突然发生的有诱因、有腹痛的阴道流血或宫腔
26、内出血。 表现： 1轻型 以外出血为主，胎盘剥离面积不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要表现为阴道流血，腹痛不明显或伴有轻度腹痛。腹部体征一般不明显。产后可见胎盘母体面上有凝血块及压迹。 2 重型 以内出血为主，胎盘剥离面积超过胎盘的1/3，多见于合并重度妊娠高血压疾病。主要表现为突然发生的持续性腹痛，可无阴道流血或仅有少量阴道流血，易休克，贫血与出血量不成正比。腹部检查：子宫硬如板状，压痛；宫底升高；胎位不清，胎心多已消失。,四、治疗要点,及时终止妊娠 纠正休克和防治并发症 终止妊娠方式： 剖宫产（多采用）：重型初产妇。 阴道分娩：一般状态好在短时内迅速分娩者可考虑。,歌谣,有痛性阴道流血
27、或宫腔内出血 腹部体征B超确 高(宫底升高)硬(如板状)压痛与不清(胎位胎心) 尽快终止剖宫产 并发贫血休克与感染 还有早产胎儿窘迫 再加子宫卒中DIC 还有产后出血与肾衰,五、护理评估,健康史 评估有无诱发因素。 身体评估 1.腹痛：性质、部位、程度等。 2.阴道流血：量、出血方式；是否伴有休克症状；量的多少与贫血程度不相符。 3.腹部检查：紧张、压痛；宫底高度是否与停经周数相符；胎心、胎位；胎先露是否人盆。 心理社会评估 孕妇及家属表现出担心、恐惧、忧伤的心理。 辅助检查 1.B超：宫壁与胎盘之间的液性暗区距离，确诊胎盘早剥的类型并估计剥离面的大小，重型胎心、胎动消失。 2.凝血功能：了解
28、病情的严重程度。,六、护理诊断,潜在并发症：子宫卒中、DIC、出血、肾功能衰竭等 有胎儿受伤的危险：与胎盘剥离面积及胎盘功能障碍有关 恐惧：与大出血、担心自身及胎儿安危有关,七、护理措施,急救护理 取头低足高位、保暖、给氧；迅速建立静脉通路，输血输液补充血容量，尽快恢复正常血压。配合作必要的辅助检查。 心理护理（同前置胎盘） 病情监测 1监测生命体征。 2观察临床表现：阴道流血、腹痛情况及伴随症状。重点注意宫底高度、子宫压痛、子宫壁的紧张度及在宫缩间歇期能否松弛。 3监测胎心、胎动及羊水，观察产程进展。 4手术准备 一经确诊，立即做好剖宫产或阴道分娩的准备及抢救新生儿窒息的准备。 并发症观察和
29、护理 1产后出血 2DIC 3急性肾衰 健康教育,病例分析,李某，36岁，妊娠36周G1P0，未做任何产前检查，主因停经九月，头痛、头晕半月、双目失明一天入住乡卫生院。入院时BP160/110mmHg，宫高32cm，腹围93cm，胎心142次/分，胎位LOA，无宫缩，入院后舌下含服北京降压灵2片、心痛定2片，血压降至130/80 mmHg，孕妇很快出现持续性腹痛及较多的阴道出血，在输注葡萄糖500ml的同时，历时1小时转入县医院。入院时BP90/50mmHg， P120次/分，胎心消失，腹部检查子宫张力大，板样硬，阴道出血量多，在抢救休克的同时剖宫产娩出一女死婴，子宫呈紫兰色，收缩差，持续出血
30、不止，行子宫切除术，术后7天痊愈出院。 讨论： 诊断及诊断依据。 各级卫生人员处理有无不当之处？ 妊娠期高血压疾病有那些并发症？ 应如何预防（常见危险因素识别/预防）。 谈谈转诊（转诊前准备/转诊过程中注意事项）。 作为一名护理人员应做如何护理？,第6节 妊娠期高血压疾病 （hypertensive disorder complicating pregnancy）,妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。 该病严重影响母婴健康，是孕产妇及围生儿病率及死亡率的主要原因。,案例,26岁，G1P0，因停经8个月，下肢水肿一个月，头晕眼花3天入
31、院。查体：Bp22/14kpa,下肢水肿（+），心肺正常，胎心140次/min，先露未入盆。B超：BPD8.8cm，股骨6.8cm,羊水深度4.0cm，胎盘II级。化验：HCT0.35，Hb121g/L，PLT212G/L，尿蛋白（+），BUN5.7mmol/L,Cr78mmol/L。 问题： 诊断？ 如何处理？ 如何护理？,一、高危因素与病因,高危因素 1.年龄18岁或40岁或高龄初产妇。 2.体型矮胖者。 3.发病时间妊娠20周以后，尤其在妊娠32周以后最为多见。 4.营养不良，特别是伴有严重贫血者。 5.原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病、血管紧张素基因T235阳性合并妊娠者。 6.多胎妊娠
32、、羊水过多及葡萄胎的孕妇。 7.冬季、初春寒冷季节和气压升高的条件下。 8.有家族史。 9.低社会经济状况。 病因 确切病因不明。,二病 理,基本病理变化：是全身小血管痉挛。 主要脏器的病理变化： 1脑 脑血管痉挛，可致脑溢血。 2心 冠状血管痉挛，可致心衰。 3肝脏 小血管痉挛，可致肝功能异常。 4肾脏 肾血管痉挛，可致肾功能损伤。 5血液 全身小血管痉挛，可致血液浓缩；DIC。 6子宫胎盘 小血管痉挛，可致胎盘功能减退，胎儿窘迫、胎盘早剥。,三、分类与临床表现,四、治疗要点,争取母亲完全康复，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。 妊娠期高血压 休息、镇静、密切监护母儿状态、间断
33、吸氧、改善饮食。 子痫前期 休息、解痉、镇静、降压、合理扩容及必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。住院治疗，防止子痫及并发症发生。 子痫 控制抽搐；纠正缺氧和酸中毒；控制血压；抽搐控制后终止妊娠；加强护理。,五护理评估,健康史 高血压病史及家族史，高危因素。 身体评估 水肿：体重。 高血压：血压升高至少应出现两次以上，间隔6小时。 自觉症状：头痛、眼花、恶心、呕吐、心慌、胸闷等， 甚至抽搐或昏迷。 心理社会评估 孕妇及家属常产生抑郁、自责、焦虑心理及不合作倾向。 辅助检查 1.眼底：视网膜小动脉痉挛、水肿、出血，严重时脱离。 2.尿：比重1.020；尿蛋白。 3.血液：全血细胞、HCT
34、、血粘度、凝血功能。 4.肝肾功能： 5.其他：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度等。,六、护理诊断,组织灌注量改变 与全身小动脉痉挛有关 体液过多 水肿 与水钠潴留、低蛋白血症有关 有受伤的危险（母亲） 与硫酸镁治疗或子痫抽搐有关 有受伤的危险（胎儿） 与全身小动脉痉挛致胎儿宫内缺氧及胎盘剥离有关 焦虑/恐惧 与缺乏相关知识及担心疾病对母儿的影响有关,七、护理措施,生活护理病情监测治疗配合子痫的抢救护理 分娩期护理 产褥期护理 心理护理 健康教育,七、护理措施,生活护理1 .卧床休息，左侧卧位 。2.充足的蛋白质、热量，不限盐和液体，但对于全身浮肿者应适当限制盐,病情监测1.胎儿宫内监
35、护及产兆 。2.血压 。3.出入量， 尿量 。4.自觉症状， 特别注意有无 并发症 。 5.遵医嘱做好辅助检查。,治疗配合,1.解痉 首选硫酸镁 2.镇静 应用冬眠药物时，防体位性低血压 3.降压 应用肼屈嗪时，防脑出血或胎盘早剥 4.扩容 5.利尿 6.终止妊娠 引产；做好剖宫产的准备,呼吸、尿量、膝反射， 硫酸镁中毒解毒钙。,应用硫酸镁护理：,用药指征： 用药方案：静注：首次负荷剂量：25%硫酸镁20ml+10%葡萄糖20ml，iv（5-10min缓慢）。继之，25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖500ml，静脉点滴，1-2g/h。肌注：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，
36、每日1-2次，每日总量为25-30g。 毒性反应：首先为膝反射减弱或消失，继之全身肌张力减退使呼吸抑制，严重者心跳突然停止。 注意事项：定时检查膝反射是否减弱或消失；呼吸每分钟不少于16次；尿量不少于25ml/h或600ml/24h；必须准备钙剂做为解毒剂。中毒时10%葡萄糖酸钙10ml，iv。,呼吸、尿量、膝反射， 硫酸镁中毒解毒钙。,子痫的抢救护理,专人护理（生命体征）； 避免刺激（声光）； 防止受伤（坠地摔伤、舌咬伤）； 防止窒息（头偏向一侧、昏迷或未完全清醒时禁食、禁水，取出义齿，备好气管插管及吸引器）； 留置尿管记尿量； 病情检测、配合检查加氧吸； 遵医嘱用药备手术； 还要做好皮肤口
37、腔外阴的护理。,分娩期护理 密切注意血压及产程进展，监测胎心、胎动，做好抢救胎儿窘迫、新生儿窒息和阴道助产或刮宫产的术前准备及术中配合。产褥期护理 产后2472小时内特别注意血压变化，防止产后子痫。心理护理 健康教育 出院后血压及尿蛋白仍异常者，应按时服药，定期复查，防止转为原发性高血压。,歌谣,妊高病三大要 高血压水肿蛋白尿 抽搐昏迷是子痫 子痫前期有先兆 轻度血压超4(140)9(90) 重度血压超6(160)l(110) 蛋白2+归重度 预防检查最重要 病理全身小血管痉挛 并发脑心肝肾血(DIC)儿(胎儿窘迫)盘(胎盘早剥) 解痉首选硫酸镁 治疗解镇降扩防子痫 子痫护理要专人 抢救措施要
38、记牢,病例分析,患者，28岁，孕36周，入院前曾做过3次产前检查，BP128/84mmHg，水肿（+），尿蛋白（-），无不适，今晨突感头痛、眼花、恶心，病人及家属都十分紧张害怕。检查：BP160/110mmHg，LOA位，胎心140/min，水肿（+），尿蛋白（+）。医疗诊断：孕36周、G1P0、LOA、重度子痫前期。遵医嘱给25%葡萄糖20ml+25%硫酸镁10ml iv st；冬眠I号1/3量 iv st；5%葡萄糖1000ml+25%硫酸镁60ml iv drip st。 请列出： 主要的护理诊断 护理目标 主要的护理措施。,第7节 过期妊娠 （postterm pregnancy）,凡
39、既往月经周期规律，妊娠达到或超过42周者为过期妊娠。 过期妊娠无论胎盘功能正常与否，均对胎儿及产妇产生不利影响。,二、对母儿的影响,胎盘功能正常：巨大儿，颅骨钙化明显，不易变形，导致阴道分娩困难。 胎盘功能减退：易发胎儿窘迫，甚至死亡。 羊水减少，对分娩不利。,三、诊 断,核实预产期判断是否过期 末次月经；早孕反应及胎动出现日期、B超、临床检查子宫大小、宫颈成熟等。 判断胎盘功能 胎动；E3；B超，双顶径、胎盘功能分级等。,四、处 理,立即终止妊娠： 指征：确已过期，宫颈成熟；胎儿4000g；胎动计数10次/ 12h；CST阳性或可疑时；羊水中有胎粪或羊水过少；其他并发症如妊高征等。 方法：引
40、产： 剖宫产：,五、护理评估,健康史 评估有尤过期妊娠史及家族史。身体评估 1.询问既往月经周期和末次月经 。 2.评估胎盘功能及胎儿的安危。了解宫高、腹围， 胎产式、胎方位、胎心及胎动情况。社会心理评估 焦虑。辅助检查 胎盘功能 、胎儿成熟度和B超。,六、护理诊断,焦虑、恐惧 与缺乏妊娠知识、担心围生儿安危和恐惧分娩有关。 有围生儿受损危险 与胎盘功能减低、胎儿过度成熟致难产有关。 有组织受损可能 与难产、手术产有关。,七、护理措施,心理护理 生活护理 病情监测 做好产前、产时胎动及胎心监护，必要时给予氧气吸人。一旦胎心率有变化，应立即报告医生处理。治疗配合 做好引产、剖宫产术前准备、术中配
41、合和术后的护理，确保产妇及围生儿的受损程度降到最低。健康教育1.妊娠晚期自行胎动计数，监护胎儿安危。2.每日清洗乳房、牵拉乳头，以利于产后哺乳。3.教给新生儿保暖和喂养的基本知识 。4.产后观察子宫复旧和恶露，保持外阴清洁。5.哺乳期工具避孕。,第8节 羊水过多 (polyhydramnios),凡妊娠期羊水量超过2000ml者，即为羊水过多。,一、病因,原因不明，约占30-40；胎儿畸形，约占25，其中神经管畸形和上消化道畸形最常见。,二、临床表现及诊断要点,分类：分急性和慢性两类。 急性羊水过多 约占2，多发生在妊娠20-24。孕妇呼吸困难，不能平卧，下肢及外阴部浮肿及静脉曲张等压迫症状明
42、显。 慢性羊水过多 约占98，多发生在妊娠28-32周，压迫症状较轻，多数孕妇能适应。 检查：子宫大于妊娠月份，腹壁皮肤发亮、张力大，有液体震荡感，胎位不清，胎心音遥远或听不清。 辅助检查 B超羊水暗区平均深度7cm。羊水AFP检查，开放的神经管畸形。,三、处理要点,取决于胎儿有无畸形及症状的严重程度。 终止妊娠：合并有胎儿畸形者。 继续妊娠：胎儿无明显畸形，症状轻。症状严重者，可在B超下行羊膜腔穿刺放羊水。 产时、产后防止产后出血及产后休克。,四、护理评估,健康史 糖尿病、妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、母儿血型不合等，胎儿有无畸形。 身体评估 压迫症状，腹部短期内是否明显增大，皮肤发亮现象，胎
43、动是否明显。 社会心理评估 胎儿畸形，孕妇会出现自卑、焦虑情绪。 辅助检查 B超检查、AFP。,六、护理诊断,恐惧 与可能发生胎儿畸形有关。 舒适改变 与羊水过多引起呼吸困难、不能平卧、下肢及外阴水肿有关。 有胎儿受伤的危险 与羊水过多导致胎膜早破、脐带脱垂有关。 有损伤的危险 并发妊娠血压疾病、宫缩乏力、产后出血等有关。,七、护理措施,生活护理 卧床休息，防止胎膜早破；下肢水肿时抬高下肢。 病情监测 密切注意羊水量的增长、宫高、腹围及胎心、胎动，观察生命体征、早产先兆等。 心理护理 治疗配合 做好经腹做羊膜腔穿刺术准备。 健康教育 产后夫妇双方应做遗传咨询，再次妊娠医生指导下进行。,第9节
44、多胎妊娠 (multiple pregnancy),一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿者称为多胎妊娠，以双胎妊娠最多见。 近年来，由于促排卵药物如氯米芬、HMG 等的应用，多胎妊娠有上升趋势。,一、分 类,二卵双生(双卵孪生)：由两卵子分别受精形成。两个胎儿的基因不相同，性别可相同或不同，外貌如同兄弟姊妹。两个受精卵，形成两个独立的胎盘和胎囊，两者血循环互不相通，两个胎囊之间由两层羊膜和两层绒毛膜。 单卵双生(单卵孪生)：由单一受精卵分裂而成。两个胎儿的基因、性别相同，外貌相似。两个胎儿在一个或两个羊膜腔内，胎盘间血循环相通，如有动静脉吻合，可引起严重的双胎输血综合征。,二、临床表现及诊断要点,
45、妊娠期 早孕反应较重；子宫增大迅速；妊娠晚期出现压迫症状；合并症多，如妊高征、贫血、羊水过多、胎儿畸形及前置胎盘、胎位异常。腹部检查：子宫大于单胎妊娠，扪及两个胎头，多个肢体，听到两个胎心，相差10次min以上，或两个胎心之间间隔一个无音区。 分娩期 易发生宫缩乏力、产程延长；胎膜早破、脐带脱垂；第二胎儿胎盘早剥； “胎头交锁”难产；产后出血、感染。 辅助检查 B超妊娠早期可见到两个或多个妊娠囊；妊娠中晚期见到两个胎头、脊柱、躯干和多个肢体。多普勒胎心仪可听到两个或两个以上不同频率的胎心音。,四、处理原则,妊娠期 防治贫血、妊高征。 分娩期 第一个胎儿横位，剖宫产。 第一产程如宫缩乏力，静脉滴
46、注缩宫素加强宫缩。 第二产程，胎儿娩出后立即断脐，固定第二个胎儿成纵产式。第一胎儿娩出后30分钟第二胎儿不能娩出者，即行人工破膜胎头吸引或产钳助产或臀牵；如第一胎已死，则行断头术。 第三产程腹部置沙袋，防产后休克、产后出血。 产褥期 防产后出血及感染。,五、护理评估,健康史 家族史；促排卵药物 身体评估 1. 早孕反应出现的时间及其程度 2. 压迫症状 3.腹部检查 宫底高度明显高于正常孕周，腹部触及多个胎极，不同部位可听到两个速率不一，相差10次min以上的胎心音。 社会心理评估 高兴和骄傲；焦虑 辅助检查 B超,六、护理诊断,焦虑 与担心自身安危和胎儿存活率有关。 有围生儿受伤的危险 与多
47、胎妊娠的并发症有关。 自理能力缺陷 与出现压迫症状使行动不便有关。,七、护理措施,心理护理 应告知孕妇及家属属于高危妊娠；指导家属准备双份或多份新生儿用物。 生活护理 卧床休息，取左侧卧位。有压迫症状者，可取半坐卧位。下肢水肿应抬高下肢；增加铁、钙、叶酸和维生素的供给。 病情监测 加强观察，防止并发症。 治疗配合 孕期 临产后 早产儿重点监护 健康教育 多卧床休息，加强营养；防止感染；指导产妇母乳喂养及护理早产儿。,第10节 高危妊娠 (highrisk pregnancy ),凡有可能导致难产或给孕产妇、胎儿、新生儿造成一定危害的妊娠称为高危妊娠。 其范围几乎包括所有的病理产科。 加强管理和
48、监护，是保障母儿健康、降低母婴死亡率的重要措施。,一、范 围,高危孕妇 1.年龄35岁。 2.有不正常的妊娠分娩史： 3.有各种妊娠并发症： 4.有内科合并症： 5.可能发生分娩异常的孕妇： 6.胎盘功能不全。 7.妊娠期接触大量放射线、化学毒物或服用对胎儿有影响的药物。 8.盆腔肿瘤或曾有手术史的孕妇。 9.身高低于140厘米的孕妇。,高危儿,1.孕龄37周或42周。 2.出生体重2500g。 3.小于孕龄儿或大于孕龄儿。 4.生后1分钟内Apgar评分0-3分。 5.产时感染。 6.高危妊娠产妇的新生儿。 7.手术产儿。 8.新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。,二、诊 断,凡
49、符合高危妊娠范畴的都可以诊断为高危妊娠。 病史 临床检查 特殊检查,病史 1.年龄16岁及35岁者 2.有不正常的妊娠分娩史：如自然流产、早产、死胎、死产、难产、新生儿死亡、新生儿畸形或有先天遗传性疾病等。 3.有各种妊娠并发症：如妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多或过少、胎儿宫内生长迟缓、巨大胎儿、过期妊娠、母儿血型不合等。 4.有内科合并症：如心脏病、糖尿病、高血压、肾脏病、甲状腺疾病、肝炎、其他内分泌疾病等。有家族性疾病或畸形。 5.可能发生分娩异常的孕妇：有产伤史；如胎位异常、巨大胎儿、多胎妊娠、骨盆异常等。因生殖道畸形造成的早产；多年的不孕史经治疗后妊娠者；有子宫肌瘤或卵巢囊肿者。 6.早期妊娠时用过药物或接受过放射检查。 7.曾患影响骨骼发育的疾病，如结核病、佝偻病。,临床检查 1.身高140cm，头盆不称。 2.体重40kg或85kg。 3.骨盆大小，髂前上棘22cm、髂嵴25cm、骶耻外径18cm、坐骨结节间径7.5cm。 4.子宫大小是否与停经月份相符，羊水过多或双胎、IUGR。 5.足月妊娠胎儿4000g，或2500g。 6.胎位异常。 7.血压130/90 mmHg，收缩压增加30mmHg、舒张压增加15mmHg。 8.心脏异常。 9.阴道出口是否过小，外阴静脉曲。 10.妊娠期胎动的变化。 11.常规的化验检查，血尿常规、肝功等。,
