1、牙髓病与根尖周病,张宇红,学习目标,1、描述乳牙牙髓炎和根尖周炎的主要临床表现。2、说出乳牙根管治疗术和年轻恒牙根尖诱导成形术的操作步骤。,第1节 乳牙牙髓病和根尖周病的病因,一、细菌感染：是主要因素细菌感染的途径主要有：1、深龋：是引发乳牙牙髓感染最常见的途径。2、牙外伤 二、理化因素：1、创伤： 2、化学刺激：,病因-细菌因素-深龋,当龋病涉及牙本质，或达到牙本质深层时，细菌和毒素可以通过牙本质小管刺激牙髓或直接侵入牙髓，使牙髓发生炎症反应。炎症可以在冠髓中蔓延甚至累及根髓，当牙髓炎症继续发展，牙髓组织可因感染加重而出现坏死。 牙髓炎症，特别是牙髓坏死以后，细菌及其毒素，组织分解产物可通过
2、根尖孔到达根尖周组织，引起根尖周病。 由于乳磨牙根分叉处的硬组织较薄，副根管较多，牙髓感染又容易通过这些途径扩散至根分叉下方的根周组织内，引起此处的根周组织炎症。,病因-细菌因素-牙外伤,如果牙冠折断，暴露牙本质深层或直接露髓，细菌及其毒素均可侵入，引起牙髓炎症或牙髓坏死，进一步发展可导致根尖周病。 治疗龋病备洞时，切割牙体组织过多，甚至意外穿髓，都可使牙髓受到感染。,病因-理化因素-创伤,牙齿受到撞击或跌伤后，可使根尖部血管挫伤或断裂，使牙髓血循环发生障碍，引起牙髓退变、炎症或牙髓坏死。 创伤也可损伤根尖周组织，导致根尖部的炎症反应。,病因-理化因素-化学刺激,乳牙深龋充填时使用树脂类等刺激
3、性材料而未垫底或未垫好底，材料中的有毒物质可穿过牙本质小管，引起牙髓的病变。 乳牙牙髓治疗中，三氧化二砷和酚醛树脂液是不宜使用的，它们对根尖周组织可造成严重的化学性损伤，有时甚至会伤及恒牙牙胚。,第2节 乳牙牙髓病的临床表现和诊断,分类：急性牙髓炎慢性牙髓炎牙髓坏死牙髓变性,急性牙髓炎-临床表现-症状,疼痛是乳牙急性牙髓炎的重要症状。 疼痛呈自发性阵发性发作。患牙可在未受到任何外界刺激情况下而发生疼痛。疼痛可分为持续过程和缓解过程。在炎症的早期，疼痛持续的时间较短，缓解的时间较长。晚期，疼痛持续的时间延长，缓解的时间缩短。患儿常在夜间疼痛，疼痛时不能很好地睡眠，或从熟睡中痛醒，又不能明确指出患
4、牙。冷热刺激均可诱发疼痛或使疼痛加重，但乳牙急性牙髓炎对温度刺激的反应不如成人恒牙牙髓炎强烈。,急性牙髓炎-临床表现-检查,视诊：可见深龋洞或其他牙体损伤，有时可见牙冠有充填体存在。 探诊：探查龋洞底较敏感，如探到穿髓孔即感到疼痛，有的可见少量脓液或血液自穿髓孔处溢出，溢出后疼痛缓解。 叩诊：当炎症波及根尖周组织或根分叉部位时，叩诊出现疼痛。慢性牙髓炎急性发作的患牙，因牙髓原已有炎症，多数都有叩痛。叩诊时用力要轻，先叩正常牙，后叩患牙。当患儿分不清震动感和疼痛感时，可在患儿未注意时叩患牙，这样可得到较准确的反应。当患儿不能明确回答对叩痛的反应时，可观察患儿的眼神和表情。 X线检查：X线片显示根
5、尖周正常，但随着病变范围的扩展，有的可显示牙周膜间隙增宽、硬骨板破损等异常现象。,急性牙髓炎-诊断要点,可根据典型的疼痛症状和检查所见诊断。 注意应仔细检查，确定患病牙位，以便立即解除患儿疼痛。,慢性牙髓炎-临床表现,最常见 分类：慢性闭锁型牙髓炎 慢性溃疡型牙髓炎慢性增生型牙髓炎,慢性闭锁型牙髓炎,1、症状：一般有不定时的自发性疼痛，有的则无明显的自发痛，仅有冷热刺激痛，刺激去除后疼痛不是立即消失，而是持续一段时间后缓解。 2、检查： 视诊：可见深龋洞、冠部充填体或其他近髓的牙体损伤。去净腐质后无肉眼可见的露髓孔。 探诊：探诊患牙感觉较为迟钝。 叩诊：多有轻度叩痛或叩诊不适感。,慢性溃疡型牙
6、髓炎,1、症状：因髓室已穿孔，利于引流，故多无自发痛，但患儿往往在进食时食物嵌入洞内或患牙受到冷热刺激时出现剧烈疼痛，并且刺激去除后常持续一段时间。 2、检查： 视诊：可见深龋洞或其他近髓的牙体损伤。去除腐质后可见有穿髓孔。 探诊：用尖锐探针探查穿髓孔时，浅探不痛，深探剧痛并可见有少量暗色血液渗出。 叩诊：一般没有叩痛，或仅有极轻微的叩诊不适。,慢性增生型牙髓炎,慢性增生型牙髓炎又称为牙髓息肉。 1、症状：一般无自发痛，有时可有咀嚼时食物压迫息肉深部的牙髓引起的疼痛和进食出血现象。 2、检查： 视诊：可见患牙大而深的龋洞中有红色的肉芽组织充满整个洞内并达合面。 探诊：探诊不痛但极易出血。,慢性
7、牙髓炎-诊断要点,无典型自发痛症状的慢性闭锁型牙髓炎要与深龋相鉴别。深龋无自发痛，仅有激发痛，并且在刺激去除后疼痛立即消失。而慢性闭锁型牙髓炎对温度刺激引起的疼痛反应会持续较长时间。另外，深龋没有叩痛，而慢性闭锁型牙髓炎可出现轻叩痛。 慢性溃疡型牙髓炎的特征是患牙有深龋，已穿髓，牙髓仍有活力。 慢性增生型牙髓炎的特征是患牙有深龋，已穿髓，穿髓孔较大，龋洞内充满息肉，用探针轻拨息肉，查明其蒂部确实来源于牙髓。,牙髓坏死,症状：一般没有自觉症状，但牙齿多有变色。牙髓坏死是一个演变过程，当牙髓尚未完全坏死之前则为牙髓部分坏死，其部分坏死的范围可以从只有小部分牙髓坏死到大部分牙髓坏死。例如：乳磨牙冠髓
8、坏死，根髓尚有活力；某一根髓已坏死，其他根髓仍有活力等。牙髓坏死的临床表现取决于尚未坏死的部分牙髓炎症的类型。如果尚未坏死部分是慢性牙髓炎，就表现出慢性牙髓炎的症状；如果尚未坏死部分是慢性牙髓炎急性发作，就表现出急性炎症的症状。,牙髓坏死,检查： 视诊：可见深龋洞、冠部充填体或其他近髓的牙体损伤。也可见有完整牙冠者。牙冠变色，呈暗黄色或灰色，失去光泽。 探诊：全部牙髓坏死时，探诊无反应。如牙髓部分坏死时探诊浅层牙髓不痛，触及深层炎症牙髓时即感疼痛；当全部牙髓仅剩小部分根髓尚未坏死时，只有在开髓后探查根髓时才能发生疼痛感。 叩诊：叩诊阴性或不适感。 X线检查：X线片显示根尖周影像无明显异常。,牙
9、髓坏死,诊断要点牙髓坏死的特征主要是无自觉症状，牙髓无活力，牙冠变色，有牙髓炎或牙外伤史。深龋穿髓无探痛，开髓后多有恶臭者为牙髓坏疽。如浅层冠髓已经死亡，深层冠髓仍有活力，或冠髓已死亡，根髓仍有活力者为牙髓部分坏死。,牙髓变性,牙髓变性的种类很多，与乳牙最有关的是牙体吸收。 牙体吸收有生理性吸收和病理性吸收。 生理性吸收是指乳牙牙根的吸收。 病理性吸收有内吸收和外吸收。,牙髓变性临床表现,症状：一般没有自觉症状，常常是在X线片检查时偶然发现。当内吸收使牙面破坏穿孔，牙髓暴露时，可出现疼痛、出血等症状。外吸收使牙根变短后，可出现松动甚至脱落。,牙髓变性临床表现,检查： 视诊：内吸收可发生在髓室，
10、也可发生在根管口或根管内。当髓室吸收接近牙面时，牙冠内富有血管的肉芽组织颜色可透过菲薄的牙釉质，使牙冠显示粉红色。有时可见牙冠出现小范围的暗黑色区域。如内吸收发生在根管内时，牙冠的颜色没有改变。 叩诊：叩诊阴性或不适感。 X线检查：内吸收X线片显示髓腔内有局限性不规则的膨大透影区域，严重者可见内吸收处的髓腔壁被穿通，甚至出现牙根折断线。外吸收X线片显示某段根面粗糙或牙根缩短。,牙髓变性诊断要点,X线片的典型表现是诊断牙体吸收的主要依据。 病史和临床表现可作为参考依据。,第3节 乳牙根尖周病的临床表现和诊断,分类： 急性根尖周炎 慢性根尖周炎根尖周病可以以急性炎症表现为始终，也可由慢性炎症急性发
11、作或由急性炎症转变为慢性炎症。,急性根尖周炎临床表现,主要症状为疼痛和肿胀 较为剧烈的自发性疼痛、咀嚼痛和咬合痛。 根尖部或根分叉部的牙龈红肿，积聚在根尖周组织的脓液若未及时通过人工方法建立引流，则脓液会沿阻力小的部位排出，使根尖部牙龈出现瘘道，反复溢脓。另外，因乳牙牙周组织较疏松，脓液也易从龈沟内排出，加剧患牙松动。严重的病例可出现颌面部肿胀，所属区域淋巴结肿大、压痛，并伴有全身发热等症状。,急性根尖周炎临床表现,检查视诊：可见深龋洞、充填体或其他近髓的牙体损伤。局部牙龈可红肿，如合并蜂窝织炎，面部可不对称，局部肿胀。探诊：探诊患牙多无反应，若穿通髓腔，可见穿髓孔溢血或溢脓。叩诊：疼痛。 扪
12、诊：扪压根尖部疼痛。患牙可有不同程度的松动。X线检查：慢性根尖周炎急性发作的病例可见根尖部和根分叉部牙槽骨破坏的透射影像，如单纯急性根尖周炎根尖部无明显改变或仅有牙周间隙增宽现象。X线片检查中，除应观察根尖部和根分叉部组织的病变状况和程度外，还需注意牙囊骨壁和恒牙胚是否受损。,慢性根尖周炎临床表现,症状：一般无明显的自觉症状。由于慢性根尖周炎常常是继发牙髓病而来，有些病例又曾有过急性发作，或有些病例为牙髓病、急性根尖周炎未经彻底治疗而迁延下来所致，故在临床上可多追问出牙痛史、反复肿痛史、或牙髓治疗史。,慢性根尖周炎临床表现,检查： 视诊：可见深龋洞、充填体或其他近髓的牙体损伤。有瘘型可见相应部
13、位有龈瘘。 探诊：探诊患牙多无反应。 叩诊：无明显异常或仅有不适感。 扪诊：扪压根尖部不适。 患牙可有不同程度的松动，慢性根尖周炎可使处于牙根稳定期的乳牙出现松动。 X线检查：可见根尖部和根分叉部牙槽骨破坏的透射影像。,第4节 年轻恒牙牙髓病和根尖周病的病因及临床表现,一、病因： 引起年轻恒牙牙髓病原因有： （一）龋病：此为最常见的致病因素。年轻恒牙的硬组织矿化度低，溶解度高，渗透性强，故年轻恒牙龋蚀发展较快。又因其牙本质小管粗大，髓腔宽大，髓角尖高，故牙髓极易受细菌、化学及物理等外界刺激的影响而发生病变。 （二）牙齿发育异常：畸形舌侧窝、畸形舌侧尖及牙中牙等牙内陷由于呈囊状深陷，容易滞留食物
14、残渣，利于细菌滋生，常可引起牙髓的感染及根尖周病变。较高的畸形中央尖和畸形舌侧尖，如果尖内有纤细的髓角，那么极易被磨损折断，牙髓暴露而引起牙髓感染及根尖周病变。另外，较重的釉质发育不全也因易患龋病而易继发牙髓和根尖周感染。,（三）牙齿外伤：年轻恒牙的外伤率较高，各种外伤形式都可导致牙髓及根尖周组织感染或受到损伤。 （四）医源性因素：由于年轻恒牙龋病多为急性龋，龋蚀组织染色淡、分界不清，故去龋时极易发生不必要的露髓而引发牙髓感染。修复时也应妥善垫底并选用无刺激材料来保护牙髓。 根尖周病多是牙髓炎症或牙髓坏死的继发病。,二、临床特点,牙髓炎症：龋病引起的牙髓炎症多是慢性炎症，若深龋使牙髓广泛暴露，
15、则常常形成慢性增生性牙髓炎，即形成牙髓息肉，而龋病引起的急性牙髓炎往往是慢性牙髓炎的急性发作。由于年轻恒牙牙髓组织较疏松，血运丰富，细胞成分较多，故其防御与修复能力都较强。一般轻度刺激或感染时，炎症易于局限，形成慢性过程，刺激或感染重时，则又易于扩散。这种变化临床治疗时可表现为，当髓室有炎症或坏死时，髓室内部分髓组织或根髓可能仍是生活的，甚至是健康的。,根尖周病变：1、急性根尖周炎：急性浆液性根尖周炎、急性化脓性根尖周炎（根尖脓肿、骨膜下脓肿、粘膜下脓肿）2、慢性根尖周炎：慢性根尖周肉芽肿、慢性根尖周囊肿、慢性根尖周脓肿、根尖周致密性骨炎。若病原刺激强，机体抵抗力弱，局部引流不畅，则可能很快发
16、展为急性根尖周炎。若病原刺激作用弱，机体抵抗力增强，炎症渗出物得到引流，急性炎症又可转为慢性炎症，其中，由于机体抵抗力较强，根尖周组织长时间受到轻微刺激而表现出的根尖周骨小梁密度增强的根尖周致密性骨炎则较为多见。由于年轻恒牙的牙髓和根尖周组织疏松，血液丰富，一旦发生炎症，感染易于扩散，如治疗及时，炎症也易控制和恢复。,第5节 乳牙及年轻恒牙牙髓病与根尖周病的治疗,一、治疗原则与治疗方法的选择： 治疗原则是保存具有正常生理功能的牙髓或保存患牙。如不能保存全部活髓，也应保存根部活髓。即使不能保存根部活髓，也应采用根尖诱导成形术来促使根尖继续形成。对乳牙来说，在不易保存生活牙髓的情况下，应更重视保存
17、患牙。如果能够将患牙保存到替换时期，那么对维持良好的咀嚼功能、正常的颌骨和牙弓的发育及引导继承恒牙的萌出应该没有影响。,治疗方法有：盖髓术、牙髓切断术、根管治疗术及根尖诱导成形术。如何选择治疗方法，应根据具体情况考虑。如果深龋洞近髓或牙外伤冠折未露髓，牙髓正常或轻度充血，可采用间接盖髓术；如冠折露髓或备洞时意外露髓，牙髓正常或充血，乳牙可牙髓切断，年轻恒牙可直接盖髓或活髓切断；如慢性牙髓炎，乳牙可牙髓切断或根管治疗，年轻恒牙可活髓切断或根尖诱导成形术；如根尖周炎，乳牙可根管治疗，年轻恒牙可根尖诱导成形术。,二、治疗方法：,（一）应急处理：（二）盖髓术 （三）牙髓切断术（四）乳牙根管治疗术 （五
18、）根尖诱导成形术,（一）应急处理：,1、开髓引流：急性牙髓炎应急处理的目的是引流炎症渗出物，降低髓腔高压，来缓解疼痛。实际操作应在局麻下开髓，揭髓室顶，拔除牙髓，放置一无菌小棉球暂封即可。急性根尖周炎的应急处理的目的是引流根尖部的渗出物及脓液，缓解根尖部的压力，来解除疼痛。实际操作应在局麻下开通髓腔，通畅根管，根管荡洗，在髓室内放置一无菌小棉球即可，在急性炎症消退后再作常规治疗。,2、切开排脓：急性根尖周炎至骨膜下或粘膜下脓肿期时应在局麻下切开排脓。时机的掌握应在急性炎症的第35天，局部有较明确的波动感，必要时可穿刺检查。 3、消炎止痛： 消炎可采用口服或注射抗生素类药物，止痛可口服镇痛药或局
19、部放置浸有樟脑酚或丁香油酚一类镇痛剂的小棉球。但要知道对剧烈疼痛的急性牙髓炎和急性根尖脓肿，只有局麻下开髓引流或切开排脓才能有效地止痛。,（二）盖髓术,盖髓术是一种在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上，覆盖具有使牙髓病变恢复效应的制剂，以保护牙髓，消除病变的治疗方法。盖髓术分为直接盖髓术与间接盖髓术。,直接盖髓术,直接盖髓术是将盖髓剂覆盖在暴露的牙髓创面上，以隔离外界刺激，消除感染和炎症并促进牙髓形成牙本质桥，保存生活牙髓及其生理功能的一种治疗方法。 适应证 1）备洞时的意外露髓，露髓孔小于1的患牙。 2）外伤冠折有极小露髓孔的患牙。,直接盖髓术,操作步骤 1）清除龋坏组织，制备洞形 2
20、）放置盖髓剂 3）永久充填观察1-2周后，患牙无任何症状且牙髓活力正常者，可除去大部分暂封剂，保留厚约1mm的氧化锌丁香油酚粘固剂垫底，再选用玻璃离子粘固剂或聚羧酸锌粘固剂或磷酸锌粘固剂作第二层垫底，银汞合金或复合树脂充填。患牙经过盖髓治疗1-2周后，对温度刺激仍敏感者，可除去暂封物及盖髓剂，更换盖髓剂，暂封，再观察，直到症状完全消失后再行永久充填。更换药物时，应注意无菌操作，避免再感染。患牙经盖髓治疗后出现自发痛、夜间痛等症状，或牙髓活力检测明显迟钝，表明病情已向不可复性牙髓炎发展，应放弃永久充填，立即改行根管治疗。,间接盖髓术,间接盖髓术是用盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质上，以隔离外界刺激并
21、促进修复性牙本质形成，进而保存生活牙髓及其生理功能的方法。主要用于治疗无牙髓病或根尖周病的深龋患牙。 适应证 1）深龋和可复性牙髓炎。 2）外伤冠折近髓者。,间接盖髓术,操作步骤 1）去除龋坏组织，制备洞型 2）放置盖髓剂 3）充填 观察1-2周后，如果无任何症状，且牙髓活力正常者，可保留部分氧化锌丁香油酚粘固剂，垫底，永久充填。 4）对曾保留有少许软龋的窝洞，则可在6-8周后，去尽原有的软龋，再行垫底充填。有些患牙经盖髓治疗后对温度刺激仍敏感时，可除去盖髓剂及暂封物，更换新的盖髓剂暂封，直到症状消失后再行永久充填。,（三）牙髓切断术,1、活髓切断术 2、FC、戊二醛断髓术 3、干髓术,1、活
22、髓切断术,适应证适应于炎症局限在冠部牙髓，根部牙髓无感染的牙齿。 1）年轻恒牙深龋去龋坏组织时露髓。 2）年轻恒牙外伤性冠折牙髓外露。 3）畸形中央尖。,操作步骤 1）术前常规摄X线片 2）局部麻醉 3）隔离唾液，消毒手术区，去除龋坏组织,制备洞型。 4）揭髓室顶，切断冠髓 5）盖髓 6）充填 7）定期复查,2、FC、戊二醛断髓术,适应证乳牙早期牙髓炎，炎症局限于冠髓并牙根生理性吸收在1/2以下。 操作步骤1）术前常规拍X线片 2）局部麻醉 3）隔离唾液，消毒手术区，去除龋坏组织,制备洞型4）揭髓室顶，切断冠髓 5）盖髓 6）充填 7）定期复查,3、干髓术,适应证牙根已形成、尚未发生吸收的乳磨
23、牙牙髓炎。 操作步骤1）失活牙髓： 2）揭髓室顶，去除冠髓 3）干髓充填,（四）乳牙根管治疗术,1、适应证： （1）乳牙牙髓炎、牙髓坏死。 （2）乳牙根尖周炎症。 2、治疗步骤： （1）术前摄取X线片，了解根尖周病变和牙根吸收情况。 （2）根管预备 （3）根管消毒 （4）根管充填,3、评价标准 （1）临床标准： 1）无疼痛或不适； 2）无异常松动； 3）无叩痛； 4）无龈瘘或脓肿。 （2）X线标准： 1）根管充填严密； 2）根尖周无病变或原有的病变已消失； 3）继承恒牙胚发育未受损。,（五）根尖诱导成形术,根尖诱导成形术是指牙根未完全形成之前发生牙髓严重病变或根尖周炎症的年轻恒牙，在控制感染的
24、基础上，用药物及手术方法保存根尖部的牙髓或使根尖周组织沉积硬组织，促使牙根继续发育和根尖形成的治疗方法。,1、原理：牙齿萌出后，牙根继续发育所依赖的组织为牙髓组织、根尖端的牙乳头和根尖周组织的上皮根鞘。因此，对于牙髓感染的年轻恒牙，当残留根髓有炎症时，应控制根髓炎症，通过根管消毒和诱导药物的作用，恢复根尖部牙髓或牙乳头的活力，使根尖继续发育完成。对于有根尖周病变的年轻恒牙，当牙髓已全部坏死时，应去除根管内感染坏死的牙髓组织，通过根管消毒，控制根管内感染，消除根尖周炎症，恢复上皮根鞘活力，使根端闭合。消除残留牙髓和根尖周组织的炎症，并通过药物诱导作用，保护根尖部的生活牙髓和牙乳头，恢复上皮根鞘的
25、正常功能，是促使牙根继续发育和根尖形成的必要条件。,2、适应证 （1）牙髓病已波及根髓，而不能保留或不能全部保留根髓的年轻恒牙 （2）牙髓全部坏死或并发根尖周炎症的年轻恒牙 3、诱导根尖形成的治疗药物 （1）氢氧化钙制剂 （2）抗生素糊剂,4、治疗特点、治疗阶段和治疗步骤（1）治疗特点：在根管预备、根管消毒和根管充填的步骤中，加强了根管消毒和增加了药物诱导。目前常用的诱导药物是氢氧化钙及其制剂。 （2）治疗阶段：第一阶段：消除感染和根尖周病变，诱导牙根继续发育。第二阶段：根管永久充填，使根尖孔封闭。,（3）治疗步骤 1）术前摄取X线片：了解根尖周的情况、牙根长度及根管形态。 2）根管预备 3）根管消毒 4）药物诱导 5）暂时充填窝洞，随 访观察 6）常规根管充填,5、预后 1）根尖继续发育，管腔缩小，根尖封闭。 2）根管腔无变化，根尖封闭。 3）X线片上未见牙根继续发育，但根管内探测有明显阻力，说明根尖处有薄的钙化屏障。 4）X线片上见在根端1/3处形成钙化屏障。,6、疗效评定的依据和标准 1）评价的依据 根尖周炎症和病变愈合情况。 牙根继续发育状况。 2）评价的标准 成功：根尖周病变消失，牙根延长，管腔缩小，根尖形成或根端闭合。 进步：根尖周病变消失，牙根延长，根尖未完全形成或形成极不规则。 失败：牙根未能延长，或根尖周病变未见缩小或消失。成功与进步为有效，失败为无效。,
