1、第3章 器质性精神障碍,器质性精神障碍指具有明确的生物学病因，患者发病与某种生物学因素有关的那些精神异常。,器质性精神障碍定义 （organic mental disorder),器质性精神障碍分类,脑部器质性疾病或损伤引起的精神障碍； 与颅脑以外的各种躯体疾病有关的精神障碍； 与外源性物质中毒、成瘾或成瘾之后戒断有关的精神障碍；,历史与发展(1),1970年以前是冷门，近二十年来，日益受重视。 过去二种观点 Kraepelin:不同的病因引起不同的特异性精神病学临床表现，观点占上风； Bonhoeffer:不管何种病因，精神症状的表现就是几组共同综合征；,历史与发展(2),现代观点： 原发生
2、物性病因与器质性精神症状表现之间无特异性的依存关系； 相同的病因，对于不同的病人，可能引起不同的精神疾病； 不同的病因可能引起相同的精神症状。,影响精神症状的因素(1),病变发展的速度、损害部位、广泛程度： 急性、广泛损害谵妄 慢性、广泛损害痴呆 前额叶病变人格改变 边缘系统损害情绪障碍 海马、乳头体或丘脑背内侧核损害记忆障碍,影响精神症状的因素(2),年龄： 儿童大脑髓鞘发育不完全，病理影响易泛化； 老年人大脑已有退化，易出现痴呆、谵妄。,影响精神症状的因素(3),病前素质、人格特征： 病前躯体状况较差者，加上新的病变，易出现谵妄等器质性综合征； 病前焦虑、抑郁人格、易出现焦虑、抑郁；偏执人
3、格，易出现妄想。,常见脑器质性综合症,谵妄综合征 痴呆综合征 器质性遗忘综合征 器质性幻觉症 器质性妄想症 器质性人格综合征,定义：急性脑病综合征 流行学： 综合医院中最常见的精神障碍 内、外科住院病人：5 % 15%； 内科ICU：15 % 25%； 外科ICU：18 % 30%； 老年病房：16 % 50%； 严重烧伤住院病人：20 % 30%； 心脏手术后：30%,谵妄 （delirium）,谵妄状态,谵妄病因,生物学病因：发病前提 易感素质： 年龄：婴幼儿与老年易发 酒瘾、药瘾者 诱因： 紧张、焦虑、恐惧状态 疲劳、失眠状态 外界刺激过多或过少 环境过于陌生、单调或恐怖,广泛部位的脑神
4、经细胞急性代谢紊乱的结果 最轻：神经突触间的神经传递功能障碍； 较重：神经、细胞代谢及细胞膜稳定性的障碍； 极重：神经组织形态学的改变。,谵妄病理机制,谵妄临床表现,大多急性起病，突然发生，部分病人可有12天的前躯期，表现为怠倦、焦虑、恐惧、失眠、多梦等。1、意识障碍 6、精神运动障碍2、知觉障碍 7、不自主运动3、思维障碍 8、植物神经功能障碍4、记忆障碍 9、睡眠节律紊乱5、情绪障碍 10、一天之内病情波动,病程短暂，大多数数小时，数天缓解，极少大于1月。预后一般良好。,谵妄病程与预后,谵妄诊断与鉴别诊断,确立是否有谵妄，如有，要确定其病因； 谵妄的诊断主要依据临床表现。 脑电图可作为参考
5、：随意识清晰度下降，出现弥漫性脑电波变慢，变慢Q波、S波。,谵妄治疗,病因治疗； 谵妄治疗； 支持疗法：水电平衡、维生素、营养等； 对症治疗：抗精神病药，安定类； 护理：很重要。,痴呆,痴呆是常见的慢性脑病综合征 病理基础：脑部广泛性病变 临床特征：进行性、多方面智能减退与人格衰退；意识无异常。 病程：慢性、进行性、不可逆（15%可逆） 主要发生于老年期（65岁），年龄愈高，痴呆发生率愈高。,正在护理痴呆患者,痴呆的病因：颅内、颅外疾病,最常见：阿尔茨海默病（AD），占痴呆总数48%-65%；其次：血管性痴呆（VD），约占10%；酒中毒痴呆，将近10%；此外：颅内感染，脑皮质下变性如病毒性脑炎
6、、脑膜炎、脑脓肿等许多疾病。,一般起病缓慢，少数痴呆起病较急（如脑外伤、脑缺氧后出现的痴呆） 最早的症状常为近记忆力下降； 学习新知识，掌握新技能的能力下降； 对自己疾病有自知力，出现心理反应（如焦虑、苦恼、易激惹）； 个性变化。,痴呆早期临床表现,痴呆中期临床表现,近记忆力进一步下降（明显可辨），远记忆力也受损，但瞬时记忆力受损较晚； 理解、判断、计算、定向力受损，思维失去条理性、明晰性、思维贫乏、失语； 易出现妄想（不系统、片断、不持久）； 行为变笨、不守规矩，控制行为力下降。,痴呆晚期临床表现,智能、人格衰败严重； 记忆力极差； 个人生活料理能力丧失； 言语理解与表达严重受损； 行为刻板
7、或某些职业性刻板动作； 最后发展为大小便失禁、肢体瘫痪、常死于感染、内脏疾病或衰竭。,确诊：据临床表现（智力测验供参考） 进行性加重的智能减退及个性衰退； 由此导致工作、社交、生活能力下降到丧失。 确定痴呆病因。,痴呆诊断,痴呆鉴别诊断,与老年人良性记忆减退相区别与抑郁症鉴别,痴呆治疗原则,尽早发现可逆性痴呆； 注意伴发的精神症状，给予对症处理； 不可逆性痴呆，加强康复训练，减轻或延缓其功能残缺； 药物：促脑代谢药、血管扩张药等。,器质性遗忘综合征,定义：又名柯萨可夫综合征(Korsakoff Syndrome），以记忆减退为主要或唯一临床表现的器质性精神障碍。病人意识清楚，其它认知功能并无缺
8、损。病因：双侧海马损害。,器质性遗忘综合征,临床表现： 近记忆力明显受损，远记忆力也受损，瞬间记忆力尚可； 对记忆减退有自知力，因此出现虚构以填补（Condabulation）； 定向障碍； 意识清楚，无其它认知缺损。 诊断、治疗与预后：大量VitB1,因病因不同而幻觉性质不同，以幻听与幻视较为常见。 意识清晰、智能无减退、无持久的情绪改变。 包括： 戒酒性幻觉症； 酒中毒性幻觉症； 致幻剂幻觉症； 颞叶或枕叶病灶癫痫病发作。,器质性幻觉症,器质性妄想症,与功能性妄想的区别在于有器质性病因。 除病因治疗外，可给予抗精神病药对症处理。,器质性人格综合征,病前个性正常，脑器质性疾病后出现个性障碍；
9、 与个性障碍的区别在于有器质性病因； 主要多见于前额叶、额叶眶面、颞叶损害所致以颅脑外伤多见； 临床表现与大脑损害部位有关： 前额叶凸面损害情感淡漠，意志减退，动力缺乏； 额叶眶面损害情绪不稳，易冲动，自控力下降，反社会行为等； 颞叶损害拘谨而暴躁，思维冗赘，易激惹，爆发性攻击行为。 病因治疗与对症治疗,区分是“功能性”还是“器质性”？,器质性： 认知功能损害 意识障碍明显 明显的神经体征或症状 如属“器质性” 急性器质性反应？ 慢性器质性反应？,器质性精神病的诊断原则,区分急性与慢性器质性脑病,急性： 最大特征是具有不同程度的意识障碍； 病情波动大，昼轻夜重； 更多见到知觉损害，特别是错视与
10、幻觉； 思维杂乱无章行为紊乱，不像慢性者思维贫乏行为迟缓； 起病急，病程短； 常继发于这种急性感染、中毒和躯体疾病，大多可逆。,器质性精神病的诊断原则,区别弥漫与局恨性脑损害,目的是为了寻找病因和有的放矢地治疗。,器质性精神病的诊断原则,躯体疾病所致精神障碍 Mental Disorders due to Physical Diseases,躯体疾病所致精神障碍,躯体疾病所致精神障碍是指由于中枢神经系统以外的各种躯体疾病造成中枢神经系统功能紊乱所导致的精神障碍的总称。,可能的病理生理机制,能量代谢障碍。 中枢神经系统缺氧。 毒性物质作用于中枢神经系统。 躯体水和电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调等造
11、成中枢神经系统的功能紊乱。 神经生化改变造成中枢神经系统功能紊乱。 躯体对各种外源有害因素发生应激反应可影响脑功能。,临床表现的共同特点,精神障碍的发生、发展、严重程度及其转归等与所患躯体疾病的病程变化一致。 精神症状一般呈现出“昼轻夜重”现象。 有相应躯体疾病的症状、体征及实验室阳性发现。,临床表现,急性脑综合征 慢性脑综合征智能障碍人格改变遗忘综合征各种神经症综合征 其他,诊断原则,原发疾病的诊断。 精神障碍的诊断。 躯体疾病与精神障碍之间的关系的诊断。,诊断标准（CCMD-3）,症状标准 1.通过病史、躯体及神经系统检查、实验室检查发现躯体疾病的证据； 2.精神障碍的发生、发展及病程与原
12、发疾病相关，并至少有下列1项： （1）智能损害； （2）遗忘综合征； （3）人格改变；,CCMD-3,CCMD3是指中国精神障碍分类与诊断标准第3版。,CCMD-3主要分类,0 器质性精神障碍（Organic mental disorders） 1 精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍（Mental disorders due psychoactive substances or non-addictive substances ） 2 精神分裂症（分裂症）和其他精神病性障碍（Schizophrenia and other psychotic disorders） 3 心境障碍（情感性精神障碍
13、）（Mood (affective) disorders） 4 癔症、应激相关障碍、神经（Hysteria, Stress-related disorders, Neurosis）,CCMD-3主要分类,5 心理因素相关生理障碍（Physiological disorders rdlated to psychological factors） 6人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍（Personality disorders, Habit and impulse disorders,Psychosexual disorders） 7 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障（Mental re
14、tardation, and disorders of psychological development with onset usuallyOccurring in childhood and adolescence) 8童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍(Hyperkinetic, Conduct, and Emotional disorders with onset usually occurring in childhood and dolescence ) 9其他精神障碍和心理卫生情况(Other mental disorders and psychological hea
15、lth conditions),（4）意识障碍（如谵妄）； （5）精神病性症状（如幻觉、妄想、紧张综合征等）； （6）神经症样症状； （7）以上症状的混合状态或不典型表现。 3. 无精神障碍由其他原因导致的足够证据（如酒精或药物滥用、应激因素）。,诊断标准（CCMD-3）,严重程度标准社会功能受损。 病程标准精神障碍的发生、发展及病程与原发性躯体疾病相关。 排除标准排除精神分裂症、心境障碍的严重躁狂发作或 抑郁发作。,诊断标准（CCMD-3）,治疗原则,治疗原发疾病 治疗精神症状 支持治疗 加强护理,常见类型,躯体感染所致精神障碍 内分泌疾病和代谢性疾病所致精神障碍甲状腺功能亢进所致精神障碍甲
16、状腺功能减低所致精神障碍性腺功能异常所致精神障碍糖尿病伴发精神障碍,躯体感染所致精神障碍,病因:各种细菌、病毒、真菌、螺旋体、寄生虫等。 临床表现:急性期表现:意识障碍；精神病性症状；行为紊乱、欣快或情绪高涨、情绪低落等。感染后期或恢复期精神症状:神经症综合征；人格改变。,诊断标准（CCMD-3）,症状标准： 1.符合躯体疾病所致精神障碍的诊断标准； 2.有明显的感染史； 3.在体检或细菌学检查中可发现与感染相关的症状、体征与实验室检查所见。,严重程度标准：社会功能受损。 病程标准：精神障碍的发生、发展及病程与原发性感染相关。 排除标准 ：排除其他疾病的意识障碍，如中毒性谵妄、癔症样意识障碍等；排除精神分裂症。,诊断标准（CCMD-3）,甲状腺功能亢进所致精神障碍,病因：甲状腺素水平的增高、心理应激、遗传素质等。 临床表现：在高代谢症状群基础上出现：躁狂、易激 惹、幻觉、妄想等。甲状腺危象：谵妄。,性腺功能异常所致精神障碍,病因：性激素平衡失调。 临床表现：经前期综合征妊娠期精神障碍更年期精神障碍,糖尿病伴发精神障碍,病因：糖尿病。 临床表现：抑郁情绪和/或抑郁综合征焦虑情绪偏执状态神经衰弱综合征,
