1、2018/9/15,1,第二十三章 抗心律失常药 Antiarrhythmic drug,第一节 抗心律失常药的电生理学基础,2018/9/15,2,概述,心律失常是临床常见病，是心动频 率和节律的异常表现。类别：缓慢型和快速型 缓慢型有窦性心动过缓（60次/分以下）、传 导阻滞等。快速型有窦性、异位过速两类：如窦性心动过速、心房早搏、房扑、房颤、心室早搏、阵发性心动过速（室上性、室性）、心室纤维颤动等,2018/9/15,3,（一） 正常电生理：动作电位（action potential,AP) 可分为5个时相：0相、1相、2相、3相、4相。0相至3相的时程称为动作电位时程（action p
2、otential duration,APD);4相为静息期。非自律细胞的膜电位4相维持在静息水平，自律性细胞则为自发性舒张期除极。,2018/9/15,4,细 胞 内,Na+、Ca+,Na+,Na+,酶,K+,K+,K+,K+,2018/9/15,5,心肌细胞动作电位,0相：快速去极，Na+快速内流 1相：快速复极初期，K+短暂外流 2相：缓慢复极，Ca2+及少量Na+内流与K+外流 3相：快速复极末期，K+外流 4相：静息期,2018/9/15,6,2. 快反应和慢反应电活动：,快反应电活动是由钠内流所促成，此时膜内外电位差较大（负值较大），除极速率快，传导速度快。主要是指心肌和心传导系统细
3、胞等。 慢反应电活动是由钙内流所促成，膜电位小（负值较小），除极慢、传导也慢。主要指窦房结、房室结。心肌缺血的细胞也呈慢反应电活动。,2018/9/15,7,2018/9/15,8,3. 膜反应性和传导速度：膜反应性指膜电位水平与其所激发的0相最大上升速率（Vmax)之间的关系,是决定传导速度的重要因素。上升速率快 传导快；上升速率慢 传导慢。,2018/9/15,9,4 有效不应期 （ERP) ： 从除极开始到复极过程中膜电位恢复到-60-50mv时，细胞不对刺激产生可扩布的动作电位。这一段时间称为有效不应期（effective refractory period,ERP)。它反映钠通道恢复
4、有效开放所需的最短时间，其时间长短一般与APD的长度变化相应，但程度有所不同。,2018/9/15,10,2018/9/15,11,（二）异常心电：,1. 冲动形成障碍：又分为自律性异常和触发活动二类 自律性异常：自律细胞4相自发性除极速率加快或最大舒张电位变小（负值减小）或阈电位变大（下移）均可使冲动形成增多而引起异常。,2018/9/15,12,2018/9/15,13, 后除极和触发活动： 后除极是在一个动作电位中继0相除极后所发生的除极，其频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，引起触发活动。复极2相或3相中的触发活动为早后除极，主要是由Ca2+内流增多所致。复极4相中的触发活
5、动为晚后除极，主要由细胞内Ca2+过多而诱发Na+短暂内流所致。,2018/9/15,14,早后除极,2018/9/15,15,晚后除极,2018/9/15,16,2. 冲动传导障碍： 单纯性传导障碍：房室传导障碍包括，级传导障碍。（减慢、传导严重阻滞、逸搏；正常P-R间期：0.12-0.20秒, ） 。 折返激动：指一个冲动沿着曲折的环形通路返回到其起源的部位，并可再次激动而继续向前传播的现象。是引起心律失常的重要机制。单次可表现早搏；多次可表现心动过速（阵发性室上性、室性等）。折返激动形成条件: 环型组织结构; 单向阻滞; 冲动沿环行通路传播一周的时间应超过不应期。,2018/9/15,1
6、7,2018/9/15,18,2018/9/15,19,2018/9/15,20,2018/9/15,21,三 药物的抗心律失常电生理,1. 降低自律性：增加最大舒张电位；减慢4相自动除极速率；上移阈电位；延长APD。,2018/9/15,22,2. 减少后除极和触发活动： 减少早后除极：促进或加速复极可减少早后除极；减少正内向电流或增加外向电流以加大最大舒张电位。减少晚后除极：减少胞内钙含量。,2018/9/15,23,3.调节膜反应性，减少折返激动。改善传导，取消单向传导阻滞，终止折返激动。减慢传导，变单向为双向阻滞，终止折返激动。,2018/9/15,24,4. 延长不应期减少折返激动。
7、绝对延长ERP：延长APD、ERP，但ERP延长更显著。相对延长ERP：缩短APD、ERP，但APD缩短更显著。使相邻细胞不均一的ERP趋向均一性。,2018/9/15,25,第二节 常用抗心律失常药 分类 类：钠通道阻滞药，根据程度差异可分为A、B、C三个亚类。A类 适度阻钠，对Vmax中等抑制，约为30%，可减慢传导，延长复极。代表药有奎尼丁、普鲁卡因胺。B类 轻度阻钠，对Vmax的抑制小于10%，传导略减或不变，加速复极。代表药有利多卡因、苯妥英钠。C类 重度阻钠，对Vmax的抑制达50%以上， 明显减慢传导，对复极影响小。普罗帕酮。,2018/9/15,26,类：-肾上腺素受体阻断药，
8、代表药有普萘洛尔等。类：延长动作电位时程药，代表药有胺碘酮等。类：钙拮抗药，代表药有维拉帕米、地尔硫卓,2018/9/15,27,A类 适度阻钠药 奎尼丁 Quinidine（一种生物碱）, 作用：适度阻滞Na+通道，对K+外流,Ca2+内流也有一定的阻滞作用。(1) 降低浦氏纤维自律性。 (2) 减慢传导速度(0相上升速率、动作电位振幅） 消除折返(3) 延长ADP, ERP。其他：兼有阻滞作用、抗胆碱作用。,2018/9/15,28,应用： 广谱抗心律失常房扑、房颤（先用强心苷） 室上性、室性早博和心动过速。,2018/9/15,29,不良反应：较多见。 胃肠道反应（恶心、呕吐等） 心血管
9、系统反应：包括低血压、心律失常（房室、心室内传导阻滞等，严重反应是奎尼丁晕厥，表现Q-T间期延长，尖端扭转型室性心动过速、室颤）。 金鸡纳反应：头痛、耳鸣、听力丧失、视觉障碍、晕厥等。,2018/9/15,30,尖端扭转型室速表现为一系列宽大畸形的QRS波群，频率在160280/min。在同一导联上QRS波群的振幅和形态不断改变，约每隔310个心动周期逐渐或突然地改变方向，即其波峰方向围绕着基线扭转，呈短阵发作，每次历时数秒至10余秒，发作间歇基础心律可为窦性或异位心律。,2018/9/15,31,2018/9/15,32, 普鲁卡因胺 Procainamide,作用：与奎尼丁相似。但-阻滞作
10、用及抗胆碱作用较弱。临床应用：室性和室上性心律失常治疗，如室性及房性早搏、心动过速等。,2018/9/15,33,不良反应： （1）心血管系统：房室传导阻滞，心律失常；静注过量致低血压。 （2）过敏反应：药热、皮疹、肌痛、白细胞减少。 （3）少数红斑狼疮样综合征。,2018/9/15,34,B类 轻度阻钠，对Vmax的抑制小于10%，传导略减或不变，加速复极。 利多卡因 作用： 抑制0相钠内流，促进K+外流（1）降低自律性（心室肌、浦肯野系统，提高阈电位水平）（2）相对延长有效不应期：缩短APD, ERP, 延长ERP/APD，有利于消除折返。,2018/9/15,35,（3）改变传导速度，消除折返： 当细胞外液K+浓度升高时(如心肌缺血) ，抑制Na+内流，减慢传导，使单向阻滞变为双相阻滞而取消折返。 当细胞外液K+ 浓度降低时(如低血K+)或心肌部分除极时，可促进K+外流，加快传导，消除单向阻滞而中止折返。,
