1、泌尿系外伤 重点要求 1. 肾损伤非手术疗法的具体措施。 2. 肾损伤的手术适应症。 3. 输尿管手术损伤的预防及处理。 4. 膀胱损伤的治疗原则。 5. 后尿道损伤和膀胱损伤的鉴别诊断。 6. 后尿道损伤的早期治疗，损伤性尿道狭窄的防治原则。 解剖基础及外伤特点 1. 解剖位置隐蔽，其前后内外均有良好的保护结构，一般情况不易受伤，多合并其它部位的暴力外伤，如泌尿器官本身有病理基础，则损伤的发病率 。 2. 泌尿系既有实质性脏器，又有空腔性器官，主要病理改变为出血及尿外渗，引起出血性休克，感染，梗阻，肾功损害等。 第一节 肾损伤 男性及儿童 （肾周围保护作用较成人弱）或肾脏有病理基础的患者外伤
2、发生率较高。 Samimi报告 12,861例外伤，肾损伤占1.6%； Watcrhouse报告 9,660例外伤，肾损伤占 1.2%； Peterson报告占 3%。 男 性多于女性。 病因及病理 （一）开放性损伤 1. 多为腹部弹片伤，枪弹伤（贯穿伤） 第一次世界大战中占 5.4%； 二战中占 13.5%。 2. 多合并胸腹及其它脏器损伤 二战中苏军统计为 97.2； 美越战争中为 93.5； 抗美援朝战争中为 94.5。 （二）闭合性损伤 . 直接暴力 . 间接暴力（高处跌下，足跟或臀部着地引起的对冲伤） . 肌肉强烈收缩 . 医源性损伤（内腔镜、体外震波） 病理类型 . 轻度损伤 ：多
3、为挫伤、浅裂伤，肾实质轻微受损（肾淤斑、包膜下血肿），无肾外血肿、尿外渗。 . 重度肾损伤 ：肾深度裂伤，纤维膜，肾实质破裂 肾周血肿或肉眼血尿。肾横断或粉碎伤：严重出血及尿外渗。 . 肾血管损伤 ：较为少见，出血迅猛，死亡率高，但如出血不多，易被忽略引起肾功损害（血栓 缺血性损害）。 临床表现 . 失血性症状或休克（创伤性、出血性休克） . 血尿：肉眼血尿或镜下血尿 。如：输尿管断裂、肾蒂断裂；无尿，休克。 . 疼痛：因肾张力 ；输尿管血块梗阻；尿外渗腹膜炎。 . 腰腹部肿块：出血及尿外渗所致。 . 发热：尿外渗引起继发性感染。 诊 断 . 外伤病史：受伤原因及外伤部位。 . 尿 Rt及血
4、Rt检查。 . 大剂量静脉肾造影。 . 肾动脉造影：静脉尿路造影肾不显影时诊断意义大。可了解肾动脉和肾实质损伤情况。必要时可同时作肾动脉栓塞止血。 . CT、 B超、同位素扫描。 治 疗 1. 抗休克的急诊处理。 2. 非手术治疗 肾挫伤，轻度肾裂伤，生命体征平稳，未合并胸、腹器官损伤的病例。 （ 1）绝对卧床 34周， 23月内避免剧烈活动。 （ 2）密切观察有无再出血情况： BP、 P、 R、血尿、血红蛋白、腰腹部肿块大小变化。 （ 3）对症及支持疗法 。 （ 4）预防感染 。 3. 肾损伤的手术治疗指征 ： （ 1）开放性肾损伤 （ 2）肾粉碎损伤 （ 3）肾血管损伤 （ 4）肾盂破裂
5、（ 5）合并胸腹脏器损伤 保守治疗中有下列情况应手术 ： （ 1）抗休克后症状无好转，疑有内出血。 （ 2）持续性血尿进行性加重， Hb。 （ 3）肾区肿块范围扩大。 （ 4）胸、腹腔穿刺有不凝固血。 第二节 输尿管损伤 病因及病理： （一）医源性损伤：较为多见。 1、手术损伤：多为下腹部及盆腔手术 如：妇科根治性或次全子宫切除术，外科直肠 Ca根治术，结肠 Ca术 2、腔内外科器械损伤 多为输尿管镜术，膀胱镜插管术，输尿管套石术，输尿管肾镜术。 3、放射性损伤 （二）外伤性损伤 1. 锐器（刀伤）或枪弹性 贯穿伤 2. 非贯穿伤 车祸，高处坠跌 临床表现 1. 尿瘘或尿外渗 损伤后即时或数天
6、后伤口漏尿，腹腔积尿，阴道漏尿或伤处尿性肿块。 2. 感染症状 体温 ， WBC，腰痛，腹膜炎等。 3. 无尿 双侧输尿管断裂，需与肾功不全鉴别。 4. 梗阻症状 多因结扎，炎症水肿，粘连致狭窄。 诊 断 1. 损伤的及时诊断 术中及时发现，及时处理，免除再次手术痛苦 2. 损伤的后期诊断 确定损伤的方法： （ 1）静脉注射靛胭脂 可见蓝色尿流出伤口内 （ 2）静脉尿路造影：造影剂溢出，或梗阻，扭曲 （ 3）膀胱镜插管和逆行肾盂造影 治 疗 目的 ：恢复正常排尿通路，保护肾脏功能。 处理原则 : 1. 术中发现，即时一期修复。 2. 钳夹伤或小穿孔 需 留放双丁管于输尿管内。 3. 损伤 2c
7、m，作伤段切除后输尿管再吻合。 4. 如为结扎，松解扎线，观察血运后对症处理。 5、根据具体情况手术修复输尿管外伤： a. 输尿管 肾盂吻合术； b. 输尿管 膀胱吻合术； c. 自体肾移植术； d. 回肠代输尿管。 6、无论何种手术，都应彻底引流尿外渗。 第三节 膀胱损伤 病因及病理 根据文献报告，膀胱外伤占泌尿系外伤的8.611%。 （一）受伤原因 1、直接暴力：膀胱充盈下受外力打击。 2、间接暴力：骨盆骨折，骨折端刺破。 3、火器、利刃伤。 4、医源性损伤：腔内器械，放疗，硬化剂等。 （二）伤后病理改变与腹膜的关系分类 1、腹膜内膀胱破裂 膀胱破裂与腹腔相通，尿进入腹腔，形成腹膜炎。 2
8、、腹膜外型膀胱破裂 多为骨盆骨折刺破不与腹腔相通，盆腔感染。 临床表现 1. 排尿困难、血尿。 2. 腹痛：尿外渗及血肿刺激。 3. 伤口、直肠或阴道漏尿、腹胀、腹膜炎。 4. 休克：提示骨盆骨折合并大出血。 诊 断 1. 导尿检查 (1)导尿导出尿液 300ml以上 初步排出破裂 不能导出尿液或仅少量尿液 膀胱破裂 (2)膀胱测漏（注水）试验 膀胱注入生理盐水 300ml， 5分钟后回抽液体量相等 无破裂， 注水量 破裂 2. 膀胱造影检查 注射造影剂 250ml摄片，注意造影剂是否在膀胱外或腹腔内。 治 疗 1. 保守治疗 患者全身情况好，仅有少量尿外渗，无合并其它外伤。 （ 1）膀胱留置尿管引流尿液 （ 2）密切观察出血情况 （ 3）使用抗生素预防感染 2. 手术治疗 腹膜内膀胱破裂；严重的腹膜外膀胱破裂所致的严重出血、尿外渗都应急诊手术。 （ 1）修补膀胱； （ 2）修补腹膜； （ 3）引流尿液。 第四节 尿道外伤 尿道外伤好发于男性 多发生于尿道球部和膜部。 病因及病理 ： 前尿道分为球部和悬垂部，球部为最 常受伤位置。这里是尿道固定的地方（会阴部），多为骑跨伤。 前尿道外伤
