1、斜视与弱视,自贡市第四人民医院眼科 谢玉莲,概 述,斜视与弱视为眼科常见病、多发病患病率 斜视 3%弱视 2%4%斜视与弱视是眼科学的重要组成部分，与视光学、神经眼科学和小儿眼科学等学科交叉,斜弱视与双眼视觉和眼球运动相关的疾病, 儿童斜视与弱视和视觉发育密切相关斜视与弱视具有独立的系统的理论, 学习时需从相关概念和术语入手,相关概念,1. Kappa角：为瞳孔中线（假定存在的光轴）与视轴（注视目标与黄斑中心凹连线）的夹角。用点光源照射角膜时，反光点位于瞳孔正中央，为瞳孔中线与视轴重合，即零Kappa角。反光点位于瞳孔中线鼻侧，给人以轻度外斜视的印象，此为阳性Kappa角（正Kappa角）；反
2、光点位于瞳孔中线颞侧，为阴性Kappa角（负Kappa角），给人以内斜视的错觉,2.单眼运动（monocular rotations,ductions）：遮蔽一眼观察到的另一眼的眼球运动，内转（adduction）角膜向内的运动；外转（abduction）角膜向外的运动；上转（supraduction, elevation）角膜向上的运动；下转（infraduction ,depression）角膜向下的运动。,3.双眼同向运动（conjugate movements ,versions）：双眼同时向相同方向的运动 4.双眼异向运动（disjunctive movements,vergence
3、s）：双眼同时向相反方向的运动。包括集合和分开。,5.融合（fusion）：两眼同时看到的物象在视觉中枢整合为一个物象称为融合，含两种成分（1）感觉融合（sensory fusion），将两眼所见的物象在大脑视皮层整合成为一个物象；（2）运动融合（motor fusion），存在于有自然或者诱发分离的趋势时，通过集合运动使相同的物象落在并且保持在两眼视网膜对应区域。,6.主导眼（dominant eye）：两眼在同时视物时，起主导作用的眼。 7.隐斜视（phoria,heterophoria,latent deviation）：能够被双眼融合控制的潜在的眼位偏斜。 8.显斜视（tropia,h
4、eterotropia,manifest deviation）：不能被双眼融合控制的眼位偏斜。,9.正位视（orthophoria）：在向前方注视时眼外肌保持平衡，打破融合后两眼均无偏斜的倾向，称为正位视。临床罕见，多数人都有小度数的隐斜。 10.三棱镜度（prism diopter,PD）：用于测量斜视度的单位。光线通过三棱镜在1米处向基底偏移1厘米为1PD。1圆周度大约等于1.75PD。,11.第一斜视角（prism deviation）：麻痹性斜视以正常眼注视时，麻痹肌所在眼的偏斜度。第二斜视角（secondary deviation）：麻痹性斜视以麻痹肌所在眼注视时，正常眼的偏斜度。,
5、12.第一眼位（primary position）双眼注视正前方时的眼位。 第二眼位（secondary position ）双眼向上、右下、左上、左下注视时的眼位。 诊断眼位（diagnostic positions）：第上、向下、向左、向右注视时的眼位。 第三眼位（tertiary position）双眼向右二、第三眼位为分析麻痹性斜视受累肌的眼位，称为诊断眼位,眼外肌与眼球运动,眼外肌 直肌：4条斜肌：2条 内直肌：起于总腱环 内转 外直肌：起于总腱环 外转,上直肌：起于总腱环 上转 内转 内旋下直肌：起于总腱环 下转 外转 外旋上斜肌：起于总腱环 内旋 上转 外转下斜肌：起于眶鼻下方
6、外旋 上转 内转,各眼外肌运动主次要作用,1视网膜对应(retinal correspondence)：两眼视网膜具有共同视觉方向的点或区域称为视网膜对应点。两眼黄斑中心凹是具有相同名称的视网膜对应点（图17-4）。 2产生双眼视觉的基本条件：两眼视野重合是产生双眼视觉的基础，视野重合的部分愈大，双眼单视范围愈大。两眼所见物像的大小、形状、明暗、颜色相似或完全一致；具有正常的视网膜对应，同时有健全的融合功能和协调的眼球运动功能。,协同肌和拮抗肌,协同肌 :同一眼向某一方向注视时具有相同运 动方向的肌肉,右上直肌 左上直肌 左下斜肌 右下斜肌右外直肌 左外直肌 左内直肌 右内直肌右下直肌 左下直
7、肌 左上直肌 右上斜肌,第一眼位（右眼）,拮抗肌:同一眼作用方向相反的眼外肌互为拮抗肌 水平运动拮抗肌： 内、外直肌拮抗肌 垂直运动拮抗肌： 上、下直肌旋转运动拮抗肌： 上、下直肌,配偶肌： 双眼朝同一方向共同注视时使双眼向同一方向运动的肌肉,眼球运动定律,神经交互支配定律：眼外肌在接受神经冲动产生收缩的同时其拮抗肌相应抑制 配偶肌定律: 两眼向相同方向注视时，相对应的配偶肌同时接受等量的神经冲动,双眼视觉及斜视后的病理改变,双眼视觉 双眼视觉外界同一物体分别投射到两眼的黄斑中心凹，经大脑视觉中枢加工整合为单一立体物像的生理过程,双眼视觉,视网膜对应(retinal correspondenc
8、e)：两眼视网膜具有共同视觉方向的点或区域称为视网膜对应点。两眼黄斑中心凹是具有相同名称的视网膜对应点（图17-4）。,双眼视觉,产生双眼视觉的基本条件：两眼视野重合是产生双眼视觉的基础，视野重合的部分愈大，双眼单视范围愈大。两眼所见物像的大小、形状、明暗、颜色相似或完全一致；具有正常的视网膜对应，同时有健全的融合功能和协调的眼球运动功能。,斜视后的双眼视觉异常,复视（diplopia）：斜视后，外界同一物体落在两眼视网膜非对应点上，即投射在注视眼中心凹和斜视眼周边视网膜上，中心凹的物像在正前方，周边视网膜的物像在另一视觉方向上，因此一个物体被感知为两个物像，称为复视（图17-5A）。,斜视后
9、的双眼视觉异常,混淆视(confusion)：斜视后，外界不同物体分别投射于两眼黄斑中心凹，即在双眼相同的视觉方向上呈现两个无法融合的不同的物像，称为混淆视（图17-5B）。,斜视后的病理改变,1抑制（suppression）：在两眼同时视情况下，主导眼看清物体时，为克服复视和混淆视，另一眼的周边视网膜和中心凹分别被抑制。两眼分别检查视力时，最佳矫正视力正常或两眼视力平衡（图17-6）。,斜视后的病理改变,2弱视(amblyopia)：如果斜视仅限于单眼，斜视眼中心凹的抑制会导致最佳矫正视力下降，形成斜视性弱视。,斜视后的病理改变,3中心旁注视(eccentric fixation)：弱视程度
10、加重后，受累眼丧失中心注视能力，形成偏心注视。 4异常视网膜对应(anomalous retinal correspondence,ARC) 发生斜视后（主要是内斜视），在两眼同时视情况下，主导眼中心凹与斜视眼周边视网膜可能产生新的对应关系，形成异常视网膜对应。,斜视后的病理改变,中心旁注视(eccentric fixation)：弱视程度加重后，受累眼丧失中心注视能力，形成偏心注视。 4异常视网膜对应(anomalous retinal correspondence,ARC) 发生斜视后（主要是内斜视），在两眼同时视情况下，主导眼中心凹与斜视眼周边视网膜可能产生新的对应关系，形成异常视网膜对
11、应。,斜视与弱视临床检查法,询问病史,个人史及家族史 了解有无斜视和弱视家族史、生产过程、个人其他疾病及外伤史等情况。 2发病年龄 发病的年龄对于预后有重要影响。一般来说，发病越早，对双眼视觉功能影响越明显。 3发病的形式 了解斜视是逐渐发生的，突然发生的，还是间歇出现的。,询问病史,4斜视的类型 包括斜视的方向、斜视角是否随注视位置的变化而改变，斜视是单眼的还是双眼交替性的，斜视能否控制，有无代偿头位。 5了解斜视与弱视的治疗史。,视力检查,根据年龄确定不同儿童视力检查方法。由于婴幼儿很难配合视力检查，所以检查时定性比定量更为重要，判断两只眼的视力是否存在差别比获得每眼的准确视力更有价值。
12、如果发现婴幼儿两眼视力存在差别，即提示可能存在弱视。,视力检查,对隐性眼球震颤患者（双眼注视时无眼球震颤，遮盖一眼后出现眼球震颤）检查视力时，因遮盖一眼后可诱发眼球震颤，用常规方法遮盖一眼检查的视力低于生活视力，应尽量在不引起眼球震颤的情况下检查。方法是：可在一眼前放置5D球镜片，正球镜可以使视力表上的视标模糊，但不诱发眼球震颤,视力检查,另一种简易的方法是用一张长方形的硬卡片，其宽度刚好遮住视力表上的视标，放在距被遮眼33cm处，以不引起眼球震颤为准，测定另一眼的视力。 有代偿头位的眼球震颤患者检查视力时，应允许患者在其代偿头位上检查其最佳视力。,屈光检查,药物麻痹睫状肌后的屈光检查可以获得
13、准确的屈光度数。 我国初诊儿童普遍采用1%阿托品眼膏散瞳。 近年来国外采用1%环戊通滴眼剂作为睫状肌麻痹剂，既可充分麻痹睫状肌，又能缩短散瞳持续时间。,望诊,望诊时先排除假性斜视，大度数的阳性Kappa角易误诊为外斜视，而阴性Kappa角和内眦赘易误诊为内斜视。 如果确定存在斜视，则进一步观察斜视是恒定性的还是间歇性的，是双眼交替的还是单侧的，斜视角是变化的还是稳定的。 要检查是否伴有上睑下垂，是否有异常头位。观察每只眼的注视质量和双眼同时注视的情况。有震颤样运动则表明注视不稳定和视力不良。,遮盖检查,遮盖去遮盖（cover uncover test）:用遮眼板遮盖任意一眼，遮盖时观察对侧眼是
14、否有眼球移动，如果有眼球移动，说明对侧眼存在显斜视；如果对侧眼无眼球移动，说明对侧眼处在注视位。然后观察去除遮眼板后被遮眼的变化。如果被遮眼有返回注视位的运动，说明被遮眼为隐斜视，如果被遮眼停在某一偏斜位置上，提示被遮眼有显斜视。如果两眼分别遮盖时，对侧眼均无眼球移动，说明无显斜视。,遮盖检查,2交替遮盖（alternate cover test）：用遮眼板遮盖一眼，然后迅速移到另一眼，反复多次，观察是否有眼球移动，如有眼球移动，说明有眼位偏斜的趋势。检查时要求遮眼板从一眼移至另一眼时没有双眼同时注视的情况出现，对破坏双眼融合比较充分。,遮盖检查,交替遮盖回答了有无眼位偏斜倾向。遮盖去遮盖回答
15、了眼位偏斜倾向属于显斜视还是隐斜视。交替遮盖比遮盖去遮盖破坏融合更充分，所查的结果含显斜视和隐斜视两种成分，而遮盖去遮盖法检查的结果仅含显斜视成分。,交替遮盖回答了有无眼位偏斜倾向。遮盖去遮盖回答了眼位偏斜倾向属于显斜视还是隐斜视。交替遮盖比遮盖去遮盖破坏融合更充分，所查的结果含显斜视和隐斜视两种成分，而遮盖去遮盖法检查的结果仅含显斜视成分。,斜视角检查,角膜映光法（Hirschberg test） 患者注视33cm处的点光源，根据反光点偏离瞳孔中心的位置判断斜视度（图17-9）。点光源偏心1mm，偏斜估计为7.5度或15PD。该方法优点是比较简便，不需要患者特殊合作，缺点是不够精确，没有考虑
16、到Kappa角的因素。,2三棱镜加角膜映光法（Krimsky test）：患者注视一个点光源，三棱镜置于斜视眼前，尖端指向眼位偏斜的方向，逐渐增加度数至角膜反光点位于瞳孔中央，所需三棱镜度数即为斜视偏斜度。,三棱镜加遮盖试验（prism plus cover testing）：该法为比较精确的斜视角定量检查法，可以在任意注视方向和任意距离使用。检查时，将三棱镜置于斜视眼前，棱镜的尖端指向斜视方向，逐渐增加三棱镜度数至斜视角被中和，眼球不再移动为止。此时所用三棱镜度数即为所检查距离和注视方向的斜视度。可以用单眼遮盖去遮盖检查，也可用交替遮盖检查。临床上需两眼分别注视时检查裸眼与戴镜、看近与看远的
17、斜视角，这对诊断和治疗具有重,同视机法：用同时知觉画片检查斜视度，检查时一眼注视画片中心，检查者把对侧眼镜筒调整到被查眼反光点位于瞳孔中央处，在刻度盘上可以直接读取斜视度数。此检查结果为他觉斜视角（客观斜视角）。通过对各诊断眼位斜视角的定量检查，可以分析判断麻痹性斜视的受累肌肉，有助于诊断和手术设计。,感觉功能检查,抑制检查（suppression testing）：患者有明显斜视而无复视主诉，是判断单眼抑制的最简便方法，其他检查方法包括Worth四点灯试验，Bagolini线状镜检查等,2融合储备力检查（fusion potential）：主要方法为红色滤光片加三棱镜法，即在斜视患者的单眼前
18、加红色滤光片，双眼同时注视点光源，患者可看到一个红灯和一个白灯，在单眼上加三棱镜，至红灯和白灯融合，出现单一的粉红色影像，说明有潜在的融合储备力。继续增加三棱镜度数，受检者仍能看成一个粉红色物像，至又出现一个红灯和一个白灯，由两个物像重合至再次出现两个物像所用的三棱镜度数即为受检者的融合范围（融合储备力）（查看录像）。,立体视检查（stereopsis testing） 立体视的检查包括随机点立体图和非随机点立体图两类。水平视差（horizontal visual disparity）是产生立体视的基础。患者戴偏振光镜或红绿眼镜，观察特殊印制的图片（具有水平视差），对立体视进行定量检查。正常值
19、为4060秒弧（seconds of arc）。非随机点立体图存在单眼线索，假阳性率较高。国际上常用的检查图有Titmus立体图和TNO立体图，我国科学家编制的随机点立体图有颜少明版、郑竺英版和金贵昌版立体图。,复视像检查,复视像检查 受检者右眼前放红色镜片，注视1m远处的灯光，若有复视，则见一红色灯光和一白色灯光；若见粉红色单一灯光，则表示无复视。然后分别检查各诊断眼位，距离中心约20o。患者的头及脸保持正位，不得转动,复视像的分析步骤：首先确定复视像性质，是水平的还是垂直的、是交叉的还是同侧的。寻找复视像偏离最大的方向。周边物像属于麻痹眼。水平复视周边物像在水平方向确定，垂直复视周边物像在
20、第三眼位垂直方向确定（图17-11）。,双眼视觉：一级：双眼单视 物体 双眼 视网膜成像大脑融象,二级：融合功能双眼信息 大脑融合 单一物象,三级：立体视觉：三维空间视觉能将两张完全相似的二维画片看成一个具有立体感的物象,斜视,定义：眼的视轴出现偏斜。如视轴的偏斜不是双眼融合肌能所克服的，患者无单视、融合肌能不健全或者完全丧失 显斜,隐斜：是一种潜在性斜视。多数眼球有偏 斜趋势，但由于有正常融合功能仍能维持双眼单视，不显露出斜视。,检查： 1、年龄2、病史：出现时间与预后有关间歇性？稳定性？家族史治疗？,3、初步检查：外眼、前节、眼底斜视：真性？假性？4、屈光检查：散瞳验光5、眼睑及睑裂,6、
21、Kappa角：视轴与睑孔轴之间的夹角7、集合近点(正常810cm)：10cm 集合不足8、注视眼与眼外肌运动,斜视与弱视的治疗基本原则,儿童斜视治疗的主要目标是恢复双眼视觉功能，首先应消除斜视造成的感觉缺陷，包括脱抑制、治疗弱视，两眼视力平衡或经治疗达到平衡后，则运用非手术的或手术的方法矫正斜视。,治疗时机,斜视和弱视一经确诊即应开始治疗。研究表明，2岁左右早期矫正斜视预后较好，年龄越大，感觉异常的恢复越困难。外斜视即使在年龄较大时手术，也有恢复双眼视觉功能的机会。但是，发病早的内斜视如果未能在5岁前双眼视觉发育尚未完成时矫正眼位，则几乎不能恢复双眼视觉功能。,非手术治疗,斜视的非手术治疗包括
22、：治疗可能存在的弱视、斜视的光学矫正、药物治疗和视能矫正训练。 （一）弱视的治疗：精确的配镜和对单眼弱视患者的优势眼（fellow eye,sound eye）的遮盖是弱视治疗的两个基本手段。详见本章第七节。,非手术治疗,（二）光学治疗 1框架眼镜：轻微的屈光不正不需要矫正，如果内斜视患者有明显的远视，内斜视的部分或全部原因是由远视引起，应给予全矫处方矫正。对高AC/A患者，佩戴双光镜可以放松调节的，亦可配镜矫正。 2三棱镜：对有复视的斜视患者，配戴三棱镜使两眼视轴平行，可以消除复视。,非手术治疗,药物治疗1散瞳剂和缩瞳剂：用阿托品散瞳可以矫正或部分矫正屈光性调节性内斜视。点缩瞳剂可以形成药物
23、性近视，减弱中枢性调节，对矫正高AC/A型调节性内斜视有效。,非手术治疗,2A型肉毒素:A型肉毒素具有化学去神经作用。在肌电图监视下将其注射于麻痹肌的拮抗肌内，在药物作用期间，由于药物的神经毒性作用，使肌肉暂时性麻痹，重建了麻痹肌和拮抗肌之间的平衡，能够达到减小或消除斜视的效果。该药已通过美国FDA认证，主要应用于中小度数内外斜视（40PD）、术后残余斜视，急性麻痹性斜视（特别是第颅神经麻痹），周期性内斜视，活动期甲状腺相关性眼病等。,视能矫正训练（orthoptics）:视能矫正师在眼科医师的指导下完成双眼视觉与眼球运动相关的各项检查，指导患者进行弱视和双眼视功能训练，可以补充和巩固手术效果
24、,手术治疗,（一）手术治疗的方法 1肌肉减弱术：包括直肌后徙术（recession of a rectus muscle）（图17-12）、直肌悬吊术、直肌后固定术、直肌边缘切开术、下斜肌后徙术、下斜肌切断术、下斜肌部分切除术、上斜肌断腱术，上斜肌肌腱延长术等。 2肌肉加强术：包括直肌缩短术（resection of a rectus muscle）（图17-13）、直肌肌腱前徙术、上斜肌矢状移位术、下斜肌转位术、直肌肌腱连结术（Jenson）、上下直肌移位术、上斜肌折叠术等。 3水平肌肉垂直移位术：用于矫正无明显斜肌异常的A型或V型水平斜视。,手术治疗,（二）手术肌肉的选择：多种因素决定手术
25、肌肉的选择。首先是第一眼位的斜视度，同时应参考视远和视近时斜视度的差别。内直肌对视近斜视角的矫正作用更大，外直肌对视远斜视角的矫正作用更大。对视近内斜视较大的患者，应行双眼内直肌减弱术。外斜视视远明显时，应行双眼外直肌减弱术。对视近视远斜视角相同的斜视，双侧直肌减弱与单眼后徙加缩短手术效果相同。需要提醒的是，单眼同次手术不能超过两条直肌。 手术仅能起到机械性矫正眼位的作用，其他多种因素如肌肉的性质、与周围组织的关系、不同的神经冲动等，决定了相同的肌肉相同的手术量可能产生不同的矫正结果。因此获得满意的手术效果，可能需要不止一次手术。,手术治疗,（三）调整缝线：调整缝线是为提高斜视手术成功率而设计
26、的方法，既可用于直肌的后徙术，也可用于直肌的缩短术及上斜肌手术。术中，肌肉被滑结固定于眼表，在患者麻醉复苏后，眼内点入表面麻醉剂，通过遮盖试验调整缝线松紧。多数患者能配合调整缝线，但少年儿童不适合于局麻下调整缝线。,斜视,斜视患病率约为3%。目前临床尚无完善的斜视分类方法，通常有以下几类，根据融合功能分为：隐斜视，间歇性斜视和恒定性斜视；根据眼球运动及斜视角有无变化分为：共同性斜视和非共同性斜视；根据注视情况分为：交替性斜视和单眼性斜视；根据发病年龄分为：先天性斜视(婴儿型斜视)和获得性斜视；根据偏斜方向分为：水平斜视（horizontal strabismus）包括：内斜视（esotropi
27、a,ET），外斜视（exotropia,XT），垂直斜视（hypertropia），旋转斜视(cyclodeviation)和混合型斜视。,内 斜 视,（一）先天性（婴儿型）内斜视（congenital/infantile esotropia）：为生后6个月内发病，病因不清。 【诊断要点】生后6个月内发病，无明显屈光异常。交替性斜视者无弱视，单眼性斜视常合并弱视。斜视度数较大。有假性外展限制，用娃娃头试验可以排除。有时合并下斜肌亢进、DVD和眼球震颤等。 【治疗】如有单眼弱视需先行治疗,待双眼视力平衡后（可交替注视）。手术矫正斜视，手术时机为1.52岁。合并下斜肌亢进或DVD者，手术设计时应给
28、予相应考虑。手术后应保留小于10PD微小内斜视，以利建立周边融合和粗立体视。,调节性内斜视（accommodative esotropia）：有两种作用机制单独或共同参与：中高度远视需要较多的调节以得到清晰的物像而导致内斜；高AC/A使一定量的调节引起更多的集合形成内斜。,1屈光性调节性内斜视（accommodative esotropia due to hyperopia） 【诊断要点】发病平均年龄为2岁半。有中度或高度远视性屈光不正。散瞳后或戴镜可以矫正眼位。单眼内斜视可合并弱视，眼球运动无明显受限。 【治疗】首先以全屈光处方配镜，有弱视者治疗弱视。此类斜视不适于手术矫正。一般每年重新验光
29、一次，根据屈光变化决定是否调换眼镜，需要时也可以提前验光。调换眼镜时应满足视力和眼位正常。如戴镜后有轻度外斜，则应减小球镜，以戴镜后正位或内隐斜为好。,2部分调节性内斜视(partially accommodative esotropia) 【诊断要点】发病年龄与屈光状态同屈光性调节性内斜视。散瞳或戴镜后斜视度数可以减少，但不能完全矫正。单眼斜视也可合并弱视。眼球运动无明显受限。 【治疗】以全屈光处方配镜，有弱视者治疗弱视。戴镜36个月后眼位不能完全矫正者，应手术矫正斜视非调节部分。斜视调节部分继续戴镜矫正。每半年至一年重新验光一次，并根据屈光变化决定是否调换眼镜。调换眼镜原则同屈光调节性内斜
30、视，即应满足视力和眼位正常。,3高AC/A型调节性内斜视(accommodative esotropia due to high AC/A) 【诊断要点】 诊断要点】此类内斜视斜视度看近大于看远（15PD）。看远时可以为正位。可以有远视性屈光不正。此类斜视10岁后有自愈趋势。 【治疗】 光学矫正法：戴双光镜即全屈光矫正下加+1.5D+3D球镜。药物治疗：局部点缩瞳剂。手术疗法：一般行双眼内直肌减弱手术。为减少对视远时眼位的影响，也可行双眼内直肌后固定术,4混合型调节性内斜视(mixed accommodative esotropia) 为屈光性调节性内斜视与高AC/A型调节性内斜视合并存在的病
31、例。 【诊断要点】 此类内斜视两种调节因素均存在。有远视性屈光不正，戴镜后斜视度减少，说明有屈光性调节因素。但是戴镜后看远斜视度明显减少，看近仍有较大度数内斜视，看近大于看远（15PD），说明还有高AC/A因素。 【治疗】戴镜矫正屈光性调节性内斜视，剩余的高AC/A型调节性内斜视用手术矫正或用双光眼镜矫正。,非调节性内斜视(,nonaccommodative esotropia) 1基本型内斜视（basic esotropia） 【诊断要点】斜视常在2岁以后出现。没有明显调节因素。单眼斜视可合并弱视。无明显远视性屈光不正，视远视近斜视度相同。 【治疗】有弱视者先治疗弱视。双眼视力平衡后及时手术
32、矫正眼位。虽然绝大多数儿童全身无明显症状，但也需要考虑中枢神经系统检查。,2急性共同性内斜视（acute comitant esotropia） 【病因】病因不清，可能与融合机制突然破坏，引起眼外肌的不平衡有关。 【诊断要点】 发病急，突然出现复视。多发生在5岁以后，因双眼视功能已健全所以才有复视。眼球运动无受限。 【治疗】由于是突然出现复视，所以要进行神经科检查以除外颅内疾患。如内斜视度数小，可用三棱镜消除复视；如内斜视度数大，病情稳定后，可以手术矫正。 眼位矫正后可以恢复双眼视觉功能。,3周期性内斜视（cyclic esotropia） 病因不清。 【诊断要点】34岁发病。内斜视呈周期性出
33、现，一般为隔日斜视。在不出现之日可能仅有轻度斜视或隐斜。日久可形成恒定性斜视。周期性内斜视患者中偶见弱视，V型斜视常见。在内斜视不存在时，患者可有正常的双眼视和较好的立体视。 【治疗】首先矫正屈光不正。有些患者矫正远视后，周期性内斜视消失。不能矫正者，可以手术矫正，手术量参照眼位偏斜日的斜视度。,4感觉剥夺性内斜视（sensory deprivation esodeviation） 儿童期的各种眼病如白内障、角膜白斑、视神经萎缩、眼外伤等造成单眼视力丧失或明显下降后出现此类复视。屈光参差性弱视在这类内斜中常见。治疗首先是针对病因治疗，矫正屈光不正，治疗弱视。病因排除后，尚有残余内斜的，手术矫正
34、眼位。,非共同性内斜视,（incomitant esodeviation） 1.外展神经麻痹(sixth nerve palsy) 【诊断要点】外展神经麻痹多数为获得性，有外伤史或高热史，也可以没有任何明确原因。大度数内斜视，外转明显受限，严重时外转不能超过中线。有代偿头位，面转向受累肌方向。 【治疗】尽力检查病灶，以确定病因，而临床中常找不到确切的病因。针对神经麻痹可使用神经营养药物。对病因清楚，病情稳定6个月以上仍有斜视者，可手术矫正内斜视。外直肌不全麻痹时可行内直肌后徙加外直肌缩短手术；外直肌全麻痹者可行内直肌减弱联合上下直肌与外直肌连结术（Jenson手术）或联合上下直肌移位术。内直肌
35、注射A型肉毒素可以避免或缓解肌肉挛缩，又不影响睫状血管供血，可以替代内直肌后徙术，可反复注射多次。,.眼球震颤阻滞综合征(nystagmus blockage syndrome,NBS) 【诊断要点】尽力检查病灶，以确定病因，而临床中常找不到确切的病因。针对神经麻痹可使用神经营养药物。对病因清楚，病情稳定6个月以上仍有斜视者，可手术矫正内斜视。外直肌不全麻痹时可行内直肌后徙加外直肌缩短手术；外直肌全麻痹者可行内直肌减弱联合上下直肌与外直肌连结术（Jenson手术）或联合上下直肌移位术。内直肌注射A型肉毒素可以避免或缓解肌肉挛缩，又不影响睫状血管供血，可以替代内直肌后徙术，可反复注射多次。 【治
36、疗】以手术治疗为主。手术目的为矫正斜视，改善头位。双眼内直肌后徙合并后固定术。矫正不足时可联合外直肌缩短术。手术不能消除眼球震颤。,其他类型非共同性内斜视 （1）内直肌运动受限：甲状腺相关性眼病，眶内壁骨折内直肌或其周围软组织嵌顿，内直肌手术中大量截除，均可造成内直肌运动限制。 （2）眼球后退综合症：见特殊类型斜视。 （3）Mobius综合征：少见，特点是第、颅神经麻痹，导致面具脸。患者同时合并注视麻痹、肢体、胸、舌的异常。,外 斜 视,婴幼儿期外斜视较内斜视少见，但随年龄增加患病率逐渐升高。患者可由外隐斜进展为间歇性外斜视再进展为恒定性外斜视，也可以发病即为间歇性外斜视或恒定性外斜视。,（一
37、）间歇性外斜视(intermittent exotropia)（查看录像） 【分类】间歇性外斜视根据视远、视近斜视度的不同临床可分为4种类型。 1基本型 视远与视近的斜视度基本相等。 2分开过强型 视远斜视度明显大于视近。（15） 3集合不足型 视近斜视度明显大于视远。（15） 4假性分开过强型 视远斜视度明显大于视近，但单眼遮盖1小时或双眼配戴+3D球镜后，视远、视近时的斜视度基本相等。,【诊断要点】发病较早，但发现较晚，一般到5岁左右才逐渐表现明显。无视觉抑制的大龄儿童和成人眼位偏斜时会感觉复视，当利用调节性集合控制眼位时，有视疲劳，阅读困难，视物模糊，头痛，可有视物变小、变近症。许多间歇
38、性外斜视儿童畏光，即在强光下喜闭一眼。斜视出现频率随年龄增大逐渐增加。由于受融合控制所以斜视度变化较大，疾病、疲劳及融合遭到破坏时斜视易于暴露。控制正位时有一定的双眼视功能。眼位偏斜时，偏斜眼抑制。始终保持正常视网膜对应，没有或很少有弱视。无明显屈光不正且眼位偏斜的原因与屈光不正无特殊联系。,【治疗】以手术治疗为主，手术时机应掌握在双眼视功能受损之前。提倡早期手术。但要看患儿是否合作，所查斜视度是否可靠，检查结果不可靠时不可贸然手术。集合训练可能有暂时效应，但不能矫正眼位。不要因集合训练而延误手术时机。手术前尤其不应进行集合训练，否则容易出现手术后过矫。手术肌肉的选择见本章第五节。,（二）恒定
39、性外斜视(constant exotropia) 1.先天性外斜视（congenital exotropia） 【诊断要点】生后6个月以内发病，大角度的外斜视。常合并神经系统异常和颅面畸形。立体视和双眼注视功能较差。 【治疗】以手术治疗为主。 2.感觉性外斜视(sensory exotropia) 由原发性感觉缺陷包括屈光参差以及白内障、无晶状体、视网膜病变或其他器质性原因所致的单眼视觉障碍所致的外斜视。受累眼呈恒定性的外斜视。治疗以手术为主。 3.继发性外斜视(consecutive exotropia) 内斜视手术矫正眼位后继发的外斜视。治疗以手术为主。手术需要从多方面因素来考虑，包括视远
40、视近斜视度、第一次手术量、眼球运动是否受限以及每只眼的视力情况等。多数情况下二次手术为探查和复位前次手术后徙的肌肉。,4动眼神经麻痹（third cranial nerve/oculomotor palsy） 【病因】儿童动眼神经麻痹的原因包括先天的（40%50%），外伤或炎症引起的，很少因肿瘤形成所致。发生在病毒感染之后者，可伴偏头痛。成人动眼神经麻痹多由于颅内动脉瘤，糖尿病，神经炎，外伤，感染所致，肿瘤也很少见。 【临床表现】先天或者后天的动眼神经麻痹患者常存在大度数的外斜视，同时伴麻痹眼的下斜视。受累眼上睑下垂，内转明显受限，内上、外上、外下运动均有不同程度的限制。眼内肌受累时瞳孔扩大，
41、对光反应消失或迟钝。儿童动眼神经麻痹患者弱视很常见，必须积极的治疗。在先天性或者外伤性的动眼神经麻痹的病例中，因为受损伤眼神经的迷行再生，临床表现和治疗就变得非常复杂。表现为异常的眼睑抬举，瞳孔收缩，或者眼球企图内转时下转。 【治疗】获得性动眼神经麻痹患者首先要检查病灶，以确定病因。不要漏掉重要疾病的诊断。针对神经麻痹可使用神经营养药物。此类患者观察6-12个月，有自愈的可能，尚有眼位偏斜的可考虑手术治疗。因为多条眼外肌包括提上睑肌受累，手术的目的只能在第一眼位矫正斜视，而不能恢复眼球运动功能。为矫正大度数外斜视，常需要外直肌超常后徙联合内直肌大量缩短术。由于动眼神经累及眼外肌多，手术效果差，
42、上转运动严重限制时上睑下垂矫正手术应慎重。,三、垂直斜视 垂直斜视一般根据高位眼诊断。垂直性斜视病因很多，先天性的可以是解剖异常（眼外肌的附着点异常、肌肉缺如等）或神经肌肉麻痹，获得性的可以是闭合性颅脑外伤、眶壁骨折和眶肿瘤、脑干病变以及全身性病变等。垂直斜视几乎都是非共同性斜视，其检查、诊断、处理都比水平斜视复杂。,（一）上斜肌麻痹（superior oblique muscle palsy）：为最常见的垂直旋转性眼外肌麻痹。,1.先天性上斜肌麻痹（congenital superior oblique muscle palsy，CSOP） 【诊断要点】受累眼上斜视，如果双眼发病则呈交替性上
43、斜视即右眼注视时左眼上斜视，左眼注视时右眼上斜视。歪头试验阳性，即将头向高位眼倾斜时，受累眼上翻或上斜视度数明显增加。双眼运动表现为受累眼内下转时落后（上斜肌功能不足），可伴有内上转时亢进（下斜肌功能亢进），单眼运动可以正常。单侧先天性上斜肌不全麻痹伴有典型的代偿头位，面部发育常不对称。很少合并弱视。 【治疗】先天性上斜肌不全麻痹以手术治疗为主，度数较小或手术后有残余小度数者可用三棱镜矫正。客观检查结果可靠者应尽早手术。早期手术不仅能及时恢复双眼视觉功能，而且可以减少面部和骨骼的发育畸型。手术设计主要原则为减弱功能亢进的肌肉，例如减弱受累眼下斜肌或/和对侧眼下直肌。也可加强功能不足的肌肉，如受
44、累眼上斜肌的折叠术。但是加强手术不如减弱手术效果可靠。,2.获得性上斜肌麻痹(aquired superior oblique muscle palsy,ASOP) 【诊断要点】突然出现复视。有时虽为成人发病，但是很可能是先天的病例失代偿后出现复视。所以既往照片调查对鉴别先天性或获得性上斜肌不全麻痹具有重要意义。各诊断眼位斜视度检查、复视像检查以及Parks三步法检查可以确定受累眼和受累肌肉。眼球运动的检查，特别是双眼运动的检查可见受累眼向鼻下运动有不同程度限制。有代偿头位，但不如先天性者典型。 【治疗】获得性上斜肌不全麻痹应以病因检查和治疗为主，经多次详细检查未查出确切病因者先行对症治疗治疗
45、。病因清楚，病情稳定6个月后仍有斜视者，行手术治疗。手术以矫正正前方及前下方眼位并恢复双眼视觉为主。三棱镜矫正对小度数垂直斜视（一般小于10PD）有较好矫正效果，但对旋转斜视无帮助。,三）下斜肌麻痹（inferior oblique muscle palsy，IOP） 罕见，可能为第颅神经下支受损伤，特别是营养下斜肌的分支。确切病因不清，不伴其他神经异常。内转时上转受限，牵拉试验是与Brown综合征相鉴别的主要方法，无限制因素者为下斜肌麻痹。常存在A征及上斜肌亢进。手术行同侧上斜肌减弱或者对侧上直肌后徙。,四、AV型斜视 A、V型斜视(A V Patterns)为水平斜视的一种亚型，在水平方向
46、其斜视角无明显变化，但是在垂直方向注视不同位置时斜视角有明显变化。可以理解为在垂直方向注视时有非共同性的水平斜视，很像字母A或V，故称A、V型斜视。两个字母的开口方向表示两眼分开强或集合弱，字母的尖端方向表示集合强或分开弱。15%25%的斜视合并A、V征。V型外斜视，上方斜视角大于下方；A型外斜视，下方斜视角大于上方；V型内斜视，上方斜视角小于下方；A型内斜视，下方斜视角小于上方。 【诊断要点】向上25和向下25分别注视，测量视远时的斜视角。V型斜视，上下分别注视时的斜视角相差15。A型斜视，上下分别注视时的斜视角相差10。眼球运动检查要努力发现是否存在斜肌运动异常。A型斜视常伴有上斜肌功能亢
47、进，V型斜视常伴有下斜肌功能亢进。 【治疗】V型斜视，有下斜肌功能亢进者，无论其程度如何均先行下斜肌减弱术，再矫正水平斜视。无下斜肌功能亢进者，在矫正水平斜视时行水平直肌上下移位术。A型斜视，有明显的上斜肌功能亢进者，一般要行上斜肌减弱术后再行水平斜视矫正术。上斜肌功能亢进较轻或无明显上斜肌功能亢进者行水平肌肉移位术。A型斜视，有立体视者，禁忌行上斜肌减弱手术。A型斜视由水平肌垂直移位矫正。用水平肌肉移位术矫正A、V型斜视时，内直肌向字母A、V尖端方向移位，外直肌向字母开口方向移位。,特殊类型斜视 有些斜视病因不详且临床分类困难，临床表现也比较复杂，这类斜视统称特殊类型斜视。临床上主要有：垂直
48、分离性斜视（dissociated vertical deviation，DVD）,先天性颅神经异常支配综合征(Congenital Cranial Dysinnervation Disorders，CCDDs)，甲状腺相关眼病（Graves eye diease/Thyroid ophthalmopathy）、上斜肌肌鞘综合征（Brown syndrome）等。,（一）垂直分离性斜视：发病机制不明，其主要特点为两眼交替上斜，眼球运动不遵循Hering法则，两眼运动呈分离状态。 【诊断要点】交替遮盖时被遮眼上漂且合并外旋转，去遮盖后眼球缓慢回到注视位合并内旋转。看远时更容易暴露。头位侧转后交替
49、遮盖时仍有交替上漂现象是与单纯双眼下斜肌亢进鉴别的要点。用不同密度的滤光片组成的串镜做Bielschowsky试验，被遮眼随滤光片密度增高眼位上漂，当滤光片密度减低时上斜眼回落甚至超过注视位呈低位，则为Bielschowsky试验阳性。经常合并先天性内斜视，多数合并眼球震颤和弱视。可以合并下斜肌亢进。DVD常为双眼发病，可以为对称性但更多情况表现为非对称性。也有单眼性DVD。 【治疗】平时无明显交替上斜视，只在检查时才暴露者可保守治疗。如患者合并屈光不正，在配戴眼镜时可以用光学手段转换注视眼，避免暴露上漂现象。对不合并下斜肌亢进者以减弱上直肌为主，对上漂现象明显者上直肌后徙大于7mm。也可以行上直肌后徙联合后固定缝线术（Faden 术）。合并下斜肌亢进者行下斜肌转位术，即将下斜肌断端固定在下直肌附着点颞侧。DVD合并水平斜视者在矫正DVD的同时予以矫正。,
