1、病历摘要,姓 名 蔡 性 别：男 年 龄： 84岁 籍 贯：天义 就诊时间：2014年11月21日主 诉：体检发现血小板减少6月。 现病史：患者于6月前体检发现血小板减少，为30109/L, 当时考虑“药物相关血小板减少症”，予患者停用“西洛他唑”，1月后复查血常规血小板50109/L, 后未再复查，10天前患者出现偶有鼻衄，偶有“咳痰带血”，1天前偶然发现左手瘀斑，遂就诊于我院门诊查血常规血小板8109/L。近期患者无发热，无牙龈出血，无血尿血便，无头晕头痛，无腹痛腹胀。,-病历分享,既往史：2型糖尿病史20余年，平素应用诺和灵50R治疗，高血压病史10余年，收缩压最高达180mmHg，平素
2、口服替米沙坦、硝苯地平缓释片治疗，8年前发现双下肢动脉斑块，口服西洛他唑治疗，半年前因“血小板减少”停药，否认肝炎、结核病史，否认遗传性出血病史，否认毒物接触史， 否认药物过敏史，否认风湿病等病史。,-病历分享,查 体T 36.2 P 94/min R 20/min Bp 210/100mmHg神清语明，左手手背可见大片陈旧性瘀斑，浅表淋巴结未及肿大，心肺查体未及明显异常，腹部无压痛，肝脾未及，未及包块，双下肢不肿，神经系统未及异常。辅助检查血常规：WBC 7.8109/l，Hb 132g/l，Plt 8109/l (2次)血涂片分类:血小板单个可见，量少。,-病历分享,1.患者尚需完善哪些检
3、查？ 2.初步临床诊断？ 3.是否需要住院治疗？,问题一,-病历分享,1 常规：尿常规潜血及蛋白阳性，粪便隐血阴性，肝肾功能、离子、蛋白、LDH正常，血糖2.45mmol/l 2肿瘤标记物：血CEA、CA199、f-PSA/p-PSA大致正常 3风湿系列检查：抗核抗体谱（-）; 免疫8项（-）; 抗心磷脂抗体(-) 4病毒检测：抗体四项（-） 5腹部B超：肝脾无肿大，脾内多发实性结节，大者1.51.8cm，上腹部CT平扫未见明显异常。 6血涂片分类:白细胞、红细胞形态大致正常，血小板单个可见，量少。 7骨髓细胞形态学 增生III级，巨核细胞135个，颗粒型131个，裸核型4个。结论：巨核细胞成
4、熟障碍,辅助检查,您认为尚需完善哪些检查？,-病历分享,继发性血小板减少症,假性血小板减少 骨髓增生异常（AA和MDS） 药物诱导的血小板减少 淋巴系统增殖性疾病 自身免疫性疾病 恶性血液病 慢性肝病脾功能亢进 妊娠血小板减少 血小板消耗性减少 感染等所致的继发性血小板减少 甲状腺疾病 先天性血小板减少,鉴别诊断,ITP的分期（新标准）,1 新诊断的ITP指诊断后3个月以内的血小板减少的所有ITP患者 2 慢性ITP指血小板减少持续超过12个月的所有ITP患者 3 难治性ITP（同时满足以下3个条件）脾切除后无效或者复发；需要（如肾上腺皮质激素）治疗以降低出血的危险除外了其他引起血小板减少症的
5、原因，确诊为原发性ITP 4 重症ITP血小板计数低于10109/L，且有活动性出血或常规治疗后新发出血 5 持续性ITP诊断后3-12个月的血小板持续减少,ITP诊断, 告知病情 输注血小板悬液，监测血小板计数 及出血表现 甲强龙 1000mg ivgtt st3天40mg qd ivgtt IVIg 0.4g/kg.d5d或1g/kg.d1-3d,急重症ITP治疗原则,请您给出维持治疗方案,1 强的松 50mg QD 血小板计数稳定后 2 强的松 每1-2周减5mg，至5-10mg/d维持3-6（至10-15）,问题三,-病历分享,1. 完全反应(CR) 2. 有效(R) 3. 无效(NR
6、),请您做出ITP治疗后疗效评估,疗效判断标准,1完全反应(CR)治疗后血小板数100109/L且没有出血。 2有效(R)治疗后血小板数30109/L并且至少比基础血小板数增加两 倍，且没有出血 3无效(NR)治疗后血小板数 30109/L或者血小板数增加不到基础值的两倍或者有出血。在定义CR或R时，应至少检测两次，其间至少间隔7天,ITP疗效判断,“ITP诊断治疗专家共识会”（中华医学会血液学专业委员会止血与血栓学 2012）,重命名 “ITP” “（Primary Immune ThrombocytoPenia” (原发免疫性血小板减少症) “immune(免疫性)”强调由免疫介导而发病
7、避免使用 “idiopathic(特发性)” “purpura(紫癜)” -（许多患者仅有血小板减少，并无出血体征） ITP-Immune/ idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP-命名更新,Rodeghiero F, Blood 2009 12;113(11):2386-93Provan D, et al. blood,2010 115: 168-186,自身抗体致敏的血小板被单核巨噬细胞系统过度破坏 新观点 体液免疫：自身抗体介导的巨核细胞数量和质量异常，血小板生成不足 细胞免疫：细胞毒T细胞直接溶解血小板，致过度破坏,ITP发病机制,Nat Med
8、.2003;9(9):1123-1124.,治疗目的防止严重出血，降低病死率，而不是使患者的血小板计数达到正常 预 后大部分ITP患者的预后良好，极少病人需要住院治疗，ITP患者的死亡率与正常人群间无显著差异,第二部分ITP规范化治疗,Br J Haematol. 2003;122(6):966-974. Provan D, et al. blood,2010 115: 168-186,ITP治疗, 成人ITP患者血小板30109/L，无出血表现，且不从事增加出血危险的工作或活 动，不予治疗，只观察和随访 若患者有出血症状，无论此时血小板减少程度如何，都应该积极治疗,Who should be
9、 treated?,Eur J Haematol.2006;76(5):427-431., 年龄和患病时间，年龄增加和患病时间延长 血小板功能缺陷； 凝血因子缺陷 未被控制的高血压 外科手术或外伤 感染 服用阿司匹林、非甾体类及华法林等,治疗方案及原则,J Thromb Thrombolysis. 2007;24(2):163-168 Am J Hematol. 2004; 76(3):205-213 Br J Haematol. 2003; 120(4):574-596. .,-增加出血风险因素,1 剂量0.5 to 2 mg/kg/d， 2-4 周稳定后剂量逐渐减少到5mg10mg/d维持
10、3月6月 2 反应率70%-80% of patients respond initially 3 起效时间Several days to several weeks泼尼松治疗无效标准泼尼松治疗4周，无反应，应迅速减量至停用,一线治疗（1） （First-line treatment）,ITP治疗,泼尼松（龙） （Prednis(ol)one）,J Thromb Thrombolysis. 2007;24(2):163-168,1 剂量和疗程（ treatment strategy ）40 mg daily for 4 d every 2wk for 1-4 cycles 2 反应率（ res
11、ponse rate）Up to 90% of patients respond initially3 起效时间（time to response ）Several days to several weeks,地塞米松（Dexamethasone）,ITP治疗,一线治疗（2） （First-line treatment）,Provan D, et al. blood,2010 115: 168-186 Blood. 2009;113(11):2386-2393.,注意,感染骨质疏松 股骨头坏死（二膦酸盐预防治疗） 高血压 糖尿病 急性胃粘膜病变 HBV DNA复制水平较高禁用糖皮质激素,糖皮质
12、激素长期应用副反应,Semin Hematol. 2007;44(4 suppl 5):S24-S34.,一线治疗（3） （First-line treatment）,静脉丙种球蛋白（IVIg ）,ITP治疗,适应症 ITP的紧急治疗 不能耐受肾上腺糖皮质激素或者拟行脾切除前准备 合并妊娠或分娩前 部分慢作用药物（如达那唑或硫唑嘌呤）发挥疗效之前 用法 1 剂量和疗程 0.4 g/kg/d for 5 d or 1 g/kg/d for 1-3 d 2 反应率 80% 3 起效时间 many respond in 24 h， typically 2-4 d,1 概念：重度ITP血小板10x10
13、9L+临床脏器活动性出血：胃肠道，泌尿生殖道，中枢神经系统(CNS)等 2 治疗一般治疗 停抑制血小板的药物 控制高血压 局部加压止血 控制月经过多 纤溶抑制剂（如6-氨基已酸）等止血治疗 IVIg1.0 g/( kgd)23天和/或甲强龙(1.0 g/d3天) 血小板悬液+IVIg +强的松 rhFa 诺其 7400元x3,ITP急症处理 （Emergency treatments）,ITP治疗,Provan D, et al. blood,2010 115: 168-186,血小板数的参考安全值,口腔科检查 20109/L 拔牙或补牙 30109/L 小手术 50109/L 大手术 801
14、09/L 自然分娩 50109/L 剖腹产 80109/L,ITP治疗,激素治疗无效 需较高剂量泼尼松，维持量大于30 mg/d才能维持安全血小板计数 脾切除的禁忌症：年龄小于16岁妊娠早期因其它疾病不能手术 疗 效有效率7090长期完全缓解4560,脾切除适应症,ITP的二线治疗,-脾切除,ITP治疗,Arch Intern Med. 2000;160(11):1630-1638., 硫唑嘌呤（ Azathioprine） 常用剂量为100mg150 mg/d，分23次口服，根据患者白细胞计数调整剂量。 环孢素A（ Cyclosporin A ）常用剂量为5mg/(kgd), 分二次口服，根
15、据血药浓度调整剂量 达那唑（ Danazol）常用剂量为400mg800mg/d，分23次口服，起效慢，需持续使用3月6月。与肾上腺糖皮质激素联合，可减少肾上腺糖皮质激素用量， 对月经过多者尤为适用,-药物治疗,ITP的二线治疗（1）,ITP治疗,Blood. 2001;97(9):2549-2554., 抗CD20单克隆抗体（Rituximab）剂 量：375 mg/m2，静脉滴注，每周1次，共4次起 效 48周内或100mg静脉滴注，每周一次，共四次 TPO 受体激动剂血小板生成素拟肽 romiplostim（Nplate，AMG531） 重组TPO剂量1.0mg/(kgd)14天国内难治
16、性ITP患者副作用轻微，患者可耐受,ITP的二线治疗（2）,-药物治疗,ITP治疗,长春新碱（VCR）剂量：1.4 mg/m2（Max 2 mg）,每周1次，共36次 长春花碱酰胺（VDS）剂量：4mg每周一次，缓慢静滴，共36次副作用 周围神经炎、脱发和白细胞减少等,ITP的二线治疗（3）,ITP治疗,J Thromb Thrombolysis. 2007;24(2):163-168.,治疗ITP的各种药物的特点,治疗ITP各种药物的特点,标准剂量美罗华治疗难治性ITP,低剂量美罗华(100 mg iv 1/周4周)治疗 ITP,Zaja et al. Haematologica. 2008
17、;93:930-3.,结论： 低剂量rituximab 治疗ITP标准剂量rituximab的疗效相似，起效稍慢,ITP治疗,ITP的治疗选择总结,Eur J Haematol.2006;76(5):427-431.,ITP治疗,难治性ITP的治疗 (Patients failing first- and second-line therapies),糖皮质激素、IVIg、抗-Rh（D）治疗和脾切除无效（包括不适合或不愿意脾切除的患者），以维持安全的血小板水平治 疗环磷酰胺联合化疗吗替麦考吩酯（骁悉） Campath-1H、HSCT等,ITP治疗,难治性ITP,Lancet. 2001;358
18、(9299):2122-2125. Provan D, et al. blood,2010 115: 168-186,一和二线治疗失败的ITP患者,定 义 妊娠前无血小板减少的病史, 妊娠期首次发现血小板 计数低于正常值( 100 109/ L) 特 点多于妊娠中晚期发病无明显出血表现及病史产后血小板多在212周恢复正常新生儿不发生血小板减少和出血,妊娠合并血小板减少症 (gestational thrombocytopenia ,GTpregnancy associated thrombocytopenia , PAT),Blood. 2004;103(2):500-506.,出现轻微无症状
19、的血小板减少 无血小板减少的既往史 出现于妊娠晚期 (第3个3月) 与新生儿血小板减少无关 分娩后自愈良性自限性疾病，母婴均无出血风险,PAT特点,Curr Opin Hematol. 2007，14(5):574-80.,ITP治疗,妊娠合并ITP的治疗 （Target platelet counts for treatment）,治 疗 (1) when the patient is symptomatic (2) platelet counts fall below 20 to 30 109/L (3) To produce an increase in platelet count t
20、o a level considered safe for procedures. 接受观察 Patients with platelet counts =20 to 30 109/L They should be monitored more closely as delivery approaches,J Thromb Haemost. 2006;4(11):2377-2383 Blood. 2009;113(11):2386-2393. .,激素治疗时间和剂量 妊娠第3个3月开始强的松初始剂量 10-20mg/d逐渐减量维持正常的最小有效剂量 注意事项监测高血压、糖尿病、骨质疏松症、体重
21、过度 增加和精神症状等明显的副作用,妊娠期ITP激素治疗Maternal management during gestation,Provan D, et al. blood,2010 115: 168-186 Transfus Med Rev. 2007 Apr;21(2 Suppl 1):S9-56,ITP治疗,适应症激素治疗时间延长严重副反应需要较大维持剂量 剂 量0.4g/kg/d5d，治疗有效率（81.2%）有效时间（2-3周）,妊娠期ITP静丙球的治疗,Blood. 2009;113(11):2386-2393.,ITP治疗,ITP的治疗流程图（1）,ITP治疗,ITP的治疗流程图（2）,ITP治疗,谢谢！,
