1、癌痛规范化治疗病例分享,规范化地滴定,规范化地评价和处理副反应,规范化地处理爆发痛,基本资料,黄*，女，28岁，已婚，农民 ，安徽人。入院时间：2013-1-29 主诉：壶腹部癌术后近2年，右腹胀痛半月余。,病史资料,2011.2.16因“体检发现十二指肠占位”行胰十二指肠切除术：十二指肠乳头粘液腺癌，FOLFOX方案化疗及腹部适形放疗2012.9复查CT：右肝、双肺、纵膈转移替吉奥胶囊口服化疗1疗程，因肝功能异常2012.12停药,入院情况：, KPS评分70分全身体表未及肿大淋巴结，心肺听诊无殊，腹平软，右腹压痛+，无反跳痛，无肌紧张，移动性浊音阴性，双下肢不肿,疼痛情况：, 2013.1
2、（入院前半月）出现右腹胀痛，偶伴绞痛，痛向右肩放射，NRS：5-6分 ，门诊口服氨酚羟考酮1片 q6h控制欠佳,NRS4分及以上不适用,非甾体类抗炎药注意副反应及极限量,如何准确评分？,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,NRS评分：,如何评估4分这个关键点？,影响睡眠！,非甾体类消炎药无效！,患者主动索取止痛药！,面部表情评分量表,疼痛情况：, 2013.1（入院前半月）出现右腹胀痛，偶伴绞痛，痛向右肩放射，NRS：5-6分 ，门诊口服氨酚羟考酮1片 q6h控制欠佳,NRS4分及以上不适用,复方制剂，非甾体类抗炎药注意副反应及极限量,如何准确评分？,WHO三阶梯镇痛的变化,中至重度癌痛
3、（NRS：4分及以上）：直接使用强阿片类药物,淡化二阶梯,WHO三阶梯镇痛的变化,一阶梯药物无效的轻度癌痛,有第一阶梯使用 禁忌证的轻度癌痛,三阶梯药物,非甾体抗炎药不良反应,血液系统 COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血 胃肠道反应 前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血 对肾脏的影响 前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰 肝功能的影响 长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变 老年人体内代谢能力下降，而致血药浓度上升 C
4、OX-2抑制剂可致肾功能损害及心肌缺血,2012 EAPC阿片类药物指南,入院时疼痛情况评估：,右腹胀痛，NRS：3分，无发热，无恶心呕吐，肛门有排气排便,8小时内完成全面疼痛评估（常规、量化、全面、动态） 知情同意制度 宣教 个体化治疗,排除肠梗阻！,吗啡滴定：,目的？充分迅速的控制疼痛重度疼痛应在24小时内得到缓解确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用,吗啡滴定适应症：,1.慢性癌痛中重度，从未使用阿片类药物控制疼痛2.慢性癌痛中重度已使用阿片类药物但疼痛控制不佳,NRS4分,吗啡滴定禁忌症：,阿片药物过敏或有滥用史 恶液质 颅内高压可能导致中枢性呼
5、吸抑制 麻痹性或机械性肠梗阻 肝肾功能障碍（高于2倍正常值） 慢性呼吸功能不全 颅内肿瘤,吗啡滴定方法：,1.按时给药2.按需给药（个体化！）3.奥施康定中国版,吗啡滴定：,2013.1.7 入院后予停氨酚羟考酮片，12:34患者上腹胀痛，NRS：5分，痛向右侧肩部放射，无恶心呕吐，无发热，疼痛性质：内脏痛，排除肠梗阻，开始滴定（NCCN按需给药法）,吗啡滴定：,吗啡滴定,滴定期间常见副反应评价：,1.8 12:34滴定结束，24小时共用相当于口服即释吗啡146mg,奥施康定片40mg q12h,滴定期间患者感头昏，恶心，无呕吐，无皮疹， 无谵妄及思睡，无便秘， 已备通便药，胃复安片口服对症处
6、理,吗啡滴定：,滴定中的评价,什么时候开始滴定？,用什么药滴定？,NRS4分,1.注意当前有效剂量的确定！ 2.注意副反应的评价！,即释吗啡针剂、片剂、奥施康定,奥施康定的优势,内脏痛和受体,奥施康定对内脏痛优于吗啡,治疗评估,2013.1.13：患者口服奥施康定片40mg q12h，上腹胀痛NRS：1分，胃纳一般，偶有恶心，无呕吐，无便秘，无皮疹及瘙痒，予胃复安片口服对症处理,滴定后3天评估！动态原则！,后续治疗：,1.替吉奥胶囊 60mg po bid d1-142.支持对症处理,爆发痛,已经相对稳定的持续控制的基础（背景）疼痛患者，短暂的疼痛强度增强的感受,2013NCCN成人癌痛指南：
7、,爆发痛,强度上是中-重度疼痛（NRS4分） ！即释吗啡解救！ （不使用曲马多、 强痛定）,爆发痛：,第一次爆发痛：前24h吗啡总量（10%20%）,第二次爆发痛：（前24h吗啡总量第一次解救量）（10%20%）,第三次爆发痛：（前24h吗啡总量前两次解救量）（10%20%）,24h内发生三次以上爆发痛： 前24h长效吗啡总量前24h爆发痛时所有吗啡的用量,爆发痛处理,连续3天 每天1个爆发痛！,调整剂量吗？,爆发痛处理,调整剂量！ 根据NRS评分调整，加量50%！,奥施康定片60mg q12h,治疗评估,2013.1.22：患者口服奥施康定片60mg q12h，上腹部胀痛，NRS：1分，胃纳
8、一般，有恶心，无呕吐，无便秘，无思睡，无皮疹及皮肤瘙痒,3天内或达到稳态时再次全面评估 动态评估：2次/月,病情变化,2013.1.24 患者恶心明显，口服奥施康定片1小时后9:00左右出现呕吐黄色胃内容物（口服替吉奥胶囊化疗也是致吐因素！），无发热，无思睡及谵妄，无皮肤瘙痒，呕吐物中见药物呕出，患者未及时向医护人员反映 10:30上腹部胀痛NRS：5分，吗啡针10mg皮下注射，胃复安针10mg足三里穴位注射止吐 11:10补服药物（奥施康定60mg）,此时不必考虑阿片药物转换！,治疗评估：,2013.1.27： 患者口服奥施康定片60mg q12h，上腹部胀痛NRS：1分，服药后有轻度恶心，无呕吐，无头晕，无谵妄，无便秘，无皮疹及皮肤瘙痒 KPS：70分 病情稳定，带药出院 随访,癌痛病历检查要点,1.滴定记录及日常病程记录书写： 2.副反应观察、记录、处理： 3.医、护记录一致性： 4.BPI表格使用： 5.出院带药：15天！,动态评估：90%规范诊疗：治疗有效率75%，规范化诊疗率80%,谢谢,
