1、妇科手术引起输尿管损伤的诊治与预防第 4 卷第 3 期2006 年 9 月延安大学(医学科学版)JournalofYananUniversity(MedSci)VO1.4No.3Sep.2006妇科手术引起输尿管损伤的诊治与预防朱志荣,李福娥(榆林市星元医院,陕西榆林 719000)摘要:目的探讨医源性输尿管损伤的易发因素与防治措施 .方珐对 8 例妇科手术损伤输尿管的临床资料进行回顾性分析.瞎果 2 例逆行输尿管插管治疗,其余 6 例均行手术治疗,所有病例均获满意疗效.结论 B 超检查简单易行,结合静脉尿路造影(Ivu)和逆行输尿管造影(RP)多能确诊.早期发现,及时手术或腔内治疗是治愈输尿
2、管损伤的关键.关键词;妇科手术;输尿管损伤;诊治与预防中图分类号:R691.6 文献标识码;B 文章编号:16722638(2006)0302输尿管损伤临床上比较少见,大多为医源性损伤,其中医源性损伤中以妇科手术多见,因此如何避免妇科手术中输尿管损伤应引起高度重视.我们从 20002005 年共收治因妇科手术致输尿管损伤 8 例.现报告如下.l 资料与方法1.1 临床资料本组 8 例,全部女性,年龄 2258 岁,平均 42.7 岁,右侧输尿管损伤 5 例,左侧输尿管损伤 3 例,无双侧损伤.致伤原因:妇科手术引起,其中子宫单纯切除术 4 例,宫颈癌根治术 2例,剖宫产术 1 例,卵巢切除术
3、1 例.损伤部位均在输尿管下段.8 例中术中发现术野漏尿 2 例,术后出现腰痛,发热 3 例,阴道内漏尿 3 例,6 例分别在术后 618d 确诊.患者均行 B 超和 RVP 检查 .B 超发现肾中度积水 6 例.IVU 检查患者肾脏不显影 2 例.6 例行膀胱镜检查,逆行输尿插管时,其中 2 例逆行插管扩张成功置入双“丁“ 管引流保守治疗.4 例逆行输尿管插管时,受阻距离为 2cm6cm,并有患侧输尿管口无喷尿现象.1.2 治疗方法术中即发现 2 例输尿管损伤,行输尿管修补术并内置双“丁 “管 .2 例行输尿管端端吻合术并放置内支架.2 例行输尿管膀胱再植术.术中所见损伤类型有:输尿管完全断
4、离 2 例,部分断裂 2例,输尿管完全或部分缝扎 4 例.手术时间是输尿管损伤后 830d.2 结果由于 8 例患者输尿管损伤发现较早,尽管手术时机和方法不同,但均获得了满意效果,术后无并发症发生.术后随访39 个月,静脉肾盂造影肾功能良好,无肾输尿管扩张积水.3 讨论3.1 输尿管损伤的发生率随着妇产科手术的普及,腔内手术的开展,医源性输尿管损伤呈增加趋势.医源性手术致输尿管损伤发生率,约在0.O530,其中源于妇科手术者有报道约占总数的 82.3.2 输尿管易损伤的原因及类型妇科手术致输尿管损伤多见于宫颈癌行子宫根治术或扩大子宫切除术,以及巨大卵巢肿瘤,巨大子宫肌瘤,8 例中其中子宫单纯切
5、除 4 例,宫颈癌根治术 2 例.损伤的主要原因为女性生殖器管和泌尿器管紧密相邻,术中解剖关系不清,肓目结扎或损伤输尿管血运和操作粗暴.其次肿瘤病例的盆腔组织可有转移或浸润,造成盆腔解剖层次改变,特别是宫颈癌时,常常宫癌增大,组织增厚,手术时与周围组织不易分离,从而损伤输尿管,也可能当盆腔有炎症,盆腔组织可有粘连,分离时易损伤输尿管.手术损伤输尿管的类型很多,常见的是输尿管被误扎,切断,钳夹等,有时虽未直接损伤输尿管,但损伤了输尿管的血液供应,也会引起输尿管缺血坏死.3.3 输尿管损伤临床表现输尿管损伤的临床表现取决于发现时间,单侧或双侧,感染存在与否以及尿瘘发生时间及部位,本 8 例病例中有
6、 2例在术中即得以发现,及时行修补术使预后良好.术后出现腰痛,发热 3 例,阴道内漏尿 3 例.术中若见切口创面,输尿管走行区有渗液提示输尿管被切断,输尿管增粗,蠕动增强,提示误扎,输尿管扩张,张力低,蠕动无力多为误伤输尿管的血管和神经.如病变关系复杂或解剖关系不清,可用导尿管注入 5ml 靛胭脂或美蓝,术野有色表明输尿管损伤.如术后出现不明原因发热,少尿,腰痛,漏尿,甚至 B 超提示有肾盂积水时,应考虑输尿管损伤的可能.确定输尿管损伤的方法有:静脉肾盂造影,95%以上的输尿管损伤都能因此而确诊: 逆行造影可提高输尿管损伤的诊断率.3.4 输尿管损伤的治疗输尿管损伤治疗的目的是恢复输尿管正常排
7、尿通路和保护患侧肾功能.妇科手术致输尿管损伤易发生在下段,术中能及时发现,可以直接行输尿管修补;免除再次手术痛苦 .对术后确诊输尿管损伤,治疗临床上有不同的观点,主张延迟手术者认为手术过早,输尿管周围因尿外渗引起的组织充血,水肿等炎症反应明显局部血运差,手术易失败,应在 3 个月后待局部炎症水肿消退后再行手术修复.但延迟手术有引起肾积水和肾功能丧失危险,8 例中有 2 例术中发现,其余 6例在妇科手术后 618d 发现,并根据不同病例行相应的输尿管吻合,术后元并发症,肾功能恢复良好.我们认为只要早期39第 4 卷第 3 期2006 年 9 月延安大学(医学科学版)JournalofYananU
8、niversity(MedSci)Vo1.4No.3组合式骨外固定架在骨科临床的应用刘玉龙,杜皤(1.远东医院外科,陕西西安 710077;2.延安大学附属医院 ,陕西延安 716000)骨外固定架是将上,下折段穿针,在皮外将所穿针固定在外固定架上,从而达到骨折两端良好的对位和固定目的.此法既不是单纯内固定,也不是单纯的定外固定,是一种二者兼而有之的固定方法.该固定方法已有 100 多年的历史,但直到 5O年代后才被重视和发展,并广泛应用于新鲜骨折,骨折不连结,开放粉碎骨折及肢体延长等,起到了过去内固定及外固定所不能达到的效果.目前国内的外固定架有半环式,四边式,全环式以及组合式等,我们所用的
9、全部为组合式外固定架.1 临床资料19982005 年远东医院采用组合式外固定架治疗各类四肢骨折 45 例,其中股骨干骨折 12 例,股骨髁上骨折 3 例,胫骨干及上,下关节端骨折 18 例,肱骨干骨折 8 例,指骨骨折 4例.45 例中闭合性骨折 33 例,开放性骨折 12 例.严重粉碎骨折 8 例,软组织缺损 5 例,骨不连 2 例.2 结果应用组合式外固定架,根据骨折的类型分别采用单边,双边,半环,三角等样式实施固定.手术过程顺利,出院后经随访 45 例全部愈合,未出现骨髓炎,骨不连,骨延迟愈合.3 讨论经过 45 例组合式外固定架在四肢骨折治疗上的应用,我们认为外固定架主要应用于新鲜骨
10、折,骨不连,开放粉碎性骨折等,临床实践证明外固定架有如下优点:(1)外固定架固定牢固,组合式外固定架有多种结构形式,单边,双边,半环,三角等,单边是单边平面固定,固定牢固程度相对较差,适合于横断稳定型骨折,艰难困苦这虽也是单平面固定,但其固定牢固程度较单边更进一步,半环,三角属多平面固定型,能多向穿针,固定稳定,不会发生旋转与成角畸形,合适于严重粉碎性骨折,靠近关节端的骨折以及软组织缺损的骨折,正是由于外固定架的多种形式能从单平面到多平面的固定,才保证了外固定架在多种形式的骨折中应用.(2)应用外固定架可以加快骨折愈合应用外固定架可在骨折端上下穿针,骨折处可以切口或不切口,只要能使骨折复位即可
11、,减少骨折端软组织及骨膜的剥离,有利于骨折愈合,组合式外固定架在骨折固定过程中可以调节,可经对骨折端进行压缩与分离,使骨折端产生变应力,能刺激骨组织的生长,加速骨折愈合,对骨不连尤其适用.(3) 外固定架能对靠近上下关节端的骨折作很好的固定.靠近关节端的四肢骨折,用一般方法不易固定,即使勉强固定,也不稳定,而且会影响关节的早期活动,应用外固定架固定靠近关节一端的骨折,只要有 34cm能穿针的骨组织即可,由于固定架固定牢固,术后早期即可进行关节功能锻炼,而不会引起关节僵直.(4)固定架可应用于四肢粉碎性骨折伴或不伴皮肤及软组织缺损的病例.对于严重粉碎性骨折,上,下穿针固定后,中问骨块可随意放置,
12、最后用钢丝捆扎即可牢固固定,钢板,髓内针均不能达到此固定效果,对开放性骨折伴有大面积皮肤及软组织挫伤的情况,外固定架可使肢体悬空,固定制动,可以裸露创口,便于观察处理,这是其了固定方法所不能达到的.(5)外固定架对开放骨折,污染较严重,皮肤缺损,软组织缺损需要皮瓣修复者,特别适用.(6) 外固定架的拆除方便,患者不需住院,不需麻醉,在换药室即可拆除,既减轻了患者费用,也使患者避免了二次手术带来的痛苦.(7)外固定架的特点:应用外固定架穿针时操作不当会损伤血管及神经.夕固定后由于其针孔暴露在外,可顺针孔引起针道感染,严重时可引起骨髓炎,需加强针孔换药;外固定架裸露在外,较庞大,患者后期下床带架活
13、动时不方便,部分患者对外固定架有恐惧感.责任编辑韩振奎诊断,术前患者一般情况良好,早期手术治疗避免了病人在心理上经济上的负担,并很大程度上提高了患者的生活质量.3.5 输尿管损伤的预防术者应熟悉输尿管解剖部位,术中仔细操作,术中操作时应注意:钳夹子宫动静脉时特别是在巨大的子宫肌瘤 ,宫颈肌瘤时,一定要认清输尿管位置,推开或必要时游离一段输尿管后再钳夹子宫血管.钳夹主韧带时,要紧贴子宫颈旁,若行扩大子宫切除术时一定要游离足够的输尿管并将其推向外侧.高位结扎漏斗韧带时,应打开后腹膜,认清输40尿管位置,观察蠕动及走行,避开输尿管,单纯结扎漏斗韧带中的血管.预计盆腔手术复杂,术前行静脉肾盂造影和预置输尿管支架有助于识别输尿管.参考文献:13 周林玉 .医源性输尿管损伤 16 例 EJ.临床泌尿外科杂志,2003,5:312313.2韩振藩.泌尿外科并发症M.北京:人民卫生出版社,1993.124.128.责任编辑韩振奎
