1、疾病与危险因素的调查处理 (传染病、高血压、职业病）,深圳市职业病防治院 何家禧（主任医师）,传染病,传染病流行过程,在人群中发生、发展和转归的过程 三个基本条件： 传染源 传播途径 人群易感性,一、流行过程的基本条件,（一）传染源,指病原体已在体内生长繁殖并能将其排出体外的人和动物 传染源包括患者、隐性感染者、病原携带者、受感染的动物,（二）传播途径,病原体离开传染源后到达另一个易感者的途径 外界环境中各种因素包括： 空气、飞沫、尘埃 水、食物、苍蝇 手、用具、玩具 吸血节肢动物 血液、体液、血制品 土壤,（三）人群易感性,对某一传染病缺乏特异性免疫力的人称为易感者 易感者在某一特定人群中的
2、比例决定该人群的易感性,二、传染病的特征,（一）基本特征,有病原体 有传染性 有流行病学特征 有感染后免疫,传染期短，所引起的续发病例成簇出现，每簇病例之间有一定间隔，间隔期限相当于该病的潜伏期 传染期长，续发病例陆续出现、拖的时间很长,有流行病学特征,质：外来性和地方性 量：散发性、流行和大流行 爆发流行：病例发病时间的分布高度集中于一个短时间之内 三间分布：传染病发病率在时间（季节分布）、空间（地区分布）、不同人群（年龄、性别、职业）中的分布,（二）临床特点,病程发展分为四个阶段： 潜伏期 前驱期 症状明显期 恢复期,潜伏期,短潜伏期的传染病来势猛，常呈爆发型；而长潜伏期传染病的流行持续较
3、久 判断患者受感染时间，以追索传染源和确定传播途经。 根据潜伏期的长短，确定接触者的留验、检疫或医学检验期限 根据潜伏期确定免疫接种时间 评价某项预防措施效果,三、实验室检查及其他检查,（一）一般实验室检查,血液 大、小便常规检查 生化检查,（二）病原学检查,直接检出和分离培养 检材：血液、尿、粪、脑脊液、痰、骨髓、皮疹吸出液等,（三）分子生物学检测,分子杂交 聚合酶链反应 原位聚合酶链反应,（四）免疫学检查,检测血清或体液中的相应抗体或抗原,四、传染病的预防,（一）管理传染源,传染病报告 接触者：检疫、临床观察、药物预防或预防接种 病原携带者：治疗、教育、调整工作岗位和随访观察 动物传染源：
4、消灭,（二）切断传播途径,爱国卫生运动 除四害（老鼠、臭虫、苍蝇、蚊子） 消毒（疫源地消毒、预防性消毒）,（三）保护易感人群,预防接种：主动或被动免疫,传染性疾病调查处理,一、调查方案制定,（一）调查目的,核实诊断，确认暴发 了解疾病的流行状况 了解疾病三间分布特征 查明疾病流行原因 提出防制策略，采取措施，平息疫情,（二）调查方法,现况 病例对照 队列调查,（三）调查内容,1.初步调查提出假设,核实诊断 病人隔离治疗，疑似病例严密观察 分析“三间分布”特征 查找可能引起疾病暴发的因素 在暴发区周围进行社会调查 初步判断可能引起暴发的因素或环节,2.采取防制措施，控制蔓延,采取针对性强制措施
5、污染的物品和环境进行消毒 密切接触者医学观察，病例隔离诊治 健康教育 保护易感人群 通报疫情及处理情况,3.深入调查验证假设阶段,核实全部病例的个案 调查暴发地区的自然状况、地理环境 实验室检测 病例对照调查及其他补充调查,（四）调查表设计,1一般情况,姓名 年龄 文化程度 相关防疫知识等,2临床表现,发病时间 就诊时间 确诊时间 临床症状 体格检查,3.流行病学资料,既往史、现患史、疫苗注射史、输血史、家族感染患病史，可能暴露的日期，饮用水取水点、水源、食物等 接触史（接触时间、方式、频度） 处理措施（临床治疗、预防、应急接种等处理情况） 可能的传染源或传播途径等 个人防护和其他预防措施,4
6、.实验室检查,抗原、抗体检测 环境标本 人体生物材料（血、骨髓、尿、便） 中间宿主虫媒检查,二、调查活动实施,（一）调查准备,组成调查组 培训人员 物资准备 经费 进行预调查,（二）调查活动的组织,设立项目负责人 组成若干实施小组，分别负责调查、资料分析、效果评价等工作 专家技术援助,（三）调查资料的收集,调查表 现场调查 病历 流行病学 标本采集及实验室检测,（四）样本的采集及储运,环境标本 生物标本（血液、尿液、粪便、骨髓、咽部或眼结膜等分泌物、活检标本、虫媒标本、痰液、呕吐物）,三、资料的处理,（一）调查资料的分析,常见的统计方法,两均数差别的显著性检验t检验 两个或两个以上样本率或构成
7、比差别显著性检验x2（卡方检验） 两组以上（单因素或两因素分组）多个样本均数比较F（方差） 两组或多组资料比较（不依赖总体分布类型）H（秩和检验，非参数检验） 两变量间关系-回归与相关（直线回归） 多变量间关系-多元线性回归与logistic回归,1现况调查资料分析,各种罹患率，发病的三间分布特征； 各类阳性率，不同条件组合下的分布； 发病概况分析，发病时间、年龄和性别构成、潜伏期计算、病死率等； 发病危险因素与保护因素的单因素分析、多因素分析、分层分析、分级分析； 均衡性检验（x2检验、t检验）。,2病例对照研究分析,研究对象一般情况的均衡性检验； 分析比较食物、饮用水、生活习惯等因素与发病
8、之间的OR值，寻找最可疑的因素。,3队列研究资料分析,采用回顾性队列研究方法，通过估计可疑因素的RR值，确定引起本次发病的原因。,（二）样本检测结果判定,各样本的正常值、诊断值及其意义,四、控制与干预措施,疫情报告、预防、控制和救治 疫情监测与预警 流行病学调查 病人、疑似病人或密切接触者医学观察 疫点隔离控制和消毒 应急免疫接种，保护易感人群 健康教育,五、控制效果评价,应急免疫接种对疫情的控制 最长潜伏期内是否出现新病例 区别是疫情的自然下降还是采取防治措施后的下降 敏感药物治疗是否有效 人群健康教育知识提高情况,六、调查报告的撰写,报告题目、作者及其所属单位 当地背景 调查方法、对象和其
9、他资料来源 调查结果 结论与建议,九种法定传染病,一、病毒性肝炎,由多种肝炎病毒引起，以肝脏炎症和坏死病变为主 主要通过粪口、血液或体液而传播 临床上以疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常为主要表现 共有5型，其中甲型和戊型主要表现为急性肝炎，乙、丙、丁型主要表现为慢性肝炎 庚型和第7型肝炎病毒，暂定名为庚型肝炎病毒和输血传播病毒,（四）流行特征,散发性发病（甲型：儿童发病率高，日常生活接触传播；乙型：家庭聚集；丙型：密切接触和母婴传播；戊型：日常生活接触） 流行爆发主要由水和食物传播所致，常见于甲型和戊型肝炎 季节分布（甲型：秋、冬季；戊型：雨季或洪水后） 地理分布（甲型：不明显；乙型：分为低
10、、中、高流行地区；丙型：无明显；丁型：全球分布；戊型：亚洲和非洲,潜伏期,甲型平均为30天（545天） 乙型平均为70天（30180天） 丙型平均为50天（15150天） 戊型平均40天（1070天） 丁型尚未确定，可能相当于乙型,实验室检查,肝功能检查（血清酶：ALT、AST；血清蛋白；血清和尿胆色素；凝血酶原时间） 肝炎病毒标记物检测 肝活体组织检查（同时可进行免疫组织化学检测及分子免疫学检测） 超声检查 其他实验室检查（血液常规、尿常规）,二、伤寒,由伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病 病理改变为全身单核-吞噬细胞系统的增生性反应，尤以回肠下段淋巴组织病变最明显 临床特点为持续发热、相对缓脉
11、、全身中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等 肠出血、肠穿孔为主要的严重并发症,（一）流行病学,传染源（病人与带菌者） 传播途径（通过污染的水或食物、日常生活接触、苍蝇与蟑螂等传递病原菌而传播） 人群易感性（普遍易感，病后免疫力持久）,潜伏期,723天，一般为1014天,（三）实验室检查,血象 伤寒沙门菌培养（血、骨髓、粪便、尿、十二指肠引流胆汁和玫瑰疹吸取物培养） 肥达（Widal）实验（伤寒血清凝聚反应）,三、麻疹,麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病 临床症状有发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有科普利克斑（Kopliks spots）及皮肤出现斑丘疹为其特征,流行病学,传染
12、源（病人是唯一的传染源，恢复期不带病毒） 传播途径（飞沫直接传播，由衣物、玩具等间接传播甚少见） 人群易感性（普遍易感，病后有持久免疫力）,流行特征,发病季节以冬春季为多,潜伏期,约10d（618d），曾接受被动或主动免疫者可延至34周,实验室检查,血象 病原学诊断（取前驱期或出疹初期病人的眼、鼻咽分泌物，血和尿接种原代人胚肾或羊膜细胞，分离麻疹病毒；或通过间接免疫荧光法检测涂片中细胞内麻疹病毒抗原） 查多核巨细胞 血清抗体测定 IgM和IgG抗体,四、血吸虫,寄生在门静脉系统所引起的疾病（人畜共患病） 人主要是通过皮肤接触含尾蚴的疫水而感染 主要病变是由虫卵引起肝与肠的肉芽肿 急性期有发热、
13、肝肿大和压痛、腹泻或排脓血便，血中嗜酸性粒细胞显著增多 慢性期以肝脾肿大为主 晚期以肝脏门静脉周围纤维化为主，可发展为门静脉高血压、巨脾与腹水,流行病学,传染源（受感染的人和动物） 传播途径（三个条件：粪便入水、感染性钉螺孽生、接触疫水） 易感人群（人普遍易感） 潜伏期长短不一（2373d），但以1个月左右居多,实验室检查,血象 肝功能试验 影像学检查：B型超声或CT扫描,五、SARS,非典型肺炎（Atypical pneumonias），简称非典（相对典型肺炎而言） 2003年流行的“非典”与既往临床上所见的非典有诸多不同 世界卫生组织（WHO）将其暂定名为:严重急性呼吸系统综合征（Seve
14、re Acute Respiratory Syndrome，SARS）,（一）特点,冬春季高发 青壮年多发 传染性强 发病率高，起病急，进展快，死亡率616% 有显著的群聚性暴发现象,（二）病原,2003年4月16日WHO在日内瓦宣布，SARS的病原体是一种新型冠状（变异）病毒（SARS病毒） 美国米恩德尔发现SARS病毒的RDRP基因与只在鸟类中存在的冠状病毒的类似基因关系紧密 我国科学家则发现SARS病毒基因与野生动物果子狸体内的冠状病毒基因核苷酸序列有99.8%的同源性 SARS病毒是一种与动物有关的基因重组的新型病毒 是一种人畜共患病原体,（三）传染源,传染的源头和其生存方式仍不明了
15、如今所知的传染源主要是SARS病人,（四）传播途径,传播方式仍不明了 飞沫密切接触或接触SARS病人分泌物、体液及污染的物体,（五）易感人群,人群普遍易感 SARS病人一般症状越重，传染性越强 处于潜伏期的病人，专家一般认为传染性不大，有的认为基本没有传染性,（六）潜伏期的估计,大多国家报道中位数是45天，平均潜伏期46天，最小潜伏期1天（4例中国病例和3例新加坡病例），最大潜伏期为14天（亦为中国报道）,（七）SARS接触者,治疗或护理 探视SARS病人或疑似病人 与病人共同生活 通过其他方式直接接触病人的呼吸道分泌物或体液和/或排泄物（如粪便）等,（八）个案调查,一般情况、发病与就诊情况、
16、临床表现、临床及实验室检查、流行病学史、转归与最终诊断情况 重点对患者的发病日期、发病地点、发病后的诊治情况及接触史进行详细调查 根据病例发病后的活动范围和接触情况确定对密切接触者和一般接触者展开调查和处理 对密切接触者进行医学观察和追踪调查,六、流行性出血热,为自然疫源性疾病 流行性出血热病毒（EHFV） 鼠为主要传播源 临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现,流行病学,宿主动物与传染源 ：主要是啮齿类，其他动物包括猫、猪、狗、家兔等。人不是主要传染源 传播途径有5种：呼吸道（鼠类携带病毒的排泄物通过呼吸道感染人），消化道（进食被鼠类携带病毒的排泄物所污染的食物），接触（鼠咬
17、伤或破损伤口接触带病毒的鼠类血液和排泄物），母婴（经胎盘感染胎儿），虫媒（寄生于鼠类身上的革螨或恙螨具有传播作用）,易感性,人群普遍易感,潜伏期,446d，一般为714d,七、艾滋病,人免疫缺陷病毒所致 通过性接触和血液传播 病毒主要侵犯和破坏辅助性T淋巴细胞（CD4+T淋巴细胞），使机体细胞免疫功能受损,易感性,HIV侵入人体后虽然能刺激机体产生抗体，但中和抗体很少，且作用极弱 在血清中同时有抗体和病毒存在的情况下，此血清仍有传染性,流行病学,传染源：病人和无症状病毒携带者（病毒主要存在于血液、精子、子宫和阴道分泌物中。其他体液如唾液、眼泪和乳汁亦含病毒，均具有传染性） 传播途径 ：性接触，
18、注射，母婴，其他 高危人群：男同性恋，性乱交者，静脉药瘾者，血友病和多次输血者,潜伏期,一般认为210年,实验室检查,常规检查：血和尿 免疫学检查：T细胞计数，CD4+T淋巴细胞计数 血清学检查：HIV抗体或HIV抗原,八、结核病,由结核分枝杆菌引起 可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见 排菌者为其重要的传染源 除少数起病急骤外，临床上多呈慢性 表现为低热、消瘦、乏力等全身症状与咳嗽、咯血等呼吸系统表现,感染途径,常见途径：呼吸道（飞沫）感染 次要途径：经消化道进入体内 其他感染途径：经皮肤、泌尿生殖系统,免疫与变态反应,先天免疫力：非特异性 后天性免疫力：接种卡介苗或经过结核菌感染（
19、具有特异性）,实验室和其他检查,结核菌检查（痰中结核菌是确诊依据） 影像学检查 结核菌素（简称结素）试验（强阳性反应：活动性结核病；阳性反应仅表示曾有结核感染，并不一定现在患病） *结核菌感染后需48周才建立充分变态反应，在该变态反应产生之前，结素试验可呈阴性,九、霍乱,由霍乱弧菌所致的烈性肠道传染病 典型的发病急骤，以剧烈的腹泻、呕吐、脱水及肌肉痉挛、循环衰竭伴严重电解质紊乱与酸碱失衡，甚或急性肾功能衰竭等为临床特征 病原体为霍乱弧菌,流行病学,传染源（病人和带菌者） 传播途径（粪便或排泄物污染水源或食品；经水传播常呈爆发流行；水产品传播作用最大） 易感人群（普遍易感，且隐性感染多） 流行季
20、节（夏秋季）,潜伏期,13d（数小时6d）,实验室检查,血液检查 尿液检查 粪便检查（粪常规、霍乱免疫血清、涂片染色、培养、免疫荧光菌球法与PCR法检病原菌） 血清学试验（抗菌抗体和抗毒抗体）,职业病危害调查处理,准备工作,设备及器材（现场监测和有关的采样设备、器材和记录表格） 个人防护用品（防毒工作帽、衣服、鞋、眼镜、口面罩等）,现场调查,个案调查,重点调查首发病例和早期发病病例 调查内容包括发病经过、临床表现、职业史或接触史、诊疗过程和用药等,现场职业卫生学调查,原材料种类、毒性、使用量、开始使用时间，近期是否有变化 生产工艺、流程 卫生防护（如通风、排毒）设施使用情况 职业危害因素监测情
21、况 个人防护使用情况 劳动时间。 周围环境变化和自然因素情况 个人卫生和生活、饮食（营养）等情况,现场卫生监测,毒物速测（可疑毒物现场检测） 动物急性毒理实验 微小气候和有害因素测定（包括化学、物理、生物等有害因素） 采集样品（工作场所空气样品，原材料或辅料，病人或接触人员的生物样品）,资料分析方法和内容,流行病学“三间”分布分析 毒物浓度、接触时间与反应关系分析 事故实际情况与文献（经典）报道的比较分析,技术报告,标题 导言（卫生学基本情况） 事故概况：时间、地点、程度、目前情况 现场调查、卫生检验、分析方法和数据可靠性； 基本分析和讨论,一、铅中毒,（一）理化特性,加热至400500时，铅
22、蒸气逸出，在空气中氧化成氧化亚铅（PbO），并凝集成铅烟 随着铅烟温度升高，还可逐步生成氧化铅（密陀僧，PbO）、三氧化二铅（黄丹，Pb2O3）、四氧化三铅（红丹，Pb3O4） 所有铅氧化物都以粉末状态存在,（二）接触机会,铅矿开采及冶炼 熔铅作业 用于制造蓄电池、玻璃、搪瓷、景泰蓝、铅丹、铅白、油漆、颜料、釉料、防锈剂、橡胶硫化促进剂等铅氧化物,（三）毒理,通过呼吸道和消化道吸收 进入血液的铅大部分与红细胞结合，其余在血浆中 早期主要分布于肝、肾、脑、皮肤和骨胳肌中，数周后转移到骨（磷酸铅） 作用于全身各系统和器官，主要累及血液及造血系统、神经系统、消化系统、血管及肾脏,（四）实验室检查,尿
23、铅 血铅 尿ALA 尿粪卟啉半定量 ZPP,（五）预防,1 、降低铅浓度 加强工艺改革 加强通风 控制熔铅温度，减少铅蒸气逸出 以无毒或低毒物代替铅 2、加强个人防护和卫生操作制度,（六）职业禁忌证,贫血 神经系统器质性疾患 肝肾疾患 心血管器质性疾患,二、苯,（一）理化特性,极易挥发,（二）接触机会,作为有机化学合成原料 作为溶剂、萃取剂和稀释剂 苯的制造； 用作燃料,（三）毒理,以蒸气形式由呼吸道进入人体，主要分布在含类脂质较多的组织和器官中 毒作用机制仍未完全阐明，表现为骨髓毒性和致白血病作用 苯是肯定的人类致癌物,（四）实验室检查,白细胞计数 血小板计数 红细胞计数 血红蛋白定量 周围
24、血细胞计数,（五）预防,生产工艺改革和通风排毒 以无毒或低毒的物质取代苯 个人防护 卫生保健措施 定期劳动卫生学调查,（六）职业禁忌证,血象指标低于或接近正常值下限者 各种血液病 严重的全身性皮肤病 月经过多或功能性子宫出血,高血压,体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征 原发性：病因不明，占95%以上 继发性；不足5%，是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因（肾脏疾病、内分泌疾病、血管病变、颅脑病变、其他）,一、诊断标准,收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg,二、流行病学,不同地区、种族及年龄发病率不同,三、病因及发病机制,尚未阐明 目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天环境因素作用使正常血压调节机制失代偿所致,四、病理,全身小动脉病变（小动脉玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄） 导致重要靶器官如心、脑、肾缺血损伤 可促使动脉粥样硬化的形成及发展,五、实验室检查,实验室检查：血、尿常规、肾功能、血尿酸、脂质、糖、电解质、心电图、胸部片和眼底检查 动态血压监测,
