1、王秋萍王秋萍南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心儿童上儿童上 -下气道炎症性疾病下气道炎症性疾病对对 “ 同同 一气一气 道道 同同 一一 疾病疾病 ” 的再思考的再思考2008/2010 ARIA变应性鼻炎以及对哮喘的影响Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma，2014日本 /2015美国 AR指南AR定义特应性 个体接触 致敏原 后由 IgE介导的介质 (主要是组胺 )释放 ,并有多种免疫活性细胞和细胞因子参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。南京总院耳 鼻咽喉头颈 外科中心咽喉 气道反流性疾病诊治 中心对对 “ 同同 一气一气
2、道道 同同 一一 疾病疾病 ” 的再思考的再思考2008GINAAS定义 ：哮喘由 多种细胞 包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、 T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾病2012GINA大量证据显示哮喘 具有异质性2014GINAAS定义：是一种 异质性疾病 ，通常以慢性气道炎症为特征（伴不同基础疾病过程，存不同 “哮喘表型 ” ）2015GINAAS定义 ： 是 多因素疾病 ，常以慢性气道炎症为特征；包含随时间不断变化和加剧的呼吸道症状如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限南
3、京总院耳 鼻咽喉头颈 外科中心咽喉 气道反流性疾病诊治 中心对对 “ 同同 一气一气 道道 同同 一一 疾病疾病 ” 的再思考的再思考AR定义特应性个体 接触致敏 原后由 IgE介导的介质 (主要是组胺 )释放 ,并有多种免疫活性细胞和细胞因子参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。 (I型变态反应 )AS定义哮喘是种 多因素 疾病，常以慢性气道炎症为特征；包含随时间不断变化和加剧的呼吸道症状如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限AR单因素单因素AS多因素多因素探讨共探讨共性问题性问题MDT+精准治疗精准治疗同一气道同一气道同一疾病同一疾病鼻炎鼻炎(AR+NAR)多因素多因素巨大贡献巨大
4、贡献精准医疗（ Precision Medicine）是以个体化医疗为基础，将个人基因、环境与生活习惯差异考虑在内的疾病预防与处置的方法南京总院耳 鼻咽喉头颈 外科中心咽喉 气道反流性疾病诊治 中心儿童儿童 上下气道炎症重叠性疾病上下气道炎症重叠性疾病粘滞病粘滞病66%-100%（本研究 /欧洲）与哮喘重叠鼻部炎症的患病率与哮喘重叠鼻部炎症的患病率成年哮喘 患者中 10% - 20%，伴息肉可达 30% 40%纤毛不纤毛不 动动综合征综合征中耳炎中耳炎扁桃体炎扁桃体炎腺样体肥大腺样体肥大鼻炎、鼻窦炎鼻炎、鼻窦炎儿科最常见的耳鼻喉疾病儿科最常见的耳鼻喉疾病30%伴 哮喘哮喘的患病率 40%Sha
5、zo RD， Swain RE. Diagnosticcriteriafor Allergic fungal sinusitis.J Allergy ClinImmunol， 1995，约 占总人口 的 5%， 40% 有哮喘病史Manning SC et al.Evidence of IgE-mediated hypersensitivity in allergic fungal sinusitis. Laryngoscope， 1993， 103： 717-72175 -80 哮喘伴鼻窦炎中华哮喘 杂志 年月第卷第期上下气道慢性炎症性上下气道慢性炎症性疾病关系密切疾病关系密切NARES (
6、EOS增高增高 性性 NAR)EOS性慢性鼻性慢性鼻 -鼻窦炎（伴息肉）鼻窦炎（伴息肉）变应性、非变应性鼻炎变应性、非变应性鼻炎变应性真菌性鼻变应性真菌性鼻 -鼻窦炎鼻窦炎鼻息肉病鼻息肉病阿司匹林不耐阿司匹林不耐受三联征受三联征南京总院耳 鼻咽喉头颈 外科中心咽喉 气道反流性疾病诊治 中心变应性鼻炎变应性鼻炎南京总院耳 鼻咽喉头颈 外科中心咽喉 气道反流性疾病诊治 中心过敏原进入鼻腔引起了 鼻粘膜，由 IgE诱导的EOS为主的 变应性炎症什么什么 是变应性鼻炎是变应性鼻炎 ？螨虫 90% 钟 南山 2009中国主要中国主要 的过敏原是什么？的过敏原是什么？南京总院耳 鼻咽喉头颈 外科中心咽喉
7、气道反流性疾病诊治 中心首先是基因的因素父母一方有变应性疾病，孩子过敏的风险约 2040父母双方同时有变应性疾病，孩子过敏的风险达 5070其次是环境因素反复接触致敏原（过敏原激发）再次是自身免疫系统不完善的因素自身免疫系统发展不平衡卫生学说人为什么人为什么 会会 得得 AR？南京总院耳 鼻咽喉头颈 外科中心咽喉 气道反流性疾病诊治 中心疑点一：卫生 环境、经济 条件 改善变应性鼻炎 和哮喘发病逐年 增加疑点二：孩子 来自大家庭、早期入托、曾感染结核和麻疹 发病率 低Th2Th1随随 母体母体出生后出生后为什么越干净为什么越干净 AR发病率越发病率越 高？高？请让请让 孩子接触各种环境孩子接触
8、各种环境 !卫生学卫生学 说说南京总院耳 鼻咽喉头颈 外科中心咽喉 气道反流性疾病诊治 中心ARIA2008变应性鼻炎 诊断依据典型的 过敏症状 病史（鼻漏、喷嚏、鼻塞、鼻痒）（四天 /四周 间歇 /持续 轻 /中 -重）与其一致的 诊断性检测结果 变应性 鼻炎？非变应性鼻炎 ？实验室检查 （ ARIA）过敏原皮肤 试验 阳性（阳性率大约 80-85%）过敏原皮肤 试验 阴性AR的确定诊断的确定诊断喷嚏 鼻痒水涕 鼻塞粘膜苍白 粘膜水肿鼻痒眼痒鼻痒眼痒喷嚏喷嚏 流流 涕流泪涕流泪鼻塞鼻塞南京总院耳 鼻咽喉头颈 外科中心咽喉 气道反流性疾病诊治 中心AGAR2015指南的看法鼻炎哮喘间的关系鼻炎
9、、哮喘发病率鼻炎鼻炎世界AR1040%中国AR:11%哮喘哮喘全球 3亿中国 1亿流行病学流行病学鼻炎伴哮喘2040%哮喘伴鼻 5炎28%8%临床危害临床危害鼻炎增加哮喘发病风险哮喘发病率、急诊率 难治、难控为什么为什么 AR应应 引起高度重视？引起高度重视？鼻炎不控制哮喘难控制！鼻炎不控制哮喘难控制！南京总院耳 鼻咽喉头颈 外科中心咽喉 气道反流性疾病诊治 中心儿童单纯儿童单纯 AR对下气道的影响对下气道的影响南京总院耳 鼻咽喉头颈 外科中心咽喉 气道反流性疾病诊治 中心检测项目气道检测项目周围血 Eos%血清总 IgEeNO诱导痰 EOS支气管激发试验观察 12周观察点 :0、 4、 8、
10、 12周血 Eos(%) 血总 IgE(KU/L)结果 ：儿童 AR组 外周 血 EOS比例 和总 IgE 均 高于 对照组呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸疾病研究所南京军区耳鼻咽喉头颈外科 中心儿童儿童 -单纯鼻炎下气道受何影响单纯鼻炎下气道受何影响 ?检测项目气道检测项目周血 Eos%血清总 IgEeNO诱导痰 EOS支气管激发试阳性观察 12周观察点 :0、 4、 8、 12周诱导 痰 Eos(%) eNO(ppb)结果 ：儿童 AR诱导痰 EOS比例和 eNO均 高于 对照组呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸疾病研究所南京军区耳鼻咽喉头颈外科 中心儿童儿童 -单纯鼻炎下气道受何影响单纯鼻
11、炎下气道受何影响 ?呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸疾病研究所南京军区耳鼻咽喉头颈外科 中心成人成人 单纯支气管哮喘单纯支气管哮喘 鼻部检测异常的发生率鼻部检测异常的发生率单纯哮喘 199例鼻阻力异常 鼻灌洗 EOS异常 鼻激发异常单纯哮喘 Ctrl 单纯哮喘 Ctrl 单纯哮喘 Ctrl 76/199= 38.19% 4/27 63/199=31.65% 2/40 40/199=20.10 6/27 结果 ：单纯支气管哮喘患者鼻部异常的发生率约 89%注：上述 一项 异常视为异常控制鼻部炎症下气道炎症可改善吗？控制鼻部炎症下气道炎症可改善吗？12实验组布地奈德鼻喷64 g, 1 puff b
12、id对照 组安慰剂1puff bid12成人（ AR） 儿童 (AR)实验组布地奈德鼻喷+鼻腔 生理盐水冲洗对照 组安慰剂+鼻腔 生理盐水冲洗随机、双盲、平行、安慰剂对照临床试验 控制鼻部控制鼻部 炎症下气炎症下气 道可道可 获改善获改善 ？儿童入 组标准 ：1、 既往无哮喘 病 史 并 符合 以下条件 之一1） 诱导痰细胞学分类 EOS比例 2.5% 2） eNO 20 ppb实验组 29例对照 组 27例实验组 30例对照组 25例呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸疾病研究所南京军区耳鼻咽喉头颈外科 中心检测项目气道检测项目周血 Eos%血清总 IgEeNO诱导痰 EOS支气管激发试验观察
13、12周观察点 :0、 4、 8、 12周结果 ： 12周 INCS鼻部 治疗 可以可以 改善 eNO的水平儿童儿童 控制控制 鼻部炎症下气道可获改善？鼻部炎症下气道可获改善？呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸疾病研究所南京军区耳鼻咽喉头颈外科 中心检测项目气道检测项目周血 Eos%血清总 IgEeNO诱导痰 EOS支气管激发试验观察 12周观察点 :0、 4、 8、 12周EOS阳性率 实验组 对照组基线 65.50% 66.70% 4周 27.60% 66.70% 12周 17.20% 55.60% 结果 ： 4 周 INCS治疗可 显著降低显著降低 诱导 痰中 EOS阳性 率儿童儿童 控制控
14、制 鼻部炎症下气道可获改善？鼻部炎症下气道可获改善？呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸疾病研究所南京军区耳鼻咽喉头颈外科 中心AR治疗的目标是什么？治疗的目标是什么？AR的疗效评估标准：由 “ 治愈 ” 修订为 “ 控制 ”控制的标准是什么？控制的标准是什么？控制的标准用药 2-4周后TNS的 VAS评分 5并且能持续好转呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸疾病研究所南京军区耳鼻咽喉头颈外科 中心AR治疗方案的个体化治疗方案的个体化单纯持续性 中 -重 度变应性鼻炎（ 螨 +）基本治疗方案冲洗鼻腔内舒拿 1喷 1-2次 /日（症状 控制 后每三个月递减）开瑞坦 10mg(6天 )鼻痒、喷嚏严重开瑞坦
15、延至 20天或至症状完全消失鼻塞严重减充血剂 舌下好于 不 做特异性免疫治疗选择的时机？特异性免疫治疗选择的时机？疗效不佳 不能减量慢性咳嗽、哮喘等父、母（ 50%）、父 +母（ 80%）鼻部炎症 ： EOS(鼻涂片、灌洗 ) 气 道炎症： FENO、 诱导 痰 EOS免疫系统 ：血 IgE 、血 EOS嗜酸细胞低是信号之一（血 +分泌物）呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸疾病研究所南京军区耳鼻咽喉头颈外科 中心项目 正常值鼻与气道检测项目FeNO 25ppb 支气管激发试验 FEV1较基础值下降 20为阳性小气道指标 MMEF、 MEF75、 MEF5、 MEF25诱导痰 EOS 2.5%鼻分
16、泌物图片 EOS 5%ACT评分 （哮喘控制测试） 20未控制， 20-24部分控制， 25完全控制AQLQ（哮喘生活质量评分） 总分 224【 1】 Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SCet al. An official ATS clinical practice guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels (FENO) for clinical applications. American journal of respiratory and critical care medicine 201
17、1; 184:602-615. 【 2】 Quirce S, Lemiere C, de Blay F, et al. Noninvasive methods for assessment of airway inflammation in occupational settings. Allergy. 2010. 65(4): 445-58. 【 3】 Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, et al. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999. This official st
18、atement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 161(1): 309-329. AR炎症程度、疗效、停药的参考指标炎症程度、疗效、停药的参考指标变应性鼻炎变应性鼻炎 -哮喘综合征病（哮喘综合征病（ CARAS）COMBINED ALLERGIC RHINITIS AND ASTHMA SYNDROME,CARAS定义： 同时发生的临床或亚临床的上呼吸道和下呼吸道的 I型变态反应CARAS主要特征： 兼具变应性
19、鼻炎和哮喘症状。部分患者可能伴发其它变应性的疾病如 :结膜炎、咽炎、湿疹、药物过敏等病理学特征： 包括上 -下呼吸道的全气道以肥大细胞反应、嗜酸性粒细胞和 T细胞浸润为主，伴巨噬细胞、上皮细胞参与调节的气道变应性炎症南京总院耳 鼻咽喉头颈 外科中心咽喉 气道反流性疾病诊治 中心CARAS联合评估联合评估项目 评价指标 正常值全身评价 血 SIgE 预测哮喘发生的风险血 EOS 免疫系统炎症反应诊断及变应性反应程度SPT / TIgE（ 5岁以下） 阳性 程度（ +）、 TIgE含量特异性变应原鼻粘膜激发 补充诊断鼻部功能鼻炎症程度合并评估鼻分泌物涂片 EOS计数 5%鼻粘膜激发试验 鼻粘膜炎症
20、程度、疗效评估重要指标NNO 鼻部炎症程度、疗效评估鼻窦 CT 正常听力学检查（儿童）气道功能炎症程度其它疾病评估支气管激发试验 阴性诱导痰 EOS 2.5%肺功能（小气道指标） FEV1较基础值下降 20为阳性 支气管舒张试验 阴性FENO(eNO) 成人 25ppb 儿童 20ppb（炎症评估）胸片 正常疾病程度及疗效评分 ACT评分 （哮喘控制评价） 20未控制， 20-24部分控制， 25完全控制AQLQ（哮喘生活质量评分） 总分 224TNS的 VAS评分 5并且能持续好转【 1】 Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SCet al. An official AT
21、S clinical practice guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels (eNO) for clinical applications. American journal of respiratory and critical care medicine 2011; 184:602-615. 【 2】 Quirce S, Lemiere C, de Blay F, et al. Noninvasive methods for assessment of airway inflammation in occupat
22、ional settings. Allergy. 2010. 65(4): 445-58. 【 3】 Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, et al. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999. This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 161(1): 309
23、-329. 南京总院耳 鼻咽喉头颈 外科中心咽喉 气道反流性疾病诊治 中心CARAS联合治疗方案及个体化联合治疗方案及个体化鼻炎基本治疗方案冲洗鼻腔 1-2次 /日（长期）鼻喷 ICS1喷 1-2次 /日 （长时）控制后每三个月递减口服抗组胺药 6-12天 /睡前哮喘基本治疗方案ICS+2受体拮抗（信必可）2吸 /次 2次 /日 X3个月 ,控制后 (据检查 )每三个月递减顺尔宁 X3个月顺尔 宁 减充血剂 7天强的松 30mg -7天 （成人 ） 顺尔 宁、止咳、令舒雾化嗅觉减退伴随病的治疗咳嗽鼻窦炎、渗出性中耳炎、腺样体肥大、咽喉返流、呼吸睡眠障碍、结膜炎、特应性皮炎、呼吸系统其它疾病鼻塞
24、严重鼻痒喷嚏 开瑞坦延 至症状 完全消失症状治疗检查异常肺功能FENO鼻 EOS气道 EOS激发试验痰多 普米克令舒雾化治疗持续的治疗持续的时间是关键时间是关键建议做脱敏治疗建议做脱敏治疗儿童应早做儿童应早做个体化治疗方案个体化治疗方案南京总院耳 鼻咽喉头颈 外科中心咽喉 气道反流性疾病诊治 中心如何提高如何提高 AR患者治疗患者治疗 的的 依从性依从性 ？患者 因素南京总院耳 鼻咽喉头颈 外科中心咽喉 气道反流性疾病诊治 中心患者教育是重中之重患者教育是重中之重制定制定 执行执行治疗治疗方案方案南京总院耳 鼻咽喉头颈 外科中心咽喉 气道反流性疾病诊治 中心答疑内容答疑内容AR的本质及影响？A
25、R为什么要长期甚至终生治疗？抗炎治疗？脱敏治疗？鼻用激素长期用的副作用？如何理解没症状了病没好？减少致敏原接触的方法？如何不忘记治疗？AR能治愈吗？如何提高治疗的依从性？如何提高治疗的依从性？南京总院耳 鼻咽喉头颈 外科中心咽喉 气道反流性疾病诊治 中心组胺 P物质 激肽 白三烯跨内皮迁移Th0APC嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞单核细胞巨噬细胞 神经 C血管 内皮 C炎症介质炎症介质粘附因子粘附因子myofibroblast答：答： AR能治愈吗？为什么长期甚至终生治疗能治愈吗？为什么长期甚至终生治疗上皮细胞中性粒细胞 平滑肌 C 成 纤维 C 嗜碱性粒肥大细胞肥大细胞B骨髓骨髓诱导趋化因子趋化因子细胞因子细胞因子Th1Th2LI-4NO 激活转录因子嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞调节 Th2细胞分化病因持病因持续存在续存在炎症炎症持续持续状态状态治疗长期甚至终生南京总院耳 鼻咽喉头颈 外科中心咽喉 气道反流性疾病诊治 中心
