1、同学们好,溶血性贫血,Hemolytic anemia,溶血性贫血概念,溶血性贫血由于红细胞的内在缺陷或外在因素的作用，使红细胞破坏增加，寿命缩短，骨髓造血功能不足以代偿红细胞的损耗而发生的贫血。,代偿性溶血性贫血正常人的骨髓有强大的代偿功能，在强烈刺激下，骨髓造血功能可增强到正常的68倍，以至于红细胞寿命缩短到1520天，仍可以不表现出贫血，即称为代偿性溶血性贫血。,溶贫病因分类,主要分为两大类：红细胞内在缺陷和外在因素损伤。,代表疾病,膜,酶,血红蛋白,红细胞内在缺陷,遗传性球形红细胞增多症 遗传性椭圆形红细胞增多症,G6PD缺陷症 PK缺陷症,珠蛋白生成障碍性贫血 异常血红蛋白病,免疫因
2、素,非免疫因素,AIHA,CAS,PCH,药物诱发的免疫性溶贫,新生儿同种免疫性溶贫,溶血性输血反应,PNH,微血管病性溶血性贫血,心源性溶血性贫血,行军性血红蛋白尿症,砷化物、硝基苯、苯肼、蛇毒等中毒,溶血性链球菌、疟原虫、产气荚膜杆菌等感染,溶血性贫血的特点,1.遗传性溶血性贫血常有贫血、黄疸、脾肿大的家族史 2.某些溶贫呈一定的地域性分布 3.化学因素所致常和患者所从事的职业有关 4.多种药物都可致溶贫 5.长期反复贫血和黄疸见于遗传性溶贫，自身免疫性溶血性贫血亦常表现为时重时轻 6.恶性淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、传单和SLE常易并发 AIHA，人工心脏瓣膜置换术后常易致继发性红细胞破
3、碎综合征。,溶血性贫血的临床表现,与溶血的缓急、程度和场所有关，一般分为急性和慢性两种。,1.急性溶血 常突然发生，伴有寒战、高热、腰酸背痛、胸闷气急、头痛烦躁，亦可表现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状，也可出现血红蛋白尿，并随着溶血的发生、发展而尿色加深。 2.慢性溶血 起病缓慢，症状轻微，多有慢性贫血的症状如苍白、乏力、头晕、气短，也可无贫。肝脾多肿大。轻度或隐性黄疸三大表现。起病于婴幼儿的可有骨骼和面容改变。 再障危象 网织红降低，贫血急剧加重，甚至发生全血细胞减少。,溶贫的实验室诊断,1.确定是否为溶血性贫血 2.确定主要的溶血部位是血管内还是血管外 3.查找溶血原因，明确诊断,肯定溶血的
4、证据,红细胞破坏增加的证据 红细胞代偿性增生的证据 红细胞形态学 红细胞渗透脆性试验和孵育脆性试验 自身溶血试验 抗人球蛋白试验 其它用于鉴别溶贫的实验室检查,红细胞破坏增加的证据,粪胆原和尿胆原排泄增加,血清结合珠蛋白减少,红细胞寿命缩短,高胆红素血症,Hb,血管内溶血的证据,血浆游离Hb血清结合珠蛋白含铁血黄素尿血浆高铁血红素白蛋白,红细胞代偿增生的证据,红细胞肌酸增高,骨髓幼红细胞增生,周围血象中出现幼红细胞,网织红细胞增多,网织红细胞增多,溶贫血象,红细胞碎片,左：盔形、三角形、棘形、碎片等 右：人工造成的皱缩红细胞 （涂片太厚、天气湿热、玻片带碱性）,多嗜红细胞,Howell-Jol
5、ly小体,Howell-Jolly小体 Cabot环,Cabot环,嗜碱点彩红细胞,溶贫骨髓象,溶贫骨髓象-有丝分裂的幼红细胞,几种溶血性贫血红细胞渗透脆性试验的改变,几种溶贫红细胞自身溶血试验的改变,正常人 3.5 1.0 1.0,遗传性球形红细胞增多症 增强 明显纠正 明显纠正,G6PD缺乏症 正常或 轻度或 轻度或中度纠正 轻度增强 中度纠正,不稳定血红蛋白病 轻度增强 纠正 纠正,丙酮酸激酶缺乏症 中度增强 不能纠正 明显纠正,自身溶血试验 加入葡萄糖 加入ATP（pH6.8）,其他鉴别溶贫的实验室检查酸溶血试验冷热溶血试验变性珠蛋白小体生成试验红细胞酶活性测定包涵体生成试验热变性和异
6、丙醇试验碱变性试验和血红蛋白电泳SDS-聚丙烯酰胺凝胶电泳基因分析,血管内和血管外溶血的鉴别,血管内溶血 血管外溶血,病因 外因素，后天获得性 内因，先天缺陷多见,临床经过 急性，也有慢性 慢性，可有急性溶血危象,贫血 较重 较轻，溶血危象时加重,黄疸 多数较明显 较轻，溶血危象时加重,肝脾肿大 不很明显，触诊有压痛 多为显著，触诊不痛,红细胞主要破坏场所 血管内 单核吞噬细胞系统,红细胞形态学改变 少见 常见,红细胞脆性改变 变化小 多有改变,血红蛋白血症 常大于100mg/L 轻度增高,血红蛋白尿 常见 无或轻度,骨髓再障危象 少见 急性溶血加重时可见,骨髓细胞外铁 正常或减低 可增高,含
7、铁血黄素尿 慢性可见 一般阴性,结合珠蛋白 明显减少 轻度减少或正常,高铁血红素白蛋白 可出现 无,脾切除治疗 无效 有效,鉴别诊断,1.有贫血及网织红细胞增多者 2.兼有贫血及无胆色素尿性黄疸者 3.患有无胆色素尿性黄疸而无贫血者 4.有幼粒幼红细胞性贫血、成熟红细胞畸形，轻度网织红细胞增多,遗传性球形红细胞 增多症,Hereditary spherocytosis HE,遗传性球形红细胞增多症 是一种红细胞膜先天缺陷的溶血性贫血，其特点为慢性溶血过程常伴有急性发作，循环血液中球形红细胞增多，红细胞渗透脆性增高，并有不同程度的脾肿大和黄疸。世界各地均有发生，我国也有报道。 遗传规律 常染色体
8、显性遗传，两性患病率相等。少数可为常染色体隐性遗传。,临床分型,根据病情，临床可分为三型。 轻型：约占1/4，多见于儿童。 中间型：约占2/3，多见于成年人。 重型：少数病人贫血严重，常依赖输血。,体征：主要为脾肿大，肝脏一般可以触及，并有程度不一的黄疸和贫血。 并发症： 常因感染 、妊娠及其他因素而诱发溶血危象，但一般不太严重；诱发再障危象，一般较 凶险，重者甚至可以致死；此外，胆结石常为多见的并发症，可出现阻塞性黄疸和感染的症 状。,实验室检查,血 象：血红蛋白和红细胞比积降低外周血涂片球形红细胞明显增多网织红细胞计数增高，510红细胞参数MCV大多正常或轻度减低，MCHC大多增高致353
9、8,球形红细胞,红细胞渗透脆性试验：增高，但有1020的患者正常。 红细胞孵育脆性试验：轻型患者也增加。 自 身 溶 血 试 验：48小时红细胞溶血率达1030，甚至50，加入葡萄糖或ATP，溶血程度显著减轻。 酸化甘油溶血试验： 阳性,骨髓检查,红系细胞增生明显，晚幼和中幼红细胞增生可占骨髓有核细胞的2560，核分裂多见。再障危象时，骨髓中红细胞显著减少，粒巨细胞也减少，骨髓和外周血中网织红细胞显著减少。,(1)增生明显活跃。 (3)红细胞系显著增生，幼红细胞百分比常O50，以中幼红细胞为主，其他阶段的幼红细胞亦相应增多，易见核分裂象。成熟红细胞中易见大红细胞、嗜多色性红细胞及Howell-
10、Jolly小体。 (4)粒细胞系相对减少,各阶段比例及细胞形态大致正常。,其他检查,血清间接胆红素 增多 粪 胆 原 排泄明显增高 尿 胆 原 增高 血 清 铁 正常或增高 红细胞生存时间 明显缩短。 SDS PAGE电泳 膜骨架蛋白减少,鉴别诊断,轻型或无贫血的病例易被忽视或误诊，网织红 细胞计数和骨髓检查可发现溶血迹象。,黄疸型病毒性肝炎 免疫性溶血性贫血 先天性非球形红细胞贫血,治 疗,脾切除 输血 再障危象治疗,遗传性椭圆形红细胞增多症,Hereditary elliptocytosis,遗传性椭圆形红细胞增多症是一组高度异质性疾病。各亚型之间的临床表现，红细胞形态分子病理学等都有区别
11、，但共同特点是外周血中出现大量椭圆形、卵圆形或棒状红细胞，其中以椭圆形红细胞为主，一般可高达5090，国内学者提出超过25就有诊断意义。HE有家族遗传史，大多数患者为常染色体显性遗传，少数为隐性遗传。男女均可发病，多为杂合子，少数严重溶血者为纯合子。,临床表现和分型,HE临床表现差异很大，分型亦颇复杂，一般按临床分型可分为： 隐 匿 性：无症状，无明显溶血证据，为杂合子 溶 血代偿 型：有慢性溶血，但红细胞生成良好，无贫血，脾可轻度肿大 溶血性贫血型：有轻中度贫血，间歇性黄疸和轻至中度脾肿大，且在慢性溶血过程中可 发生胆石症和再生障碍或溶血危象。 国外报道隐匿型占85，余两型则在15以内。,H
12、E又可分为以下几个亚型,轻度溶血型 可溶血及轻度贫血 偶发溶血型 只有在感染、妊娠时溶血加重，出现贫血 严重溶血型 为良性HE的纯合子，出生后即 出现溶血，红细胞形态显著异常，可见多数红细胞碎片 婴儿期溶血型 婴儿期有中重度贫血，1岁后改善或消失 热敏感性异形 红细胞对热敏感，遇热后易形成碎片。杂 红细胞增多症 合子溶血轻，纯合子有严重溶血，是常染 （HPP） 色体隐性遗传，多见于黑人。,实验室检查,1.轻重不等的溶血性贫血的外周血和骨髓象改变，隐匿型可完全正常。 2.典型表现为外周血涂片可见多数椭圆形红细胞，呈椭圆、棒状或卵圆形多种形态，占红细胞的25以上。可伴有少数异形红细胞或球形红细胞。
13、 3.少数兼有球形特征的椭圆形红细胞增多症，渗透脆性试验和自身溶血试验增高。 4.膜电泳检查有助于确定膜分子病变。,椭圆形红细胞,鉴别诊断,1.不少贫血也可见到椭圆形红细胞，但数量不多，但同时有显著的各类异形红细胞增多。 2.HE有溶血危象时，红细胞形态不一，大小不等，椭圆形红细胞相对减少，则须与非球形细胞性溶血性贫血相鉴别，做家族红细胞形态观察 有助于鉴别。,遗传性口形红细胞增多症,Hereditary stomatocytosis HSt,HST是一组较为罕见的常染色体显性遗传的慢性溶血性疾病 特征 周围血液中口形红细胞增多，有轻重不等的溶血和阳性家族史。 基本病理改变 膜对阳离子通透性增
14、高。 临床表现 溶血轻重不一，轻者只有红细胞口形变而无临床表现，因此不易发现；重者除贫血外，可有黄疸、肝脾肿大等慢性溶贫的症状和体征。,实验室检查,血象 贫血一般轻微，血红蛋白一般很少低于80100g/L，网织红细胞中度增高（1020），MCV增高，MCHC降低，外周血片口形红细胞可达1050%。 溶血试验 红细胞脆性增高，自身溶血试验阳性，葡萄糖或ATP可纠正。,口形红细胞,诊断和鉴别诊断,依据家族史和外周血红细胞增多即可诊断。 口形红细胞还可见于轻型地贫、肝病、肌强直症、氯丙嗪或长春新碱治疗后，急性酒精中毒、传单、SLE等。,红细胞葡萄糖-6-磷酸 脱氢酶缺陷症glucose-6-phos
15、phate dehydrogenase,G-6-PD缺乏症是遗传性红细胞酶缺陷病中最为常见的一种。患者遍及世界各大洲，估计总数在2亿人以上，国内近年调查发现以广西、海南、云南的部分地区最为多见，其次为广东、福建、浙江及长江流域各地，淮河流域以北较为少见。 该病患者绝大多数平时没有贫血和临床症状，但在一定条件下，如应用氧化剂药物，使用蚕豆或感染时，可以发生明显的溶贫。,本病为X伴性不完全显性遗传，即突变基因在X染色体上，具有不同的表现度。男性缺乏者为半合子，女性缺乏者多为杂合子，女性纯合子必须父母均有缺陷才表现。女性可有中间型，表现为红细胞缺陷但临床并无溶血反应。 控制G-6-PD的基因可有多种
16、突变型。目前已知的变异性在190种以上。约半数其酶活力与正常无异且无临床表现。,分 型 先天性非球形红细胞性溶血性贫血蚕豆病 药物诱发溶血感染诱发溶血新生儿高胆红素血症,蚕豆病 favism蚕豆病有明显的季节性，好发于儿童，溶血发作多为急重。是由于食用蚕豆或接触蚕豆花粉后而发生的急性溶血性贫血。原因：由于蚕豆中含有蚕豆嘧啶、蚕豆嘧啶核苷、多巴、多巴核苷等具有氧化作用物质，可使G-6-PD缺陷患者中的红细胞还原型谷胱苷肽（GSH）降低引发溶血。,临床表现进食蚕豆或接触蚕豆花粉后一般1-2天内急骤发生溶血。全身不适，疲倦、乏力、发热、头晕、厌食、恶心、呕吐、腹痛等。贫血、黄疸、尿色增深或血红蛋白尿
17、。严重者可有面色苍白、全身衰竭、血压下降、神志迟钝、烦躁不安，甚至发生急性循环和肾功能衰竭。,实验室检查 血象 血红蛋白中度至重度减低，红细胞呈正细胞正色素性。可见有核红细胞，白细胞可增高，网织红细胞明显增高，变性珠蛋白小体（Heinz小体)明显增加。 骨髓象 有核细胞增生旺盛，幼红细胞百分比显著增高。 G6PD筛选试验 高铁血红蛋白还原试G-6-PD荧光斑点法硝基四氮唑蓝试验纸片法G-6-PD定量测定,我国葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症研究40年的 回顾和展望中华血液学杂志2000年第21卷第4期 杜传书关键词：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 缺乏症 蚕豆病,葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(glucose-6
18、-phosphate dehydrogenase,G6PD)缺乏症的研究，从首批蚕豆病病例报告算起,足足研究了40年。G6PD缺乏症的研究还得从蚕豆病的发现谈起。自1952年四川杜顺德报告12例蚕豆病后,我国西南和华南各地相继有蚕豆病的病例报告。系统的研究源于广东东部地区出现蚕豆病的爆发流行,月内有上千人罹患此病。在四川简阳地区也发现较多病例。,这一时期研究的主要成绩是摸清了蚕豆病的发病和流行规律;提出并证实蚕豆花粉不能致病;探讨了一套有效的治疗方案,将病死率从8%降低到1%左右。1956年Beulter等发现伯氨喹啉的溶血原因是红细胞中G6PD的缺乏。1958年国外已证实,蚕豆病也因此酶缺乏
19、所致。我们在60年代初也证实了我国的蚕豆病病因是此酶的遗传性缺乏。从此,蚕豆病的研究进入了一个新的阶段。,现在知道,红细胞G6PD缺乏是引起蚕豆病、伯氨喹啉类药物性溶血、新生儿高胆红素血症、某些感染性疾病所致的溶血和非球形红细胞溶血性贫血的遗传基础。上述结论在我国的许多报告中也得到证实。 在建立了微量高铁血红蛋白还原试验(MHb-RT)的基础上,进行了地区性G6PD缺乏症基因频率调查和流行地区筛查,提出了综合性预防措施,取得了地区发病率降低约50%的效果。,60年代初,国外发现此酶存在不同的变异型。1967年WHO制定了根据酶活性和酶动力学鉴定G6PD酶变异型的统一方案。我们在经费、设备和人员
20、都极其困难的条件下,完成了首例苗族白沙型的鉴定。此后，我们还与有关单位合作鉴定了我国首报的20种变异型。,80年代起,G6PD的研究进入跨地区的大协作，由此基本摸清了我国此病的流行病学特点,即基因频率为0.00000.4483,最高的基因频率发现于海南一个苗族半隔离群;分布呈“南高北低”的趋势,长江以北除河南省外,最近天津又报告了一批病例,但相当一部分患者的祖籍在南方,相信北方各省还可能有类似散发病例出现；同一民族不同地区的基因频率有明显差别,而同一地区不同民族间反而差异不大。这些研究为继后制定预防工作的重点提供了基础资料。,流行病学的调查结果早已提示,本病按X连锁不完全显性方式遗传。后来将G
21、6PD基因定位于Xq28。1986年国外的3个实验室克隆了G6PD的cDNA并获得了cDNA顺序。1991年美籍华人Ellson发表了此基因全序列，最后确定了G6PD基因全长约20kb,由13个外显子组成, 编码515个氨基酸，起始密码子位于第2外显子。从此,G6PD研究进入了基因水平。大量文献从生化变异型转向基因突变型报道,从分子水平揭露了G6PD缺乏症的实质。迄今报道的突变型已有126种。,我们与台湾学者合作,在Ellson的帮助下,于1992年首先报道了中国人常见的G1388A和G1376T突变。后来国内外相继发现了中国人的15种突变型,它们是:C1387T、G1381A、G1360T、
22、C1024T、C1004T、G871A、A835T、A835G、 c592T、C519T、T517C、A493G、G487A、G392T和A95G。,根据我们对广东、云南、贵州的傣、壮、瑶、景颇、苗、纳西、仡佬、彝、白、哈尼、水、布依等少数民族的G6PD基因突变型的检测以及海南对黎族的调查和我国港台地区、海外华裔的报道,都证明G1388A和G1376T是中华民族的两种特有的和主要的G6PD突变型。从而从分子进化水平证明中华民族的统一起源,也为人类基因组多样性计划提供了有价值的资料。,从酶方法学来看,我国先后引进、改进和建立了一系列的检测方法,包括MHb-RT、MHb-RT微量组化洗脱法、谷胱甘
23、肽稳定性试验、荧光斑点法、硝基四氮唑蓝定性和定量法、快速分光光度法等。现在建议推广的G6PD/6PGD(6-磷酸葡萄糖酸脱氢酶)比值法,方法简便,能检出约70%的杂合子,具有明显的优点。,此外,根据WHO推荐改进的酶动力学检测方法也已经推广应用。除G6PD缺乏外,尚有20多种红细胞酶缺乏或过多可以诱发溶血,其中23种酶和谷胱甘肽(GSH)检测法也已在我国建立,这对鉴别各种不同病因的非球形红细胞溶血性贫血起了重要作用。,从临床角度,目前本病对人类健康最有威胁的表现是新生儿黄疸导致核黄疸致智力低下或死亡。“七五”期间,我们对此进行了系统研究,采取了综合性预防措施,使原来因G6PD缺乏导致核黄疸的发
24、生率由12.4%降至0.9%，这一成果已经在华南地区得到推广。,在G6PD缺乏症的研究方面还有下述人们关注的问题:1 在大量G6PD基因突变报告后,Beutler提出突变热点在与底物葡萄糖-6-磷酸(G6P)和辅酶(NADP)结合处,即在第6和第10外显子处。但近期的报告显示,G6PD缺乏症的突变几乎遍及所有的外显子。可能的解释是,G6PD的分子呈立体构型,由于折叠使突变部位接近底物。虽然Rowlan(1996)提出了人类G6PD的三级结构模式,Vulliamy等(1998)证明外显子10参与编码折叠,因而参与形成G6PD二聚体的接触面,此区突变影响二聚体形成,而只有二聚体才有酶活性。但其他外
25、显子突变影响酶活性的机制还有待G6PD的三级和四级结构的阐明。,2 G6PD基因是一个看家基因(house-keeping gene),即在许多组织都能表达的基因。但它的缺乏何以只在红细胞系表现溶血症状？多年来人们很有兴趣探讨此酶缺乏与其他疾病的关系。例如,发现G6PD缺乏与病毒性肝炎、白血病、上呼吸道感染、出血性疾病、骨关节炎、类肉瘤病、各种肿瘤甚至衰老的发生有关。但这种相关是一种关联(association)或连锁(linkage)关系抑或是因果关系很值得探讨。,3 G6PD缺乏症的动物模型一直是人们关注的问题。动物模型的建立不仅对研究基因调控和表达、探讨此酶缺乏究竟与其他相关疾病有无及有
26、何种关系以及G6PD诱发的各类溶血机制研究有关,而且对评价已经和正在陆续发现的新药及食物是否会诱发溶血也是不可缺少的研究手段。过去已有若干自然突变形成的动物模型,如马、GPDX小鼠、大鼠、羊等，这些动物模型不是与人类G6PD缺乏症有差异,就是保留不当而绝种。1995年后已经有几个实验室用构建载体、同源重组、转基因等现代分子生物学手段复制模型,据报告已基本成功，但还未见到应用方面的报告。这无疑将成为G6PD研究深入的一个重要方面。,4 人类基因组计划的一个重要组成部分是“人类基因组多样性项目”。我国有56个民族,构成了多样性的丰富资源。揭示G6PD基因突变的异质性和多态性,不仅可以为这一庞大的计
27、划增砖添瓦,而且对从分子进化这一微观领域探讨中华民族进化、渊源、迁移、变迁提供有价值的资料。我们和云南虽然在这方面做了一些尝试,但还有许多工作需要深入和扩展。,5 蚕豆病仍然有许多疑点没有解决。最使人感到困惑的是,为什么有的小孩只吃几粒蚕豆,甚至婴儿吮食母乳会发病？为什么G6PD缺乏者不是每次吃蚕豆都发病,尽管有时食量还很大？虽然目前已经提出了一些“蚕豆毒素”,特别是西方学者认可的蚕豆嘧啶和蚕豆嘧啶核苷是本病致溶血的直接原因。但据估计,这些化合物在蚕豆中含量很低,干蚕豆更低，引起溶血需要进食大量蚕豆,这与实际情况相去甚远。我们根据一些实验室材料曾提出过蚕豆毒素在体内“增量”的见解见“蚕豆病”(
28、人民卫生出版社,1987年),但未能继续研究证实。,G6PD 缺乏症虽然已经研究了40多年，但是仍然有许多值得深入探讨的问题，希望有志者，任重而道远，在21世纪继续努力往前！,珠蛋白生成障碍性贫 血,thalassemia,珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血又称海洋性贫血）是一组遗传性溶血性贫血。其共同特点是由于珠蛋白基因的缺陷使血红蛋白中的珠蛋白肽链有一种或几种合成减少或不能合成。导致血红蛋白的组成成分改变，本组疾病的临床症状轻重不一，大多表现为慢性进行性溶血性贫血。 本病以地中海沿岸国家和东南亚各国多见，我国长江以南各省均有报道，以广东、广西、海南、四川、重庆等省区发病率较高，在北方较为少见
29、。,病因和发病机制 本病是由于珠蛋白基因的缺失或点突变所致。组成珠蛋白的肽链有4种 ，即、链，分别由其相应的基因编码，这些基因的缺失或点突变可造成各种肽链的合成障碍 ,致使血红蛋白的组分改变。通常将地中海贫血分为、和等 4种类型，其中以和地中海贫血较为常见。,珠蛋白生成障碍性贫血 人类珠蛋白基因簇位于 11p15.5。地中海贫血（简称地贫）的发生主要是由于基因的点突变，少数为基因缺失。基因缺失和有些点突变可致链的生成完全受抑制，称为0 地贫；有些点突变使链的生成部分受抑制，则称为地贫。,地中海贫血分型 、重型 又称 Cooley 贫血。患儿出生时无症状，至个月开始出现症状，呈慢性进行性贫血，面
30、色苍白，肝脾肿大，发育不良，常有轻度黄疸，上述症状随年龄增长而日益明显。由于骨髓代偿性增生导致骨骼变大，首先发生于掌骨，以后为长骨和肋骨，1岁后颅骨改变明显，表现为头颅变大、额部隆起、颧高、鼻梁塌陷，两眼距离增宽，形成海洋性贫血的特殊面容。,患儿常并发支气管炎或肺炎。当并发有含铁血黄素沉着时，因过多的铁沉着于心肌和其它脏器如肝、胰腺、脑垂体等，而引起相应脏器损害的表现，其中最严重的是心力衰竭，它是贫血和铁沉着造成心肌损害的结果，是导致患儿死亡的重要原因之一。本病如不治疗，多于5岁前死亡。,实验室检查 血象呈小细胞低色素性贫血，网织红细胞正常或增高 ；骨髓象呈红细胞系统增生明显活跃，以中、晚幼红
31、细胞占多数 ，红细胞渗透脆性明显减低；HbF含量明显增高，大多 0.40，这是诊断重型地中海贫血的重要依据 ；颅骨线照片可见颅骨内外板变薄 ，板障增宽，在骨皮质间出现垂直短发样骨刺。,、轻型 患者无症状或或轻度贫血，脾不大或轻度肿大。病程经过良好，能存活至老年。本型多于重型患者家族调查时被发现。 实验室检查 成熟红细胞有轻度形态改变；红细胞渗透脆性正常或减低 ；血红蛋白电泳显示HbA2含量增高，这是本型的特点；HbF含量正常。,、中间型 多于幼童期出现症状，其临床表现介于轻型和重型之间，中度贫血，脾脏轻或中度肿大，黄疸可有可无，骨骼改变较轻。 实验室检查 血象和骨髓象的改变如重型；红细胞渗透脆
32、性减低；HbF 含量约为 0.400.80，HbA2含量正常或增高。,地中海贫血,地中海贫血,地中海贫血,a珠蛋白生成障碍性贫血 人类a 珠蛋白基因簇位于16 Pter -p13.3。每条染色体各有2个a珠蛋基因，一对染色体共有4个a珠蛋白基因。大多数a珠蛋白生成障碍性贫血是由于a珠蛋白基因的缺失所致，少数由基因点突变造成。若仅是一条染色体上的一个a 基因缺失或缺陷，则链的合成部分受抑制，称为a+地贫；若每一条染色体上的2个a基因均缺失或缺陷，称为a0地贫。,、静止型 患者无症状。红细胞形态正常，出生时脐带血中Hb Bart含量 0.010.02，但3个月后即消失。 、轻型 患者无症状。实验室
33、检查有如下特点；红细胞形态有轻度改变如大小不等，异形等；红细胞渗透脆性降低；变性珠蛋白小体阳性；HbA2和HbF含量正常或稍低。患儿脐血Hb Barts含量0.0340.140，于生后个月时完全消失。,a 地中海贫血分型,、中间型 又称血红蛋白病。患儿出生时无明显症状，婴儿期以后逐渐出现贫 血，疲乏无力、肝脾肿大、轻度黄疸，年龄较大的患儿可出现类似重型珠蛋白生成障碍性贫血的特殊面容。合并呼吸道感染或服用氧化性药物等可诱发急性溶血而加重贫血，甚至发生溶血危象。 实验室检查 血象和骨髓象的改变类似重型珠蛋白生成障碍性贫血，红细胞渗透脆性降低；变性珠蛋白小体阳性；HbA2 和 HbF 含量正常或稍低
34、。出生时血液中含有约0.25Hb Barts及少量HBH，随年龄增长Hb Barts逐渐取代 HBH，Hb Barts 含量约为0.024 0.44。包涵体生成试验阳性。,、重型 又称 Hb Barts胎儿水肿综合征。胎儿常于3040周时流产、死胎或娩出后半小时内死亡，胎儿呈重度贫血、黄疸、水肿、肝脾肿大，胎盘巨大且质脆。 实验室检查 血象中成熟红细胞形态改变如重型珠蛋白生成障碍性贫血，有核红细胞和网织红细胞明显增加。血红蛋白中几乎全是Hb Barts或同时有少量HBH，无HbA、HbA2和HbF。,自身免疫性溶血性贫血,Autoimmune hemolytic anemia AIHA,自身免
35、疫性溶血性贫血包括 温抗体型自身免疫性溶贫 冷凝集素综合征 阵发性冷性血红蛋白尿,温抗体型自身免疫性溶贫 IgG 是引起温型AIHA的主要抗体，非凝集素 IgM 可见于极少数AIHA，致敏红细胞上的主要补体成分是C3，IgG 型主要在脾内破坏，其清除IgG 致敏红细胞的能力为肝脏的100倍。 IgG加C3型则不然，以肝脏破坏占优势，因巨噬细胞C3b受体与C3 的反应发生在单核巨噬系统的各个部位，肝的体积大，血流丰富，按比例比脾有更多的巨噬细胞吞噬致敏红细胞。,诊断要点 1.病人临床表现多样化 2.半数病人体检时有脾肿大，约1/3患者有黄疸及肝大，轻至中度。伴有血小板减少者可有紫癜等出血症状。
36、3.注意原发病造血组织系统肿瘤、感染性疾病 、结缔组织病免疫性疾病、溃疡性结肠炎及卵巢皮样囊肿。,4. 实验室检查 贫血程度不一，有时很严重，可暴发急性溶血危象。血片可见多量小球形红细胞、大红细 胞及数量不等的幼红细胞，偶见红细胞被单核细胞吞噬，网织红细胞增多。白细胞和血小板正常或轻度至中度减少。,5.骨髓片呈幼红细胞增生象（中幼红和晚幼红增多，可大于50%），偶见红系轻度巨幼样变。再障危象时网织红极度减少，骨髓象呈再生障碍，血象全血细胞减少。 6.DAGT阳性，主要为抗IgG和C3型，LAGT（间接）可阳性或阴性。 7. DAGT阴性的自身免疫性溶贫,鉴别诊断 PNH 遗传性球形红细胞增多症
37、 微血管病性溶血,阵发性睡眠性血红蛋白尿症 paroxysmal nocturnal hemoglobinuria PNH,PNH是一种后天获得性造血干细胞基因突变引起的红细胞膜异常的溶血性贫血。本病异常的红细胞起源于有缺陷的造血干细胞，是一种克隆性疾病。由于红细胞膜缺乏控制补体溶血的蛋白，使红细胞对补体介导的溶血敏感而发生溶血性贫血，粒细胞和血小板也因膜异常易被补体或抗体溶解破坏。睡眠中组织器官酸度增高可能为本病红细胞破坏的适当环境。,1.发病隐袭，病程迁延，病情轻重不一 2.阵发性或加重发作性血红蛋白尿是典型症状 3.合并感染较为常见,诊断要点,4.实验室检查血象 全血细胞减少，正色素性或
38、低色素性贫血，多嗜红细胞增高，网织红细胞增高。血小板数常减少，也可正常。 骨髓象 增生多为活跃或明显活跃，少数减低或重度减低。粒红巨三系均增殖，或仅红系增生好，粒或巨核系增生低下。,血液生化检查 急性溶血时，可见非结合胆红素升高，血浆游离血红蛋白、高铁血红蛋白、乳酸脱氢酶均升高，而血浆结合珠蛋白和血铁蛋白减少。 尿 血红蛋白尿发作期，尿隐血试阳性，多数患者尿含铁血黄素呈持续阳性。发作期常有轻度蛋白尿，尿胆原排泄轻度增加。,特异性溶血试验 Ham试验 蔗糖血试验 蛇毒因子溶血试验 热溶血试验 红细胞形态 造血祖细胞体外培养 其他,再障-PNH综合征凡再障转化为PNH，或PNH转化为再障，或兼有两
39、病特征者，均属再障-PNH综合征。 为表明两病发生先后，或兼有两病特征时，临床表现以何者为主，可将综合征分为四种情况：,（1）再障PNH 指原有肯定的再障，转为可确定的PNH，再障的表现已不明显。 （2）PNH 再障 指原有肯定的PNH，转为明确的再障，PNH的表现已不明显。 （3）PNH伴有再障特征 指临床及实验室检查所见均说明病情仍以PNH为主，但伴有一个或一个以上部位骨髓增生低下，巨核细胞减少，网织红细胞不增高等再障表现者。 （4）再障伴有PNH特征 指临床及实验室检查所见均说明病情仍以再障为主，但伴有PNH的有关实验室检查结果阳性者。,其他溶血性贫血 微血管病性溶贫 创伤性心源性溶贫 行军性血红蛋白尿症,继发性贫血 慢性系统性疾病贫血 感染性贫血慢性肝病所致的贫血慢性肾病所致的贫血恶性肿瘤所致的贫血内分泌疾病所致的贫血胃肠道疾病所致的贫血急性失血后贫血骨髓病性贫血,红细胞增多症,
