1、清晨血压清晨血压 控制控制 对糖尿病患者对糖尿病患者的重要意义的重要意义当糖尿病遇上高血压总心血管疾病 冠心病 心衰 间歇性跛行 卒中相对 风险 男性女性*024681012Framingham Heart Study(30年随访 ) 糖尿病患者心血管事件风险大Wilson PWF, Kannel WB. In: Ruderman N et al, eds. Hyperglycemia, Diabetes, and Vascular Disease.New York, NY: Oxford University Press; 1992:chap 2:21-29*p160SBP (mmHg)%
2、Incidence per 1000 patient years大血管事件微血管事件UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-713UKPDS： 糖尿病 + 高血压血压越高，血管事件风险越大Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada糖尿病患者应重视血压管理临床策略临床策略 目标人群目标人群血管保护 所有患有糖尿病的患者血压控制 所有患有糖尿病在血管保护措施后血压大于 130/80m
3、mHg的患者肾脏保护 所有的在血管措施和达到血压130/80mmHg的糖尿病的患者糖尿病患者临床策略UKPDS： 严格的血压控制降低糖尿病死亡率和心脑血管事件发生率UKPDS Group 38. BMJ 1998; 317: 703 UKPDS Group 33. Lancet 1998; 352: 837 糖尿病有关终点糖尿病有关死亡心血管终点 卒中心血管终点糖尿病有关终点糖尿病有关死亡0-10-20-30-40-50-12%(p=0.0001)-10%(p=0.34)-25%(p=0.01)-25%(p=0.005) -32%(p=0.019)-44%(p=0.013)-37%(p=0.0
4、09)血糖控制血糖控制 血压控制在 UKPDS研究中， 严格 BP控制 (144/80mmHg以下 )比一般控制 (154/87mmHg以下 )相比 ，糖尿病并发症的发生率降低控制高血压成效高于控制高血糖血压管理聚焦清晨清晨血压管理势在必行最新 中国高血压防治指南 最佳控制血压方案 应该是保证降压 疗效覆盖整个 24小时 ; 尤其是对清晨时段血压的控制 ; 因清晨时段血压迅速升高会伴随心血管事件风险增高 2最新高血压指南推荐最佳控制血压方案是有效控制 24小时血压优先应用长效制剂：尽可能使用 1次 /d给药而有 持续 24小时降压作用 的长效药物，以有效控制夜间血压与 晨起血压， 更有效预防心
5、脑血管并发症发生 11.中国高血压指南防治修订委员会 . 中华心血管病杂志 ,2011;39(7):579-616.2.Radauceanu A, et al. .Fundam Clin Pharmacol. 2004 Aug;18(4):483-91.高血压患者的 24小时血压变化模式中午 3PM 6PM 9PM 午夜 3AM 6AM 9AM0306090120150180210240诊室血压夜间血压杓型日间血压 自测血压Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74在 24 h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时
6、，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平24小时内控制清晨血压是重中之重清晨清晨血压血压清晨血压升高，心梗 /卒中高发清晨血压控制并不尽如人意：诊室血压控制的患者 60%以上清晨血压未得到控制 ACAMPA研究 (采用 ABPM)、 J-MORE研究 (采用 HBPM)证实 诊室血压已经得到控制的患者， 约 60%清晨血压未得到控制Hypertens 24 (suppl 2):S11S16010203040506070ACAMPA(ABPM)J-MORE(HBPM)清晨血压控制患者 (清晨 SBP/DBP135/85mmHg)清晨血压 未未 控制患者 (清
7、晨 SBP/DBP患者比例(%)清晨血压筛查 一个简单的动作 事半功倍 发现清晨血压不达标患者的重要手段清晨血压变异性与心血管事件风险密切相关Prognostic Value of the Variability in Home-Measured Blood Pressure and Heart Rate : The Finn-Home Study .Hypertension 2012, 59:212-218如果一天不能测量两次血压，血压测量最好在清晨进行清晨血压比夜间血压提供更多信息Morning Hypertension in Treated Hypertensives: Baseline
8、 Characteristics and Clinical Implications, Korean Circ J 2011;41:733-743 亚洲血压筛查数据：隐匿性及未控制高血压多为清晨高血压清晨血压筛查是发现清晨高血压的重要手段准确评估清晨血压水平及其治疗方案即便对于已控制的 高血压患者也是有必要的；筛查清晨血压可用来发现并诊断隐匿性清晨高血压患者Ju-Hee Lee, et al Morning Hypertension in Treated Hypertensives: Baseline Characteristics and Clinical Implications血压管理聚
9、焦清晨锁定清晨时段，选择平稳有效方案分子长效 CCB平稳控制清晨血压最新中国高血压指南建议：最新中国高血压指南建议：有效控制有效控制 24小时血压，尤其是清晨血压小时血压，尤其是清晨血压优先应用长效制剂：尽可能使用 1次 /d给药而有持续 24h降压作用的长效药物，以 有效控制有效控制 夜间血压与晨峰血压，晨峰血压， 更有效预防心脑血管并发症中国高血压指南防治修订委员会 . 中华心血管病杂志 ,2011;39(7):579-616. 最佳控制血压方案应该是保证降压疗效 覆盖整个 24小时 ； 尤其是对清晨时段血压的控制； 因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险最佳降压方案疗效应覆盖
10、24小时血压尤其是对清晨血压的控制中国高血压指南防治修订委员会 . 中华心血管病杂志 ,2011;39(7):579-616.来自真实世界的观察性研究结果：含络活喜治疗方案控制清晨血压达标比率最高络活喜络活喜清晨血压控制率最高北医三院门诊清晨血压筛查分析结果硝苯地平 国产氨氯地平 其他Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72氨氯地平 硝苯地平控释片P0.02P0.025 6 8 10 12 14 16 18 20 22 0 2一天中的时间点480血压(mmHg)140130120110907065SBPDBP 开放
11、、交叉对照研究，共 40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平 5 mg / 天或硝苯地平控释片 30mg/天，治疗期 12周 应用 24h动态血压监测评估了两药降压效果平稳控制清晨血压：平稳控制清晨血压： 氨氯地平优于硝苯地平控释片AJH 1998;11:690696平稳控制清晨血压：平稳控制清晨血压： 氨氯地平优于非洛地平缓释片氨氯地平809075709 10 11 1312 14 16 18 20 22 24 6 舒张压(mmHg)一天中的时间点15 17 19 21 23 1 2 3 4 5 7 8 85951001051102.7mmHgP=0.019非洛地平缓释片非洛地平缓释片 该
12、研究为一项随机、多中心试验。入选 216名原发性高血压患者 (仰卧舒张压 95-115mmHg),随机接受氨氯地平和非洛地平缓释片治疗，起始剂量均为 5mg/天。若 4周后， DBP未达到90mmHg,则剂量增至10mg/天。在服用安慰剂和接受治疗 4周后进行动态血压监测，探索不同清除速率药物持续控制血压时间差异。基线 3个月 1年 3年 5年晨起SBP(mmHg) 氨氯地平组*P 0.05, 组间比较氯沙坦组Kawano Y, et al. Clin Exp Hypertens. 2010 , 32(4):239-43.前 3个月单药治疗平稳控制清晨血压：平稳控制清晨血压： 氨氯地平优于氯沙
13、坦血药浓度达峰时间 (小时 )血浆半衰期(小时 )生物利用度(%)苯磺酸苯磺酸氨氯地平氨氯地平6-12 35-50 64-80硝苯地平控释片 6 2-3 34-43非洛地平缓释片 2.5-5 11-16 20缬沙坦 4 6 25氯沙坦 3-5 6-9 32Mims Annual 1994. Kaiser G et al. 1990,Ulm Eh et al, 1982, Salveth A, 1990半衰期长达 35-50小时：氨氯地平平稳有效控制清晨血压及 24小时血压的分子根源苯磺酸氨氯地平真正分子长效苯磺酸氨氯地平真正分子长效平稳降压源于独特分子结构平稳降压源于独特分子结构NORVASC
14、 US PI.络活喜的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜脂质络活喜的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜脂质双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离降压保护兼济，助力糖患管理更多心脑获益，降低事件风险糖尿病血管病 变 累及全身多个器官糖尿病肾病导致终末期肾病的主要原因心血管疾病卒中导致非创伤性下肢截肢的主要原因心血管死亡率和卒中发生率增加2 4倍糖尿病视网膜病变导致壮年失明的主要原因糖尿病神经病变National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes Statistic
15、sComplications of Diabetes. http:/www.niddk.nih.gov/health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp. 微血管病变8/10的糖尿病患者死于心血管事件大血管病变糖尿病并发症与高血压关系密切糖尿病并发症与高血压关系密切Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada积极降压是血管保护的重要步骤糖尿病合并症可归于高血压的
16、比率合并症 可归因的危险（ %）卒中 75冠心病 35肾病末期 50眼病 35截肢 35临床策略 目标人群第一步：血管保护所有的合并糖尿病的患者第二步：被治疗的升高的血压所有的合并糖尿病在血管保护措施后的血压大于 130/80mmHg的患者第三步 :肾脏保护所有的在血管措施和达到血压 130/80mmHg的合并糖尿病的患者血管和肾脏保护顺序0987654321发生心肌梗死的患者比例(%)安慰剂(n=569)厄贝沙坦(n=579)络活喜(n=567)P=0.021络活喜显著降低高血压伴络活喜显著降低高血压伴 2型糖尿病型糖尿病肾病患者心肌梗死风险肾病患者心肌梗死风险危险降低42%络活喜显著降低高血压伴 2型糖尿病肾病患者心肌梗死相对风险达 42%N Engl J Med.2001,345:851-602003IDNT
