1、狼疮肾炎治疗指南解析,安徽省立医院风湿免疫科 汪国生,II型LN治疗,共识：首先以RAAS抑制剂治疗蛋白尿 差异 ACR：不需要IS治疗 EULAR：蛋白尿1g/24h，特别是有小球性血尿；低到中等口服激素0.25-0.5mg/kg/d，如有必要联合AZA1-2mg/kg/d KDIGO：蛋白尿3g/24h:激素或CNI（和MCD） GEAS：显著蛋白尿1-2g/24h和/或肾功能恶化：激素可到0.5mg/kg/d，可能加AZA或MMF治疗6-12月。,概要,6个LN指南解析 难治性LN治疗 指南 多靶点治疗 MSC移植 新月体LN LN血管病变 LN血栓性微血管病 他克莫司是治疗LN的有效药
2、物,有关狼疮肾炎的国际指南,III/IV型LN（无新月体）,共识：口服激素+CTX 或 MMF，诱导开始予或不予3次MP冲击。 差异： 激素： MP剂量范围250-1000mg/d MP使用根据联合MMF 或 CTX方案和严重性。 口服剂量0.5-1mg/kg/d，有时根据联合MP、MMF或CTX 减量方案不清楚,III/IV型LN（无新月体）,差异 MMF 剂量范围2-3g/d 在非裔或西班牙裔MMF优于CTX CTX 分低剂量或高剂量:低剂量常用于欧洲高加索人，疾病常常相对较轻。 如果用低剂量CTX，要结合MP冲击,III/IV型LN伴新月体,共识：无 差异 KDIGO,DWP,CARRA
3、:与无新月体治疗相同 ACR：CTX 或MMF+3次静脉MP+口服激素；MMF和口服激素最高剂量（MMF 3g/d,激素1mg/kg/d） EULAR: 高剂量CTX也能使用 GEAS：3次MP（250-1000mg/d）+CTX,V型LN,共识：肾病性蛋白尿（3g/24h）：口服激素（0.5mg/kg/d）联合其他免疫抑制药(GEAS例外)。 差异： GEAS: 对非肾病性蛋白尿和肾病性蛋白尿：口服激素到1mg/kg/d(最大60mg)联合CTX, MMF, AZA 或CNIs 其他免疫抑制药物类型 EULAR：最好MMF(3g/d)，替代的有高剂量的CTX，CNIs或利妥昔单抗 ACR：M
4、MF(2-3g/d) KDIGO: CTX, CNI, MMF, AZA,VI型LN,共识（根据不同指南） 准备肾替代治疗 仅仅根据肾外表现使用免疫抑制剂 维持RAAS抑制和监测并发症,维持治疗,共识： III/IV AZA(1.5-2.5mg/kg/d) or MMF(1-2g/d) 联合低剂量口服激素 V 同III/IV 可考虑CNIs 差异： III/IV EULAR: 如果诱导期MMF应答，推荐MMF优于AZA GEAS推荐MMF优于AZA 维持时间：至少3年(EULAR)，至少1年(KDIGO)，至少2年(GEAS),辅助治疗,共识： HCQ用于所有LN，除非有反指征，基线和5年后每
5、年筛查眼底病。 RAAS抑制适用于蛋白尿和控制血压(10g可予以GnRH类似物 差异 开始给予RAAS抑制剂的蛋白尿水平0.5-1g/24h.,难治性LN治疗,CTX和MMF互换，伴/不伴MP冲击 可选治疗：利妥昔单抗（加用或单用），CNIs或IVIG,LN妊娠,共识 继续HCQ 允许使用：激素(非含氟)，AZA, CNI, 甲基多巴, 拉贝洛尔，尼非地平 不允许使用：MMF, CTX, RAAS抑制剂 考虑低剂量ASP减少先兆子痫和胎儿丢失 多学科密切监测 妊娠中和产后3个月不减激素和AZA(KDIGO) 差异 计划生育 EULAR: 稳定6个月(uPCR50ml/min) GEAS:(部分
6、)缓解6个月 KDIGO:延期至完全缓解最好 ACR：未详细说明,血管病变,共识 差异： EULAR:ASPN: HCQ, 抗血小板/抗凝治疗，如果肯定APS则开始抗凝治疗 ACR: TMA治疗血浆置换 KDIGO/GEAS：ASPN抗凝治疗(INR 2-3) KDIGO: TTP治疗：予以血浆置换,ESRD,共识 肾脏替代治疗 仍用免疫抑制剂病人增加感染风险(EULAR) 有APL病人增加血管通路血栓形成风险(EUALR) 如果狼疮不活动予以腹膜透析，如果狼疮活动予以血液透析(GEAS) 移植 测定APL；与移植血管事件风险增加有关 差异 移植 如果狼疮活动度为不活动或低3-6月(EULAR
7、)或6-12月（GEAS）,MMF和CTX在III、IV型LN诱导缓解率,Bertsias G, Boumpas DT. Nature Clinical Practice Rheumatology 2008,4:464-472,III/IV型LN治疗,V型LN治疗,新月体狼疮肾炎,Yu et al. Kidney Int 2009; 76: 307-317,ACR指南,以下仅为专家意见，证据等级低。 甲泼尼龙开始静脉治疗 新月体LN，静脉大剂量NIH CTX冲击 难治性LN，替代免疫抑制剂和利妥昔单抗的选择 血浆置换的指征 对妊娠LN的治疗,新月体肾炎,Type I with linear d
8、eposits IgG (antiGBM disease) Type II with granular deposits of IC (IC mediated) Type III with pauci-immune deposits (ANCAassociated ) Type IV combinations of types I and III Type V ANCA-negative pauci-immune renal vasculitis (5-10%),KIDGO局灶节段坏死GN治疗推荐,SLE+GN+新月体+ANCA(+)；可能需要血浆置换,SLE中非典型肾损伤,a.IC沉积 b.
9、IC沉积 c.非炎症坏死性血管病 d.血栓性微血管病 e.真性肾血管炎 f.血管硬化,各病理类型中的血管病变,动脉壁免疫复合物沉积：74% 动脉粥样硬化：24% 血栓性微血管病：17.6% 非炎症坏死病变：3.8% 真性血管炎：0.6%,血管病变与预后,合并TMA预后最差 ICD次之,狼疮肾炎合并TMA治疗,TTP,MP+CTX 血浆置换 抗补体C5治疗？ PNH aHUS SLE-LN-TMA?,APS,抗凝治疗 目标PT-INR2-3,他克莫司治疗LN回顾性分析,CR,CR+PR,小结,目前的LN指南在许多地方有分歧，其原因是缺乏严格的RCT研究支持，专家意见多于数据 病理分型未能囊括所有病变（例如：新月体、血管炎、TMA、足细胞病等） RTX、CNI、MSC、MT提高难治性LN应答率 警惕APS、TMA事半功倍,
