1、泌尿系统,主讲：付林,1,第一章 尿液检查,血尿 概念： 镜下血尿 ：红细胞3个高倍视野。 肉眼血尿：出血量超过1ml/L 原因 初段血尿 前尿道病变 终末血尿 膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变 全程血尿 膀胱、输尿管及肾脏的疾病。,肾小球源性血尿：全程、无痛、尿中无凝血，可见红细胞管型、变形红细胞为主。 非肾小球源性血尿：RBC形态大小一致。,例题关于血尿描述正确的是 A尿沉渣高倍镜下视野红细胞5个 B尿沉渣低倍镜下视野红细胞5个 C尿沉渣高倍镜下视野红细胞3个 D尿沉渣低倍镜下视野红细胞3个 E1000ml尿液含有10ml血方可表现为肉眼血尿,蛋白尿 （一）成人尿蛋白量超过150mgd
2、称为蛋白尿。 超过3.5gd称为大量蛋白尿。（肾病综合征）,（二）分类临床上可分为生理性蛋白尿及病理性蛋白尿，后者指由器质性疾病引起的蛋白尿。,例题根据蛋白尿的发生机制，尿蛋白可分为五类，下列哪一类是错误的A肾小球性蛋白尿B肾小管性蛋白尿C溢出性蛋白尿D分泌性蛋白尿E, 假性蛋白尿,三、管型尿 （一）概念 管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的。在正常人的尿沉渣中可以偶见透明管型，若易见到透明管型（1个/低倍视野）或见到其他管型，则被称为管型尿。,管型尿,例题不出现管型尿的疾病是 EA肾病综合征B急性肾小球肾炎C急进性肾小球肾炎D急性肾盂肾炎E, 急性膀胱炎,第二章 肾小球疾病,例题原发性肾小球疾
3、病的发病机制，多数是A链球菌感染所致B病毒感染所致C药物所致D, 免疫介导性炎症所致E遗传变异基因所致,急性肾小球肾炎 病理类型：毛细血管内增生性肾小球肾炎 病因和发病机制:溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型等）感染所致，常见于上呼吸道感染（常为扁桃体炎）。 主要表现：急性肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿和高血压 。 血尿：几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约40可有肉眼血尿，常为起病首发症状和患者就诊原因。,免疫学检查异常 起病初期血清补体C3下降，于8周内渐恢复正常，对提示本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示其近期内曾有过链球菌感染。,诊断 于链球菌感染后13周
4、发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清补体C3下降，病情于发病8周内可逐渐减轻至完全恢复正常者，即可临床诊断。 上呼吸道感染+血尿、蛋白尿、水肿、高血压+C3下降，8周内恢复急性肾小球肾炎,鉴别诊断： 急进性肾小球肾炎：除急性肾炎综合征外，常早期出现少尿、无尿及肾功能急剧恶化。,治疗原则 以休息对症为主。 不能使用激素和细胞毒类药物！ 治疗感染：可以用青霉素。 透析。,例题男性，17岁，感冒1周后出现颜面及双下肢浮肿。查体：血压14090mmHg，颜面及双下肢轻度水肿。尿常规：蛋白（），红细胞（）。Scr176molL，补体C3轻度下降。诊断为急性肾小球
5、肾炎。下列哪类药物不宜使用A利尿剂B血管紧张素转换酶抑制剂C血管紧张素受体拮抗剂D, 糖皮质激素E钙离子拮抗剂,急进性肾小球肾炎(RPGN) 肾炎综合征+肾功能急骤恶化急进性肾小球肾炎 病理类型：新月体性肾炎,RPGN分型 型 抗肾小球基底膜（GBM）抗体型：IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积 型 免疫复合物型：血中存在循环免疫复合物，IgG及C3呈颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁 型 寡免疫复合物型：血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性,诊断 肾炎综合征+肾功能急骤恶化急进性肾小球肾炎 肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）形成。,治疗原则 血
6、浆置换 是型RPGN的首选治疗方法 甲泼尼龙冲击疗法：对、型效果较好。 细胞毒药物:常用药物为环磷酰胺，对、型效果较为肯定。注意副作用。,例题急进性肾小球肾炎型患者血浓度常升高的抗体是A, 抗肾小球基底膜抗体B抗核抗体C抗双链DNA抗体D抗中性粒细胞胞浆抗体E抗平滑肌抗体,例题急性肾小球肾炎与急进性肾小球肾炎临床相似之处为A中度贫血B预后不佳C, 以急性肾炎综合征起病D肾功能急剧恶化E早期出现急性肾衰竭,慢性肾小球肾炎 临床表现主要表现为血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，病情迁延（1年以上），肾功能逐步恶化，进入尿毒症。,诊断 符合以下指标：蛋白尿和(或)血尿，伴有水肿、高血压、肾
7、功能不全至少一种情况者；若为单纯性蛋白尿，尿蛋白大于1gd者；在除外继发性肾小球肾炎和遗传性肾小球肾炎后，即可临床诊断。 肾炎综合征病情迁延（1年以上）慢性肾小球肾炎,鉴别诊断 Alport综合征：多在10岁之前起病，患者有眼(球型晶状体等)、耳(神经性耳聋)、肾(血尿，轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害)异常，并有阳性家族史(多为性连锁显性遗传)。,治疗（不以消除尿蛋白及血尿为目的）。 限盐 积极控制血压：尿蛋白小于1gd 血压控制目标为13080mmHg以下。 尿蛋白大于1gd，应小于12575mmHg）。 首选具有保护肾脏的药物ACEI。,例题不属于促进慢性肾炎恶化因素的是A肾脏基础病变活
8、动B高血压C高蛋白饮食D高脂血症E, 遗传因素,例题慢性肾小球肾炎患者，当蛋白尿大于1gd时，血压控制的理想水平是A12080mmHg以下B, 12575mmHg以下C13080mmHg以下D14090mmHg以下E13585mmHg以下,肾病综合征 诊断标准 1.尿蛋白定量超过3.5gd； 2.血浆白蛋白低于30gL； 3.水肿； 4.高脂血症。 其中1、2两项为诊断所必需。,例题不属于原发性肾病综合征常见病理类型的是A微小病变病B系膜增生性肾炎C, 毛细血管内增生性肾炎D膜性肾病E局灶性节段性肾小球硬化,例题弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎最主要的病变是 A肾小球毛细血管扩张充血及血栓形成
9、 B毛细血管内血栓形成及基底膜增厚 C嗜中性粒细胞浸润及肾球囊上皮细胞增生 D毛细血管壁纤维素样坏死 E.毛细血管内皮细胞及系膜细胞增生,例题在原发性肾病综合征中，关于微小病变型肾病的特点，叙述不正确的是 A光镜下肾小球基本正常，可见近曲小管上皮细胞脂肪变性 B免疫荧光检查阴性 C, 电镜下于系膜区可见电子致密物 D镜下血尿发生率低，一般不出现肉眼血尿 E对激素治疗敏感,治疗： （1）开始用量要足：常用药物是泼尼松，1mg/（kgd），常用量为每日4060mg清晨顿服。 （2）足量用药时间要够长：一般为68周（短期治疗有效者，亦应坚持此期限） （3）治疗有效者要缓慢减药：总疗程一般不少于1年。
10、,治疗后的反应(1)激素敏感：用药后病情缓解。(2)激素依赖：用药后有效但于减药过程中经常出现病情反复。(3)激素无效。,免疫抑制剂及其他治疗 用于激素依赖和激素无效的 并发症的防治 1.感染，最常见的并发症 2.血栓和栓塞（肾静脉）。,例题肾病综合征最基本的表现是A, 尿蛋白定量3.5g24hB尿颗粒管型C血浆白蛋白35gLD高度水肿E高脂血症,例题男性，20岁，原发性。肾病综合征患者，首次治疗，每日用泼尼松60mg，3周后尿蛋白仍为（），此时应 A改用地塞米松 B.将泼尼松加量到80mgd C改用环磷酰胺 D用原量继续观察 E减少泼尼松量到40mgd，加用免疫抑制剂,例题女，36岁，确诊肾
11、病综合征，血白蛋白15gL，近两日感右侧腰部隐痛，尿色偏深，无明显尿频、尿急、尿痛。尿常规：RBC2040个HP，WBC02个HP，B超：双肾、输尿管未见异常。应首先考虑的合并症是 A急性肾盂肾炎 B隐匿性肾炎 C肾结核 D. 肾静脉血栓形成 E肾肿瘤,（12题共用备选答案）A双肾B超B双肾CTC, 静脉肾盂造影D肾动脉造影E, 肾活检 1慢性肾盂肾炎主要辅助检查项目应是C 2原发性肾病综合征主要辅助检查项目应是E,IgA肾病 肾小球源性血尿最常见的原因。 反复发作性血尿，无水肿、高血压IgA肾病。 系膜区IgA沉积,第三章 尿路感染,上尿路感染：肾盂肾炎，有全身症状和血细胞管型为主要表现。
12、下尿路感染：膀胱炎，膀胱刺激征为主要表现。,例题导致尿路感染最常见的致病菌是A金黄色葡萄球菌B, 大肠埃希菌C变形杆菌D粪链球菌E沙雷杆菌,急性肾盂肾炎 病因和发病机制 致病菌：大肠杆菌（革兰氏阴性杆菌）最常见。 发热+腰痛+白细胞管型急性肾盂肾炎,真性菌尿的标准 1.尿沉渣革兰染色细菌1个视野； 2.中段尿培养105ml。 3.膀胱穿刺尿培养阳性。,治疗 常用喹诺酮类、头孢菌素类、氨基糖苷类及半合成青霉素类，静脉给药。 治疗持续两周或更长。,慢性肾盂肾炎 诊断标准 1.反复发作的上尿路感染，有易感因素（尿路畸形、尿路梗阻、糖尿病等）。,2.有以下三条中的一条： 静脉肾盂造影：肾盂肾盏狭窄变形
13、； 肾外形：表面凹凸不平、两肾大小不等； 持续性肾小管功能受损：浓缩功能减退、夜尿增 多、晨尿比重和渗透压降低、肾小管酸化功能减退。 治疗：敏感抗生素分组轮流联用。,例题慢性肾盂肾炎是 A A. 肾小管和肾间质的慢性化脓性炎症 B一种肾小球免疫复合物性肾炎 C一种以增生为主的炎症 D一种以变质为主的炎症 E肾小球肾炎的一种特殊类型,急性膀胱炎 临床表现：急性起病，尿频、尿急、尿痛。 知识回顾： 全身症状明显+白细胞管型肾盂肾炎 膀胱刺激征起病，全身症状不明显急性膀胱炎,（二）治疗 1.单剂量疗法 2.3日疗法,例题膀胱刺激征是指 CA尿急，尿痛，血尿B尿频，尿痛，排尿困难C尿频，尿急，尿痛D尿
14、急，血尿，排尿困难E血尿，尿痛，尿失禁,无症状性细菌尿 （一）临床表现无症状细菌尿可以由症状性尿感演变而来，即症状性尿路感染自然缓解或经治疗后症状消失，而仅留有细菌尿，并可持续多年。有些无症状性细菌尿者，可无急性尿感的病史。此外，在尿路器械检查后发生或在慢性肾脏病的基础上发生的尿路感染，常常无明显症状。,（二）治疗 1.以下应予治疗妊娠期间发生的无症状细菌尿。曾出现有症状尿路感染者。学龄前儿童。 2.以下不用治疗老年人、糖尿病、非妊娠女性；尿路有复杂情况的患者。,第十一章 肾功能不全,急性肾衰竭(ARF) 肾前性：血管以前的部位出问题就是肾前性，如休克，血容不足 肾后性：泌尿系的梗阻 肾实质性
15、：肾本身的疾病 其中较为常见的是肾实质中的肾小管坏死。,病因 缺血性内源性毒物外源性毒物,诊断 一旦发现患者尿量明显减少，肾功能急剧恶化(血肌酐绝对值每日上升44.2molL），应考虑到ARF的可能。,透析适应症如下： 急性肺水肿。 血钾6.5mmolL。 血尿素氮21.4mmolL或血肌酐442molL。 高分解状态，血肌酐每日升高176.8molL或血尿素氮每日升高8.9mmolL，血钾每日上升1mmolL。,无尿2天或少尿4天。 酸中毒，pH7.25或二氧化碳结合力13mmolL。,（9294题共用题干） 女性，50岁，因呕吐、腹泻、低热于门诊应用庆大霉素32万Ud，共5天，近日来觉尿量
16、有所减少约700800mld，伴乏力、头晕、实验室检查尿蛋白（），Hb100gL，血清钾6.5mmolL，BUN33.5mmolL，血肌酐884molL。,92该例最可能的诊断是A庆大霉素导致急性肾衰竭B庆大霉素过敏C急性胃肠炎致肾损害D腹泻脱水致急性肾功能异常E急性间质性肾炎,93最有助于诊断的进一步检查是A肾脏B超B静脉肾盂造影C同位素肾图D, 肾活检E血气分析,94最应采取的治疗手段是 E A口服离子交换树脂 B大剂量呋塞米静脉注射 C按36g葡萄糖：1U胰岛素比例静滴补液 D限制入液量 E透析治疗,慢性肾衰竭 慢性肾脏病（CKD）指肾损害或GFR60ml（min1.73m2）持续 3个
17、月以上 在我国引起慢肾衰最主要原因是慢性肾小球肾炎，其次是糖尿病肾病和高血压肾病。,慢性肾脏病临床分期,肾功能恶化的诱因和导致加重的诱因： 最常见的是血容量不足、感染、尿路梗阻、药物、高血压等。,各系统临床表现 1.水、电解质酸碱平衡失调 2.消化系统（最早），如食欲不振、恶心、呕吐等。 3.心血管系统：（最常见的死亡原因） 4.血液系统：肾性贫血（正常细胞正色素性贫血。 5.神经、肌肉系统：尿毒症性脑病。 6.肾性骨营养不良：又称肾性骨病，由于缺乏活性VitD3、继发性甲旁亢等有关。,非透析疗法的原则和内容 营养治疗：给于优质低蛋白饮食，还可以补充维生素D3 维持水、电解质平衡，纠正酸中毒：
18、 当血钾5.5mmolL时，可用聚磺苯乙烯（降钾树脂）口服，也可以利尿排钾。 控制高血压：首选ACEI。,肾脏替代治疗（血液净化和肾脏移植） 明确指征： 限制蛋白摄入不能缓解的尿毒症症状 难以纠正的高钾血症 难以控制的进展性代谢性酸中毒 难以控制的水钠潴留，合并充血性心力衰竭或急性肺水肿 尿毒症性心包炎 尿毒症性脑病和进展性神经病变。,例题急性肾衰竭少尿期最常见的血镁、磷、钙代谢异常是A高镁、高磷、低钙B低镁、高磷、低钙C高镁、低磷、高钙D低镁、高磷、高钙E高镁、高磷、高钙,例题男性，35岁，因蛋白尿待查入院，24小时尿蛋白定量3.8g，血白蛋白30gL，肾活检示：轻度系膜增生性肾炎。该患者最
19、不易出现的并发症是A感染B肾静脉血栓形成C急性肾衰竭D, 中风E蛋白营养不良,例题女，47岁，慢性肾炎病史多年，近2年经常出现双下肢水肿，一直服潘生丁及氢氯噻嗪治疗。近1周感觉腹胀，双下肢无力，首先考虑的是A肾功能严重减退B低钾血症C高血压D酸中毒E药物中毒,（8182题共用备选答案）A口服碳酸钙B必需氨基酸疗法C补充1，25（OH）2D3D, 红细胞生成素E, 血液透析治疗 81慢性肾功能不全出现肾性贫血最合适的治疗是 D 82尿毒症患者伴高钾血症最有效降血钾疗法是 E,（8991题共用题干） 男，38岁，间歇性水肿10余年，伴恶心、呕吐1周。查血红蛋白80gL，血压20.714.7kPa（
20、155110mmHg），尿蛋白，颗粒管型23个HP，尿比重1.0101.012,89可能的诊断是A肝炎后肝硬化B原发性高血压C慢性肾盂肾炎D, 慢性肾小球肾炎E肾病综合征,90上例病人还应立即作的检查项目是A24小时尿蛋白定量B乙肝病毒全套C肝功能全套D, 血肌酐、尿素氮E血胆固醇,91为了解该患者双侧肾脏是否已缩小，应首选的检查是A静脉肾盂造影BECTCCTD同位素肾图E, B超,（98100题共用题干） 男，38岁，间歇性水肿10余年，伴恶心、呕吐1周。血压155110mmHg。血常规Hb80gL。尿常规：尿蛋白，颗粒管型23个HP。血Cr485molL。,98原发病的诊断可能是A隐匿性肾炎B原发性高血压病C慢性肾盂肾炎D, 慢性肾小球肾炎E肾病综合征,99为了判断上述患者是否为慢性肾功能不全应首选的检查是A肾穿刺B静脉肾盂造影C肾脏CTD肾脏MRIE, 肾脏B超 肾脏缩小就是肾功能不全失代偿表现,100上例患者肾功能损害分期为A肾功能正常期B肾功能不全代偿期C肾功能不全氮质血症期D, 肾衰竭期E尿毒症晚期,22尿毒症患者发生纤维囊性骨炎的主要原因是A尿钙排泄增多B, 继发性甲状旁腺功能亢进C尿磷排泄减少D营养不良和低蛋白血症E活性维生素D合成障碍,
