1、第十二章 泌尿系统疾病 （Urinary System Diseases）孔小红 KONG XIAO HONG,第三节 急性肾小球肾炎 (Acute Glomerulonephritis ，AGN),定义(Definition)：AGN是一组不同病因(agent)所致的感染后免疫反应（ post- infection immunoreaction）引起的急性弥漫性(global)肾小球炎性病变。临床以血尿(hematuria)、蛋白尿(proteinuria)、水肿(edema)和高血压(hypertension)为主要表现，绝大多数为急性链球菌感染后肾炎(acute post-strepto
2、coccal glomerulonephritis, APSGN本节重点),发病情况(Invasion ),发病率 (Disease incidence)APSGN是儿科的一种常见病（common disease），占小儿泌尿系统疾病的首位。 流行病学(Epidemiology) 本病可呈流行性(epidemicity)，但多数为散发。,好发季节： 四季均可发病，每年1、2月及9、10月有2个发病高峰(peak of Invasion)。 好发年龄： 多见于514岁儿童，2岁以下少见；男：女发病比（ratio）约为2：1。,病因(Agent) ：,细菌(Germ) 最常见为A组溶血性链球菌（g
3、roup A beta hemolytic streptococcal ）的某些致肾炎菌株 (nephritogenic), 常见细菌型别：咽部感染：12型 皮肤感染：49型 其他细菌： 病毒(Virus) 其他病原体（other pathogens）,不同感染途径所致的APSGN的差异(difference),前驱感染(Prodromal infection),咽扁桃体炎(Pharyngo-tonsillitis)秋冬春季(51%) 皮肤感染(Skin infection)夏秋季(25.8%),发病机理 (Etiopathology)：,细菌感染(germ infection)通过AgAb免
4、疫反应急性肾炎病毒、其他病原体感染直接侵袭肾组织肾炎,免疫反应性肾炎发病机理： (Immunoreaction type nephritis etiopathology),三个学说(three theories)： 循环免疫复合物学说（Circulating immune complex， CIC） 原位免疫复合物学说 (Insite immune complex，I IC) 自身免疫复合物学说 (self immune complex, SIC）被链球菌神经氨酸苷酶(neuraminidase）水解的IgG作为Ag(antigen),免疫反应性肾炎的依据 foundations of imm
5、unoreaction type nephritis,1、肾炎发生于链球菌感染之后 2、自链球菌感染至肾炎发病有一间歇期 3、肾炎患者血中可检测到多种相关抗体 4、多数病例早期可检测到循环免疫复合物 5、血清补体成分下降 6、免疫病理：在肾小球上有IgG及补体沉积 7、在肾小球增生的内皮、系膜细胞中查到链球菌抗原 8、实验性动物模型与本病所见相似,病理 （Pathology）,肾小球滤过屏障,有孔的内皮 肾小球基底膜（GBM） 肾小囊脏层上皮细胞（足细胞）间的裂隙膜,本病病理变化特点：肾小球肾炎(glomerulonephritis) ：弥漫性(global)渗出性(exudative)增生性
6、(proliferative),光镜(light microscope)改变：,电镜(electron microscope)改变: 1、内皮细胞呈连拱状改变（胞浆肿胀）内皮孔消失；2、本病特征性改变：GBM上皮侧可见圆顶状驼峰（hump）样电子致密物(electron pyknic matter）沉积 ，一般于病后48周消失；3、颗粒状电子致密物沉积于基膜、上皮细胞下；4、基膜有局部裂隙或中断。,免疫荧光检查(immunofluorescence check),据免疫沉积（IgG、C3、备解素、IgM、IgA）分布：星天型（starry sky）：初期（incipienty） 系膜型（mes
7、angial）：恢复期(covalescence) 花环型（garland）：慢性肾炎(chronic nephritis)免疫沉积分布区域：肾小球毛细血管袢、系膜区。 肾小囊内：纤维蛋白原、纤维蛋白沉积。,病理生理(Pathophysiology),肾小球毛细血管改变（change of glomerular blood capillary ) 肾小球基底膜改变（change of glomerular basement membrane ) 局部炎性介质作用(action of partial phlogistic medium),球管失衡：,GFR， 不伴相应肾小管重吸收； GFR正常，
8、肾小管重吸收 ； GFR， 肾小管重吸收。结 果： 肾排钠、水水钠潴留。G F R （glomerular filtration rate）,临床表现 （Clinical manifestation）,（一）链球菌前驱感染： 90%病例； 呼吸道感染； 皮肤感染； 感染后至肾炎发病有无症状间歇期； 间歇期长短与前驱感染部位有关。,典型病例(Tipical case) ：,水 肿血 尿蛋白尿高血压,水 肿(edema) 最常见； 最早出现； 约占70%； 常呈非凹陷性（non-umbilicated）； 原因：肾小球滤过率（ GFR）水钠潴留。,血 尿(hemuturia)：,镜下血尿： 几乎所
9、有病例； 肉眼血尿： 5070%病例； 血尿形成原因：肾小球基膜断裂 红细胞通过毛细血管壁肾小囊腔 血尿颜色： 与尿液酸碱度有关： 酸性尿烟灰、浓茶色； 中性、碱性尿鲜红、洗肉水色。,蛋白尿（proteinuria) ：程度不等（与血尿平行）； 多数3g/天； 20达肾病水平。,高血压(hypertension)：,病初出现； 3080病例 ； 原因：水钠潴留、血容量扩大； 程度：轻-中度升高：(120150/80110mmHg)学龄前120/80mmHg学龄期130/90mmHg,尿 量（urine volume）：减少其 他：非特异性全身症状,严重病例（Serious case）严重循环充
10、血 (Serious circulatory congestion ) 高血压脑病 ( hypertensive encephalopathy ) 急性肾功能不全 (acute renal failure)病程2周内发生，须早期发现、及时治疗，否则危及生命。,严重循环充血 (Serious circulatory congestion ),高血压脑病（hypertensive encephalopathy）,（l）定 义血压（尤其是舒张压）急剧升高, 出现中枢神经系统症状。（血压多在150160 /100110mmHg） （2）发生机理：脑血管痉挛；脑血管扩张 （3）临床表现：剧烈头痛、呕吐、
11、复视、黑朦 （4）诊 断：血压140/90mmHg ，伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一。 （5）预 后：,急性肾功能不全(acute renal failure),（1）疾病初期，发生率12%； （2）是急性肾炎死亡的主要原因； （3）原因：肾小球内皮、系膜细胞增生肾小球血流量 GFR ； （4）临床特点：暂时性氮质血症、电解质紊乱、代谢性酸中毒； （5）病程：35天，一般10天； （6）预后：良好。,严重病例的早期表现（early display）： 1、尿量减少、浮肿加重； 2、呼吸急促、心率增快； 3、头痛、眼花、烦躁不安、意识模糊； 4、学龄儿可感胸闷、腹痛。,非典型病例(Non-typ
12、ical case),无症状性肾炎（亚临床型， subclinical ） 肾外症状性（extrarenal symptom ）肾炎 具肾病表现(nephrotic syndrome display) 的急性肾炎上述3种类型病例有 C3，部分ASO。,病程(disease process)：,24周内，肉眼血尿消失、利尿消肿、血压下降； 46周，尿常规基本正常；总病程多在1年内。,实验室检查(Laboratory check) 尿液检查(uroscopy ) 血液检查(blood check) 肾功能检查(renal function check) 链球菌相关免疫学检查(immunology
13、check) 血清补体测定(serum alexin determine) 病灶细菌培养(focus germ culture) 肾活检(needle biopsy of kidney),尿液检查(uroscopy ),血尿 (hemuturia) ：100%（非典型病例除外) 病理性血尿 尿沉渣镜检红细胞3个/HP；肉眼血尿：红细胞50个/HP；出血量1ml/L尿液。 蛋白尿（proteinuria） 定性：+ +；与血尿程度平行。,管型尿（Cylinduria）,见于75%以上病例； 管 型(cast)蛋白质在肾小管内凝固而形成的圆柱状结构； 本病患儿可见以下几种管型,均提示肾脏有实质性病
14、变：,透明管型(hyaline cast)基本型,呈无色均匀透明的圆柱体, 主要由Tamm-Horsfall糖蛋白（T-H蛋白）组成。少量正常尿中, 大量肾损害。 颗粒管型(granular cast)透明管型基质中含有退行性变细胞及凝固蛋白质碎屑。 红细胞管型(RBC cast)在透明管型基质中含有来源于肾脏的红细胞，提示肾小球有出血渗出性炎症,是急性肾炎的重要特点。,上皮细胞管型(epithelial cell cast)透明管型基质中含剥脱的肾小管上皮细胞,尤在本病极期易见。 白细胞管型(WBC cast)透明管型基质中含来源于肾脏的白细胞, 亦可见于肾盂肾炎。最多见透明管型、颗粒管型病
15、情严重红细胞管型、肾小管上皮细胞管型,血液检查 (blood check),轻度贫血( mild anemia) 白细胞计数(WBC count)： 血沉（erythrocyte sedimentation rate , ESR）。 血沉增快多提示肾炎病变活动，与病情轻重无平行关系；多于病后2-3月恢复正常。,肾功能检查(renal function check),血尿素氮 (Bun)、肌酐(Scr)：一般正常；肾小管功能 (主要为尿浓缩功能)；肾小球滤过率（GFR）测定（同位素锝）：正 常： 80ml分；肾功能不全代偿期：5080 ml分；氮质血症期： 2050 ml分；尿毒症期： 20 m
16、l分。,放射免疫分析 (Radioimmunoanalyze, RIA)血2微球蛋白（2microgluobulin, 2MG） 可准确反映肾小球滤过率的变化；肾功能改变早期即升高； 较血Bun、 Scr灵敏。 尿微量白蛋白（album, ALB） 反映肾小球滤过膜通透性改变； 提示肾脏早期损害。,（四）链球菌感染相关免疫学检查 (streptococcal relative immunology check),抗链球菌溶血素“O”(ASO)测定（上感）(anti-streptolysin O, ASO)抗双磷酸吡啶核昔酸酶测定（上感） (anti-diphosphopyridine nucl
17、eotidase, ADPNase）抗脱氧核糖核酸酶测定(皮肤感染) (anti-deoxyribonuclease-B, ANDaseB) 抗透明质酸酶测定(皮肤感染) (anti-hyaluronidase, AHase),（五）血清补体测定 (serum alexin determine),起病2周内，8092C3降低，68周恢复正常； 补体下降的程度与病情轻重无明显平行关系； 补体下降对急性肾炎的鉴别诊断和非典型APSGN的诊断具有重要意义。,（六）病灶细菌培养(focus germ culture),咽峡部、皮肤破损处（分泌物）； 溶血性链球菌培养阳性率约30。,肾 活 检 指 征
18、(the indication of kidney needle biopsy),肉眼血尿、高血压3月； 持续蛋白尿、血尿6月； 持续低补体血症8周； 发展为肾病综合征者； 肾功能持续减退者。,诊 断 (diagnosis)：,1、急性肾炎(AGN) 急性起病，临床出现水肿、血尿、蛋白尿、高血压； 尿检有蛋白、红细胞、管型； 有或无高血压。2、 APSGN 上述急性肾炎临床特点； 起病前13周有链球菌感染史； 抗“O”升高；补体C3降低。,鉴别诊断(differential diagnosis) ：,其他病原体感染的肾小球肾炎； IgA肾病：反复发作的肉眼血尿； C3正常；肾活检：光镜多见系膜
19、增生；免疫荧光见IgA沉积； 慢性肾炎急性发作； 特发性肾病综合征； 继发性肾炎：紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎。,治疗(treatment) ：,尚无针对肾小球免疫病理过程的特异性治疗（一）一般处理 (general treatment)（二）抗菌素的应用 (use of antibiotic XG)（三）对症治疗（heteropathy）（四）严重病例的治疗 (treatment of Serious case ),(一) 一般处理：,休 息（改善肾血流，减少合并症）： 卧床2-3周。下床活动标准：1、水肿消退；2、肉眼血尿消失； 3、血压正常。 上学标准：血沉正常。恢复体力活
20、动标准：尿沉渣细胞绝对计数正常。发病 3个月内避免剧烈运动。,饮 食（防止水钠进一步潴留，减少合并症）： 1、 严重病例限盐限水：食盐：60mg/（Kg.d）水分：不显性失水 + 尿量2、 氮质血症期尚需限蛋白：蛋白：0.5 g/（Kg.d）；以糖类提供热量。,（二）抗菌素的应用（感染灶的治疗）(use of antibiotic XG),青霉素（Penicillin）等敏感抗生素 , 疗程10-14天 ； 根据细菌培养结果换用敏感抗生素,（三）对症治疗（heteropathy）,1、利尿diuresis：应用指征： 凡经控制水、盐后仍然（1）尿少；（2）水肿明显；（3）血压高。一般病例：予氢
21、氯噻嗪(Dihydrochlorothiazide);少尿及明显循环充血者：予速效强力利尿剂,常用呋噻米 （Furosemide），口服、肌注、静注。,禁用利尿剂类型：,保钾利尿剂(如氨苯喋啶、安体舒通)易致高钾血症渗透性利尿剂（如20%甘露醇）可增加血容量，加重心脑合并症,2、降压(hypotensor)：,应用指征： 经休息、控制水盐、利尿血压仍持续升高, 舒张压90mmHg（ 12.0kpa ）。 降压药的选择： 首选硝苯地平（Nifedipine）（钙通道阻滞剂），与氢氯噻嗪联合应用； 卡托普利（Captopril）（血管紧张素转化酶抑制剂）； 严重者可肌注利血平（Reserpine）
22、，首剂0.07mg/Kg，口服或肌注（好转后改1 / 3量口服维持）。,（四）严重病例的治疗 (treatment of Serious case ) 1、严重循环充血 (Serious circulatory congestion ) 2、高血压脑病 （hypertensive encephalopathy） 3、急性肾功能不全 (acute renal failure）,1、严重循环充血 (Serious circulatory congestion ),治疗关键：恢复正常血容量。 严格限水、限钠； 予强力利尿剂促进液体排出； 肺水肿者：硝普钠扩血管降压、快速强心剂（西地兰）增强心肌收缩力
23、，减轻心脏前后负荷，改善肺、体循环； 上述措施无效者，尽早行腹透或血透以滤出体内过多液体。,2、高血压脑病（hypertensive encephalopathy）,治疗关键：将血压迅速降至接近正常水平可立即用硝普钠(sodium nitroprusside)静滴降血压，同时静注呋塞米；辅以止痉、吸氧和脱水（静注高渗糖）。,3、急性肾功能不全 (acute renal failure）,治疗关键：利尿。静注速尿；常规剂量无效者加大用量至每次 5mgKg，最大 200 mg天 ；以上措施无效，尽早行透析治疗。,预 后(prognosis)：,与病因有关：病毒性、95的APSGN预后良好; 流行者
24、较散发者好； 年龄：佳序：儿童成人老人； 重度蛋白尿且持久、肾功能受累者差； 系膜显著增生、 40%肾小球形成新月体、“驼峰”不典型者差； 转为慢性肾炎者10; 死亡率1; 痊愈后不复发。,预 防(provention) ： 防治感染是根本。,小 结(Summary),定义 Definition APSGN病因 Agent 前驱感染 Prodromal infection 临床表现 Clinical manifestation 严重病例 Serious case 尿检特点 trait of urine check 诊 断 diagnosis 严重病例治疗要点treatment essentia
25、ls of Serious case,病案分析（一）,人口学资料：某患儿，男，11岁主诉：颜面及双下肢浮肿3天。,简要病史：,泌尿系统：伴少尿，尿色无异常，无尿频、 尿急、尿痛，无腰酸痛； 消化系统：无腹痛、吐泻； 循环系统：无胸闷、心慌、气促，无呼吸困难； 一般情况：精神、食欲一般； 前驱病史：发病前半月曾患“上感”，已治愈。,体格检查：,T37.3，P89次/分，R26次/分，BP135/90mmhg，W34Kg。神情，精神一般，呼吸平稳，双侧眼睑、颜面、双下肢轻度浮肿，非凹陷性。咽充血，双侧扁桃体I大，充血。颈软。心率89次/分，律齐，心音强，无杂音。双肺呼吸音清。腹平软，无压痛，肝脾不
26、肿大。双肾区无叩痛。,辅助检查：,门诊尿常规：黄、混，蛋白+，红细胞+。 入院后: 血常规：WBC 8.3109/L，N 0.66，L 0.30，M 0.04，RBC 3.461012/L，H 94g/L 补体C3 64mg/L （正常880.002010.00mg/L）补体C4 100.00mg/L （正常 160.00470.00mg/L） 抗“O” 551.00IU/ml （正常0100IU/ml） 血尿素氮4.86mmol/L（正常2.107.85mmol/L）血肌酐46.20umol/L（正常39.80134.40umol/L） 尿微量白蛋白81.6mg/24h（正常213.4mg/
27、24h）， 双肾、输尿管、膀胱B超无异常。,诊断：急性肾小球肾炎,鉴别诊断：,病毒性肾炎 IgA肾病 慢性肾炎急性发作 肾病综合征 尿路感染 尿路结石 紫癜性肾炎等,病案分析（二）,人口学资料：某患儿，男，13岁。主诉：颜面、双下肢浮肿5天，尿色红一天。,泌尿系统：尿量减少；尿呈洗肉水样；轻度尿频、无尿急、尿痛；轻度腰痛； 神经系统：无抽搐、头痛、恶心，无视物模糊； 循环系统：时感心慌，无明显胸闷、呼吸困难，无粉红色泡沫痰； 一般情况：时低热， 无吐泻； 前驱病史：病前3周曾患“化脓性扁桃体炎”，已治愈。,体格检查：,T38.3，P120次/分，R36次/分，BP140/100mmhg，W44
28、Kg。神情，精神稍萎，呼吸略促，面色略苍白，眼睑、颜面、双下肢中度非凹陷性浮肿，唇不绀，咽红，双侧扁桃体I大，充血。颈V无明显怒张，颈软。心率130次/分，律齐，音强，无杂音。双肺呼吸音粗，肺底少许粗湿罗音，腹软，无压痛，肝右肋下2cm，质中，缘稍钝，轻度触痛，移动性浊音阳性。双肾区轻度叩痛，巴氏征、布氏征、克氏征阴性。,辅助检查：,入院后查： 尿常规：血性尿、浑浊、白细胞+、红细胞+、颗粒管型0-3、蛋白+； 血常规：WBC7.9109/L、N0.71、L0.29、RBC3.991012/L、Hb107g/L、血沉28mm/h； 血C3 179.00mg/L（正常880.002010.00mg/L）， 抗“O” 351.00mg/L（正常0100mg/L） 2MG 3.21ug/ml（正常1.6750.335ug/ml） 尿微量白蛋白 38.8mg/24h（正常213.4mg/24h） 全胸片：双肺纹理增强，心脏大小正常，右肋膈角消失。,诊断依据：,急性起病； 血尿、蛋白尿、水肿、高血压； 补体C3降低；抗“O”升高； 起病前13周有链球菌感染史。 循环充血症状、体征 胸片：肋膈角消失,诊断：,急性肾小球肾炎伴严重循环充血。,Thank You！,
