1、晶状体病 湖州市第一人民医院 刘云芳,授课要求,掌握白内障的检查方法 掌握年龄相关性白内障的分类 了解白内障的手术,主要内容,白内障一、年龄相关性白内障二、先天性白内障三、其它类型的白内障 晶状体脱位 晶状体先天异常,白内障是全球第一位的致盲原因,单位: 百万,白内障的人群流行病学,我国 全球各国家中盲人总数第2位 41.1%盲，49.4%低视力是由于白内障造成 60岁老人的盲和低视力中73.1%是因白内障 每年新发500万,急需手术超过200万 每年新增白内障盲人40120万,1988年前 10万例/年19881996年 20万例/年1997年 30万例/年1998年 36万例/年2000年
2、 40万例/年2001年 45万例/年2002年 48万例/年2003年 50万例/年,中国白内障手术数,晶状体 Lens,双凸透镜样借晶状体悬韧带与睫状体连接，固定于虹膜之后，玻璃体之前,zonule,zonule,Vitroeus,晶状体的大体分区,前表面中央叫前极，显露于瞳孔中央。后表面中央叫后极。前后两面交界处叫赤道成人晶状体直径约910mm,厚约45mm,晶状体的大体结构,晶状体囊 晶状体上皮 晶状体实质 皮质 核 晶状体悬韧带,晶状体的组织结构,主要由水和蛋白质组成 本身无血管,靠房水营养 晶状体上皮细胞：大分子物质进出屏障 晶状体纤维(细胞) 深层 无细胞器 晶状体蛋白和细胞骨架
3、 紧密连接,排列规则 透明性和光学特性 随年龄增长，纤维蛋白变性，部分聚集,晶状体的主要功能,屈光 折射 双凸透镜，聚焦成像 屈光指数1.44 调节作用滤过部分紫外线,晶状体病,透明性改变 白内障 cataract位置和形态异常异位/脱位/异形,白内障的定义,任何先天性或后天性因素 晶状体混浊，透明性下降 且矫正视力低于0.5 (WHO）,白内障的历史,最早的文献记载：公元前5世纪的印度 “Cataract” 来源于希腊语，意为“瀑布” 直到1700s中期，白内障仍被认为是混浊物质在眼内流动，宛如“瀑布” 金刚经“如太虚起云，辄成障翳” 隋代“脑流青盲眼”,紫外线 高纬度/强照射 吸烟 严重腹
4、泻 营养缺乏 微量元素缺乏 喝酒 阿司匹林和糖皮质激素应用 原发病：糖尿病、青光眼 人口因素：教育程度低、农村居民、体重轻,白内障发生的危险因素,白内障的分类,白内障,概述,白内障病因,自由基引起的氧化损伤 晶状体细胞调亡 任何单一因素都难以解释白内障形成过程中复杂的病理及生化现象,老化、遗传、代谢 异常、外伤、辐射、中毒、营养,晶状体蛋白变性、纤维化生、细胞混浊、色素沉积,视力下降,囊膜损伤 渗透性增加 代谢紊乱,白内障的症状,1、视力下降 最明显和最重要 下降程度相关因素混浊部位瞳孔,白内障的症状,2、对比敏感度下降 3、屈光改变 4、单眼复视或多视,白内障的症状,5、眩光 6、色觉改变
5、7、视野缺损,白内障的体征,晶状体混浊可在肉眼、聚光灯和裂隙灯显微镜下观察并定量周边需扩瞳,1、视力检查,视锐敏度visual acuity、中心视力 反映黄斑功能 分为远视力和近视力（阅读视力），以远视力下降为主 以矫正视力为准 标准视力表或近视力表 严重时仅余光感,2、裂隙灯显微镜检查,观察放大后的眼内结构光学图象 一般采用裂隙样光线 对白内障检查常用直接焦点照明法和后部照明法,2、裂隙灯显微镜检查,直接焦点照射法白/黄色光学切面,裂隙灯显微镜下进行晶状体混浊的描述,晶状体核硬度分级,II度,III度,IV度,年龄相关性（老年性）白内障,是人体衰老的正常表现之一 常见于50岁以上人群, 发
6、病率随年龄增长而增长,80岁以上达100% 在美国75岁以上人群中,男性39%,女性46%存在严重影响视力的白内障,年龄相关性（老年性）白内障,分 类 皮质性、核性、后囊下白内障病 因 年龄/职业/性别/紫外线 多因素长期综合作用结果，主要是氧化损伤,多见于老年人，随年龄增长，患病率增高 发病机理：与环境、营养、代谢和遗传等多种因素有关 流行病学研究证实：与紫外线照射、过量饮酒、吸烟、动脉硬化等与白内障形成有关,年龄相关性白内障（age-related cataract）,概述,多双眼同时发病，或先后发病 呈渐进性、无痛性视力减退 根据白内障开始形成的部位分为： 皮质型 核型 后囊下型,年龄相
7、关性白内障（age-related cataract）,临床表现,年龄相关性（老年性）白内障,临床表现 双眼患病，先后，程度不一 视力下降， 渐进 无痛 对比敏感度下降 屈光改变 单眼复视或多视 虹视、畏光和眩光 色觉改变 视野缺损,初发期早期改变 空泡、水隙和板层分离,皮质周边部起始,白色楔形、羽毛状混浊 视力不受影响,皮质性白内障,逐渐在赤道部汇合，形成轮辐状，或融合成片状 视力逐渐下降,初发期 病变进展,肿胀期（未熟期）,混浊进一步加重，不均匀灰白色 仍可见皮质内的空泡、水裂和板层分离 晶体膨胀，前房变浅，诱发急性闭角型青光眼 视力明显减退，眼底难以看清,虹膜新月影投影试验,成熟期,发展
8、到全部混浊 肿胀期晶体内积聚的水分和分解产物逸出 恢复到原先体积，前房正常 视力下降到眼前手动或光感，眼底不能窥入,过熟期,水分继续丢失，体积缩小，囊膜皱缩，前房变深 不规则白色斑点或胆固醇结晶 晶体纤维液化，乳白色，棕黄色核下沉，视力可突然提高 晶体过敏性葡萄膜炎，晶状体溶解性青光眼，继发性青光眼,核性白内障,发病年龄早，进展慢 混浊多从胚胎核开始 ，逐渐发展至成人核棕黄色或棕黑色全混，彻照法检查，盘状暗影 症状：可发生近视，单眼复视或多视,后囊膜下浅层皮质出现棕黄色混浊，似锅巴状， 早期即视力障碍，进展缓慢，最后发展成成熟期白内障,后囊膜下白内障,皮质和后 囊下混浊,中央皮质混浊,年龄相关
9、性白内障,诊断：主要依靠裂隙灯显微镜检查，排除其他 治疗：早期药物治疗影响生活工作，考虑手术手术是目前治疗白内障的唯一有效手段,先天性白内障,出生前后即存在、或出生后才逐渐形成的先天遗传或发育障碍的白内障 可为家族性或散发；可单可双；可伴其他眼异常或遗传、系统性疾病 新生儿患病率0.5%,先天性白内障,病 因 13遗传，多常染色体显性遗传 13环境，怀孕时头3个月的宫内病毒性感染、药物应用、怀孕时患有代谢性疾病 13不明 临床表现 单眼或双眼，多为静止性，少数继续发展，至儿童期影响视力 易发生形觉剥夺性弱视，斜视（单眼患病Lazy）,形态 前极性、后极性白内障 冠状、点状白内障 绕核性、核性白
10、内障 全白内障、膜性白内障 盘状、缝状 ,绕核性,先天性白内障 （congenital cataract）,是儿童常见眼病 为出生时或出生后第一年内发生的晶状体混浊,先天性白内障（ congenital cataract ）,病因,内源性,外源性,染色体基因异常有关,母体在怀孕前6个月内患某些疾病有关,病毒性感染,甲状腺功能低下,营养和维生素极度缺乏,糖尿病,先天性白内障（ congenital cataract ）,多为双侧、静止性 晶状体混浊的部位、形态和程度分为多种： 前、后极白内障 绕核性白内障 核性白内障 点状白内障 全白内障 膜状白内障,先天性白内障（ congenital cat
11、aract ）,临床表现,先天性白内障示意图,目的是恢复视力 对视力影响不大的，可定期观察 对视力明显影响的，可选择手术治疗，手术越早获得良好视力机会越大 术后需要进行屈光矫正和视力训练,先天性白内障（ congenital cataract ）,治疗,各种外伤引起的晶状体混浊称为外伤性白内障 表现为局限性或完全性混浊 治疗： 对影响视力不大的晶状体局限性混浊，可随时观察 明显影响视力者，应行白内障摘除术,其他类型的白内障,1.外伤性白内障,外伤性白内障眼部钝挫伤、穿通伤、辐射伤、电击伤 治疗,由于血糖升高而导致的晶状体混浊。 表现： 多为双眼发病，发展迅速 开始时在前后囊下出现典型的白点状或
12、雪片状混浊，迅速扩展为全白内障 常伴有屈光变化,其他类型的白内障,2.糖尿病性白内障（diabetic cataract）,糖尿病性白内障山梨醇积聚，渗透压改变 真性：30岁，双眼发病，进展迅速，血糖变伴屈光变 合并年龄相关性：与皮质性相似，但发生较早，容易成熟 治疗：手术,治疗： 积极治疗糖尿病白内障影响视力时可行白内障摘除和人工晶体植入术 手术后，尽早做眼底检查，及时治疗眼底病变,其他类型的白内障,2.糖尿病性白内障（diabetic cataract）,病因： 误切了甲状旁腺 先天性甲状旁腺机能不足 营养障碍使血钙过低 机制：低钙增加了晶状体囊膜的渗透性，影响了晶状体代谢，导致了晶状体混
13、浊,其他类型的白内障,3.低血钙性白内障,表现： 患者有手足搐搦、骨质软化和白内障三项典型改变 晶状体前后皮质内有辐射状或条纹状混浊，与囊膜间有透明带隔开 囊膜下可见多种色彩的结晶微粒，也可形成全白内障,其他类型的白内障,3.低血钙性白内障,眼部炎症、退行性病变，使晶状体营养或代谢生障碍而引起的白内障 常见于葡萄膜炎、视网膜脱离、视网膜色素变性、青光眼、眼内肿瘤、低眼压和高度近视等。,其他类型的白内障,4.并发性白内障,患者有原发病的改变，多为单眼，也有双眼者。典型的并发性白内障于晶状体后极部囊膜及囊膜下皮质出现颗粒状灰黄色混浊，并有较多空泡形成，以后逐渐向晶状体核及周边部扩展，终致晶状体完全
14、混浊。,其他类型的白内障,4.并发性白内障,常见药物：糖皮质激素、氯丙嗪、缩瞳剂等，化学物品如三硝基甲苯、二硝基酚、萘和汞等。三硝基甲苯中毒者较为多见。 患者有药物或化学物品的接触史。,其他类型的白内障,5.药物及中毒性白内障,白内障囊外摘除术后残留的晶状体上皮细胞的增生或外伤性白内障晶状体皮质吸收后形成的晶状体后囊混浊。,其他类型的白内障,6.后发性白内障,并发性白内障：眼内疾病引起晶状体混浊 药物中毒性白内障：糖皮质激素、缩瞳剂、氯丙嗪、TNT 后发性白内障：特指手术后后囊膜发生混浊，术后残留的晶状体上皮增生以及由其他组织转化来的细胞增生的混浊，珠样小体或机化膜，位于瞳孔中心可影响视力。,
15、白内障的治疗,药物 营养剂 Vitamin C/E 抗醌型物质氧化剂 卡他林 白内停 抗氧化损伤药物 谷胱甘肽 醛糖还原酶抑制剂 Sorbinil 中医中药 麝珠明目液 障翳散 手术 唯一有效手段,白内障的手术治疗,手术时机 0.1? 0.3? 无法矫正提高 影响日常生活术前检查 眼部检查 视力/光感光定位/色觉 裂隙灯 特殊检查 眼压 人工晶体度数 角膜内皮 超声 电生理 全身检查 血压/血糖/大脏器功能 术前准备 冲洗结膜囊和泪道 扩瞳,手术方法 （1）白内障囊内摘除术（intracapsular cataract extraction，ICCE） （2）白内障囊外摘除术（extracap
16、sular cataract extraction，ECCE） （3）白内障超声乳化术（phacoemulsification）,年龄相关性白内障（age-related cataract）,治疗,白内障手术前的眼部检查,视力检查 裂隙灯显微镜检查 虹膜新月影投照试验 瞳孔检查 眼底检查 眼内压测定 房角检查 B超检查 角膜内皮检查,4、瞳孔检查,虹膜有无病变 瞳孔有无粘连 散瞳,5、眼底检查,视网膜 视神经,其他检查,5、眼内压测定 6、房角检查 7、B超检查 8、角膜内皮检查,超声乳化白内障吸除术,1,2,3,4,phaco,手术并发症,术中 浅前房或无前房 损伤 出血 后囊膜破裂,术后
17、出血 眼压升高 眼内炎 葡萄膜炎 后发性白内障 角膜散光 视网膜光毒性损伤 黄斑囊样水肿,白内障术后的视力矫正 白内障摘除后的无晶体眼呈+8D-+12D高度远视状态。需进行视力矫正 （1）人工晶体 （2）框架眼镜 （3）角膜接触镜,年龄相关性白内障（age-related cataract）,治疗,人工晶体植入术,I期手术 II期手术 前房型/后房型 硬质/软性 多焦点,非球面等新型,人工晶体植入术,无晶体眼矫正的最佳方法 目前手术中常规植入人工晶体 迅速恢复视力,物像放大倍率小,周边视野正常,手术并发症,术后 瞳孔纤维蛋白渗出 人工晶体位置异常 继发性青光眼 角膜内皮失代偿 人工晶体屈光度误
18、差,晶体异位和脱位,病因 先天性 多双眼,遗传 单纯性 全身综合征 Marfan Marchesani同型胱氨酸尿症 外伤性 自发性,出生后由于先天因素、外伤或一些疾病使晶状体位置改变，称为晶状体脱位。 病因-先天发育-外伤-眼内病变,概 述,晶体不全脱位,散瞳后瞳孔区可见部分晶状体的赤道部 局部晶体悬韧带断裂 前房加深,虹膜震颤 高度近视和单眼复视 可继发青光眼,1.全脱位 前房内 玻璃体腔内 嵌于瞳孔区 球结膜下 2.半脱位 可见部分晶状体 复视 虹膜震颤,临床表现,1.全脱位 前房瞳孔区立即手术摘除 玻璃体腔无症状随诊，有并发症取出 结膜下取出缝合创口 2.半脱位 晶体透明无症状随诊 屈光不正镜片矫正 可能全脱位或镜片不能矫正手术摘除,治 疗,晶体全脱位,脱位到瞳孔 瞳孔嵌顿,继发青光眼 脱位到前房 下沉,损伤角膜 脱位到玻璃体 混浊, 粘连视网膜 脱位入球结膜下,到眼外 并发症 晶体过敏性葡萄膜炎 继发性青光眼 视网膜脱离 角膜混浊,
