早产胎膜早破课件.ppt

1、,未足月胎膜早破处理,2,定 义,3,无生机之胎膜早破( 23 周) 远离足月之胎膜早破( 23 32 周) 近足月之胎膜早破(约3236周)孕周越小，围生儿预后越差,定 义,4,未足月胎膜早破,发生率2.0% 3.5% 单胎PPROM 2% 4% 双胎PPROM 7% 20% 多数在破膜后1周内分娩 早产分娩1/3 再发风险16-32% 胎盘早剥4-12%（28周前PPROM胎盘早剥风险更大）,5,PPROM高危因素,PPROM史 BMI19.8kg/m2 营养不良 吸烟 宫颈机能不良 子宫畸形 宫内感染 细菌性阴道病,子宫过度膨胀 IVF-ET,6,PPROM病因,宫腔压力上升,其他原因,

2、感染,宫颈功能不全,（多因素相互作用的结果）,营养缺乏,7,PPROM对母儿危害大,更具临床和研究价值 是引起早产的重要原因 受到医学和社会学的广泛重视,8,PPROM并发症,NRDS 1040% 羊膜腔感染 530% 绒毛膜羊膜炎 360% 一周内分娩 5075% 脐带受压脱垂 3276% 胎盘早剥 412% 死胎 12% 产后感染 213%,Medina TM, etal. Preterm premature rupture of membranes: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2006 Feb 15;73(4):659-64.

3、）,9,PPROM并发症,PPROM加速胎肺成熟？ 其他新生儿并发症 胎肺发育不全 骨骼畸形 坏死性小肠炎 脑室出血,10,潜伏期,PROM of term 临产时间 12h 50%；24h 70%；48h 85%；72h 95% PPROM 24-48h 50%； 7d 70-90% 羊水越少潜伏期越短 双胎PPROM的潜伏期比单胎短 未临产的PPROM 肌层越厚，潜伏期越长。,11,PPROM临床表现,无临产征兆，突感较多液体从阴道流出 破膜1小时内准确率高 注意高位破膜仅有少量、间断阴道流液,12,后穹窿羊水积聚 羊水自宫口流出 胎脂或胎粪 .,阴道窥器检查,13,阴道液PH测定,PH

4、6.5 多考虑羊水 血液、尿液、炎性分泌物、精液、等可影响其准确性 准确率 90%,14,阴道液涂片,干燥后镜下检查见羊齿状结晶 0.5硫酸尼罗蓝染色黄色胎儿上皮细胞 苏丹染色 见黄色脂肪小粒准确率95% 远离足月的胎膜早破中，因胎儿上皮不成熟，脂肪细胞的出现率较低，应仔细查找 阴道液涂于玻片上，酒精灯加热10分钟变成白色为羊水，变成褐色为宫颈粘液,15,生化检测,胎儿纤连蛋白(fFN) 甲胎蛋白(-FP) 胰岛素样生长因子结合蛋白(IGFBP-1) 绒毛膜促性腺激素(hCG) 泌乳素(PRL) 尿素和肌酐 乳酸 胎盘微球蛋白(PAMG-1),16,胎儿分泌的细胞外基质蛋白 分泌物fFN0.0

5、5mg/L 胎膜抗张能力下降 PROM,胎儿纤连蛋白测定,17,IGFBP-1,特意性强， 不受血液、尿液、精液、宫颈粘液影响,10分钟内，一步检测少到1/20滴的羊水渗漏！,检测阈值25ng/ml,胰岛素样生长因子结合蛋白-1,18,感 染,孕期感染和胎膜早破常互为因果 感染途径：上行感染和血行感染 上行感染最常见 引起感染的病原微生物：细菌、支原体、衣原体、病毒,19,Temperature, 37.8 C,100,Maternal Heart Rate, 100 / min,20 - 80,Fetal Heart Rate, 160/ min,40 - 70,Odorious AL,5

6、- 22,Uterine Tenderness,4 - 25,羊膜腔感染,20,无明显发热 母儿心率增快 Maternal pulse 100/min Fetal heart rate 160/min,隐匿性羊膜腔感染,21,绒毛膜羊膜炎的诊断,PPROM的主要并发症 诊断依据任何一项应考虑 孕妇心动过速 100次/分 胎儿心动过速 160次/分 孕妇发热 38 子宫激惹 羊水恶臭 WBC 15109/L、N 90%,22,羊膜腔感染检测,23,羊水培养,金标准 时间长 羊水病原体检测阳性率差异较大，20%79.2%，可能与收集羊水途径及检测方法不同有关。 国外研究中，羊水收集均采用经腹羊膜腔

7、穿刺，病原体检测阳性率差异较小，30%40%。 病原体：B族链球菌、葡萄球菌、沙眼衣原体、解脲支原体、淋病双球菌、类杆菌属等,24,B族链球菌,围生期致病菌 易感染孕妇 易致PPROM、绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎 是导致新生儿败血症的主要致病菌,25,对母体：腹膜炎、败血症、产褥感染、产后出血等 对胎儿：败血症、颅内出血、肺炎等 感染程度与破膜时间有关 超过24h，感染几率将增加510倍,绒毛膜羊膜炎结局,26,羊水革兰氏染色,用于了解羊水中有无白细胞及细菌 特异度97.6-98.5% 敏感度50% 不能检测支原体,27,经腹羊膜腔穿刺,非分娩时可能降低新生儿死亡及发病（ACOG Level

8、 2mid level evidence） 证据有限，不予推荐（RCOG Grade B）,28,母血C-反应蛋白,CRP是由肝脏产生的一种急性时相蛋白 当细菌感染引发炎症 组织损伤和术后 几小时内合成和分泌增加，并在48-72小时达高峰 病毒感染时不增高或轻度增高,29,母血C-反应蛋白,感染时比白细胞反应快 是早期诊断感染的有效指标 抗生素有效，一天内可降50% 假阳性 子宫收缩6 h以上 其他任何类型的炎症或感染,30,胎儿监测,PPROM，感染和羊水过少，可能累及胎儿 重点监测 绒毛膜羊膜炎 胎儿窘迫 胎盘早剥 脐带受压,31,多普勒脐动脉血流,宫内感染时脐动脉的S/D比值升高 如果S

9、/D比值逐渐升高至超过正常的15%，则对组织学绒毛膜羊膜炎的诊断价值大大提高,32,生物物理评分(BPP),BPP：NST FBM FM FT AVI 已证实BPP6，24小时内分娩者与羊水培养阳性和围产期感染有关 NST无反应型和FBM缺如是胎儿隐性感染的主要表现 FM和FT减少是感染晚期征象 28w 一般不需要BPP,Hanley ML,et al. Biophysical testing in premature rupture of the membranes. Semin Perinatol 1996; 20:41825.,33,胎心监护,发现隐形脐带脱垂或受压 变异减速 反复脐带受

10、压应结束妊娠 胎儿心动过速，宫内感染的标志,Smith CV, et al. Clinical utility of the nonstress test in the conservative management of women with preterm spontaneous premature rupture of the membranes. J Reprod Med 1987;32:14,34,胎肺成熟度检测,3234周 用阴道羊水最好 胎肺成熟后，应尽快终止妊娠 继续妊娠并不能增加益处 反而导致感染病率增加,35,延长孕周 避免或控制感染 Prolong pregnancy w

11、hile prevent or treat infections终止妊娠不是首要手段,PPROM治疗难点,36,期待治疗,Indications (1)胎肺不成熟(2)不伴感染 (3)无胎儿窘迫,一般处理 促成熟 避免不必要阴道检查 Monitoring for infection,37,PPROM一般处理,绝对卧床 臀高位 增加羊水重新积累和胎膜重新封闭 保持外阴清洁 避免不必要的“指捡” 动态评估感染 T、P、FHR、宫缩、流液、WBC等 每天胎心电子监护 ACOG C级推荐，缺乏直接证据 必要时超声监测羊水量、S/D,38,药物治疗,抗生素,皮质激素,宫缩抑制剂,39,抗生素的应用,延长

12、PPROM的潜伏期，降低母儿感染发病 一项荟萃分析：用药后 48h内分娩 30%(RR 0.71;95%CI,0.58-0.87) 7d内分娩 20%(0.80;0.71-0.90) 胎儿体重 绒毛膜羊膜炎(0.57;0.37-0.86) 新生儿感染(0.67;0.52-0.85) 培养证实的新生儿脓毒血症(0.75,0.60-0.93) 需氧量(0.88;0.81-0.96) RDS(0.91;CI,0.83-1.00) 脑部异常(0.82;0.68-0.99).,Kenyon S, et al. Antibiotics for preterm rupture of the membrane

13、s: a systematic review. Obstet Gynecol 2004;104:1051-1057.,40,抗生素的应用,抗生素方案 没有证据说明哪一种更好 美国 氨苄青霉素和红霉素 48小时内静脉应用 以后5天口服氨苄青霉素和肠衣红霉素 避免使用阿莫西林克拉维酸，因可增加NEC风险(1.9% vs0.5%),41,促胎肺成熟,应用糖皮质激素 倍他米松或地塞米松 用药后4-6h起效, 24-48h最佳、持续最少7d RDS、IVH和NEC的发生率减少大约50% 32周前的PPROM 可有类似的效果 32-34周PPROM没有足够的证据表明有相似好效果 首次使用在28周前，可以考

14、虑重复一次。,42,糖皮质激素多疗程,并不更加改善早产儿结局 增加FGR、新生儿败血症、慢性肺阻塞病变、胰岛素抵抗 增加母体子宫内膜炎及羊膜腔感染的发生率 抑制母体肾上腺功能和升高血糖,43,抑制宫缩,目的 争取时间，有利于糖皮质激素发挥促胎肺成熟作用 延长孕龄，从而明显减少早产儿的并发症,44,抑制宫缩,对PPROM进行积极保胎与限制性保胎治疗及不进行保胎相比 母体发病率显著上升 不延长潜伏期时间 不能降低新生儿发病率,Combs CA, et al. Aggressive tocolysis does not prolong pregnancy or reduce neonatal mor

15、bidity after preterm premature rupture of the membranes.Am J Obstet Gynecol. 2004 Jun;190(6):1723-8;,45,其他药物,医学论坛报,46,其他药物,安胎药（ACOG Level 2mid level evidence） 可能延长潜伏期 48小时分娩减少 但对改善母儿后果无益 增加绒毛膜羊膜炎趋势 增加新生儿机械通气,Cochrane Database Syst Rev 2011 Oct 5;(10)；CD007062,47,羊膜腔内输注,经腹输注（ACOG Level 2mid level evi

16、dence） 降低新生儿死亡 降低新生儿败血症 降低新生儿BPD 降低7天内分娩风险 结论：可能降低新生儿死亡和发病,Cochrane Database Syst Rev 2011 Oct 5;(12)；CD007062,48,羊膜腔内输注,经宫颈输注 减少胎心持续VD 改善出生时脐动脉血PH 新生儿死亡和发病 无显著差别 结论 降低胎儿窘迫指标 不能改善新生儿临床结果,Cochrane Database Syst Rev 2011 Oct 5;(12)；CD007062,49,宫颈环扎与未足月胎膜早破,目前在美国有0.4%的孕妇实施了宫颈环扎术 宫颈环扎术的相对适应症 可疑宫颈机能不全（例如

17、，反复无痛性孕中期流产） 或有早产史的单胎妊娠妇女宫颈长度过短。 环扎术后未足月胎膜早破很常见 38%,50,宫颈环扎术后,回顾性研究发现胎膜早破后拆除缝线与没有环扎的胎膜早破相比，妊娠结局相似 胎膜早破后不拆线有母体感染增加的趋势 由于有用的研究样本量小且不随机，缝线的拆除时机不明确,ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.ACOG Practice Bulletin No. 80: premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrici

18、an-gynecologists. Obstet Gynecol 2007;109:1007-1019.,51,胎膜封堵,自然PPROM 的胎膜封闭很低(2.8%13%) 如果流液停止且超声检查羊水量恢复，可能是胎膜封闭； 人工封堵胎膜的技术？ 羊膜腔注射血小板和冷沉淀(amniopatch)、 封堵宫颈管 胎儿镜电凝 目前为止没有安全有效的方法,52,不同孕周PPROM处理原则,GA34周 终止妊娠（ACOG Level B） 缩宫素引产（ACOG Level A） 推荐预防B族链球菌（ACOG Level C） GBS培养结果 根据危险因素,53,不同孕周PPROM处理原则,GA 32-3

19、3+6周 证实胎肺成熟引产（ACOG Level B） 期待治疗（ACOG Level A） 推荐预防B族链球菌（ACOG Level A） 皮质激素益处不清楚，但推荐（ACOG Level C） 如果没有禁忌症，推荐应用抗生素（ACOG Level A）,54,不同孕周PPROM处理原则,GA 24-31+6周 期待治疗 推荐预防B族链球菌 推荐单疗程的皮质激素 如果没有禁忌症，推荐应用抗生素延长潜伏期 保胎剂 不一致,55,不同孕周PPROM处理原则,GA 24 周 为病人咨询 期待治疗或引产 不推荐预防B族链球菌 不推荐皮质激素 抗生素在延长潜伏期方面的数据不全 考虑个体差异,56,妊娠期尽早治疗下生殖道感染 降低PPROM 降低提早分娩风险 不推荐妊娠中晚期应用抗生素预防PPROM,预 防,Cochrane Database Syst Rev 2010 Oct 6;(10)；CD002250,57,总结,临床常见 对母儿不良临床结局 把握终止妊娠时机 预防是围产医学的重点课题,