1、早产相关因素与改善早产儿结局,吉林大学第一医院冯丽华,早产的概念,妊娠满28周至不满37周分娩者。 国外学者建议:孕满20周37周分娩者 发生率:国内5-15%。此时娩出的新生儿称为早产儿,早产阶段的划分,早期早产 :发生在32周前(32周); 晚期早产:34-37周早期早产仅占所有分娩者的1%一2%,但远期神经系统发病者有50%与早期早产有关,围生期死亡率高 国外:极早早产:发生在28周前(28周),早产儿特点,低体重(10002499g) 各器官发育不健全 免疫缺陷并发症多,死亡率高,早产儿不良结局,并发症(近期和远期) 死亡:约15%早产儿于新生儿期死亡;75%一80%的围产儿死亡与早产
2、有关,比足月儿高11一16倍,早产儿近期并发症,呼吸系统的疾病:呼吸窘迫综合征(RDS)、肺炎、肺出血、窒息等 感染 颅内出血 代谢紊乱 缺血缺氧性脑病(HIE) 高胆红素血症 其他:败血症、寒冷综合症,早产儿远期并发症,脑瘫 进行性发育落后 慢性肺部疾病 视觉及听觉缺陷等,分娩的动因,机械性理论 内分泌控制理论 神经介质理论分娩发动是人体内分泌、神经和免疫等多种因素共同作用的结果分娩开始前,妊娠母体的免疫抑制开始解除,母体对胎儿的免疫排斥作用增强:同时母体的内分泌状态也发生变化:前列腺素、催产素等分泌增加,雌孕激素比例上升等其中前列腺素(PGS)是哺乳动物分娩动因的重要介质之一,PGE2-促
3、进宫颈成熟,PGFa-刺激子宫收缩,早产机理的推测,早产是多因素作用的结果 有高危因素的孕妇,绝大多数不发生早产,无高危因素的孕妇,也会发生早产 推测:可能有某些机体固有的、内在的、或先天性的异常因素在早产的发生中起重要的作用,我们能做什么?,已经发生的早产延长妊娠期 改善胎儿肺成熟状态 适时终止妊娠 分娩恰当的处理,有早产高危因素的宣教 产前检查 孕期指导 改善诱因 处理孕期并发症和合并症,早产的高危因素,人工流产 产前的系统产检 孕妇的不良生活习惯 妊娠期合并症/并发症 贫血 感染、绒毛膜羊膜炎 年龄?产次? 妊娠期抑郁症?,生殖器官畸形 胎位异常 多/双胎 羊水过多 免疫因素 胎膜早破
4、胎儿宫内窘迫 既往早产史 宫颈内口松弛,既往早产史与再次早产,早产复发率约在17%一37%之间有过1次早产史者,早产再发的风险高达3一7倍第1次早产发生在28周前再发的危险最严重,随孕周增加逐步下降36一37W:OR值2.132一36W:OR值3.032W:OR值5.0 前次早产如果是由于宫内感染所致,如果再次妊娠时间距一前次早产小于12个月,再次妊娠发生早产的机率是正常妇女的5倍 宫内感染所致早产的影响并不随分娩的结束而立即结束,它是一个缓慢恢复的过程,人工流产与早产,人流术中宫颈被动地扩张-损伤宫颈管内口-医源性宫颈机能不全 不同意见:宫颈组织内本身就有弹力纤维,具有一定的可扩张性。一般的
5、宫颈扩张器很少对其形成永久性损伤(负压吸引术:限定在妊娠10周内钳刮术:1014周,应尽量避免),系统产检与早产,统计显示:没有进行系统产检的孕妇的新生儿死亡率较接受系统产检者高 产前检查的好处:及时发现妊娠期合并症、并发症、先天畸形进行医疗干预,降低或防止早产的发生,生殖器官畸形与早产,宫颈机能不全 子宫畸形:双角子宫单角子宫纵隔子宫等,妊娠合并症/并发症与早产,胎盘因素:前置胎盘、胎盘早剥 胎儿宫内窘迫 羊水过多、多胎妊娠 胎位异常 妊娠期高血压疾病 妊娠合并心脏病 妊娠期糖尿病(GDM),免疫因素与早产,妊娠维持:母胎间双向免疫调节的动态平衡-免疫耐受(抑制)-免疫功能发生向不损害胎儿的
6、免疫偏移(细胞免疫的降调节和体液免疫的升调节),防止胎儿被母体排斥 母体免疫抑制状态被解除-分娩发动。 母体免疫抑制状态被破坏-早产,孕妇的血型与早产,O型血孕妇的早产发生率较其它血型的孕妇低 O型血可能为一种保护性因素,孕期贫血与早产,中、重度贫血是早产的高危因素 贫血-抵抗力降低-感染的危险增加 贫血-慢性缺氧-刺激肾上腺皮质激素释放激素-促进PGS合成,感染与早产,为早产的首要原因 80%表现为隐匿的亚临床型 绝大多数为宫内感染 感染的来源:宫颈及阴道的微生物,部分来自宫内感染,包括需氧菌及厌氧菌、沙眼衣原体、解脲脲原体、病毒等,胎膜早破与早产,为自然早产的第一大高危因素 早产的30一4
7、0%并发胎膜早破胎膜早破原因: 生殖道感染:自身感染和医源性感染 创伤 宫内压异常:羊水过多、 胎位异常、多胎妊娠等 胎膜发育不良致菲薄的结构 宫颈机能不全 其他:吸烟、紧张、缺乏某些微量原素及维生素等,其他,文化程度低 未婚者 经济收入低 生活条件差者 吸烟是早产的独立高危因素 酗酒是早产的高危因素,影响早产儿预后的因素,胎龄 出生体重 产前的医疗干预 新生儿的救治技术,胎龄及出生体重与早产儿预后,体重越低,早产儿预后越差 孕周越多,预后越好 国内:28一30周的早产儿死亡率53%, 33一34周死亡率:5.7% 34周的早产儿并发症与足月儿相同,产前医疗干预与早产儿预后1DXM,DXM可降
8、低新生儿RDS发病率DXM促胎肺成熟机理:促胎肺释放表面活性物质DXM肌注后24h开始发挥效应,作用可持续7d产前多疗程使用DXM面临的问题: 新生儿败血症的发生率增加 降低胎/新生儿头围和体重 不能降低颅内出血、坏死性小肠炎和慢性肺疾病等,DMX 6mg im 1次/12h 共4次 倍他米松 12mg 静脉滴注 ,1次/12h,共2次紧急情况下 DXM 10mg 静脉或羊膜腔内注射,产前医疗干预与早产儿预后2-宫缩抑制剂,抑制子宫收缩 常用药物:硫酸镁一肾上腺素受体激动剂; 疗效不肯定:宫口2cm(早产临产):不能延长妊娠时间。 目的:延长从早产发生到胎儿娩出的时间,为促胎肺成熟争取时间,降
9、低早产儿的死亡率,产前医疗干预与早产儿预后2-宫缩抑制剂,-肾上腺素能受体激动剂 利托君5%葡萄糖注射液500ml利托君 150mg ivgtt注意心率、血压、宫缩变化沙丁胺醇 2.44.8mg 口服,新生儿救治技术与早产儿预后,美国:29周胎龄的早产儿死亡率10%(2001) 我国:28一30胎龄的早产儿死亡率53%(2002),早产的预测,实验室检查:1、孕妇血炎性介质:炎性介质(即细胞因子,如IL 一1、IL一6、IL一8和IL一10等)是炎症反应的 中间代谢产物 2、其它化学指标:胰岛素样生长因子结合蛋白一1(IGFBP一l),胎儿纤维连接蛋白(FFN)等,早产的预测,B超检测宫颈状态
10、:宫颈内口漏斗长度宫颈总长度的25%,或宫颈长度3cm,约有25%的发生早产 高危评分系统,包括孕妇的家庭和社会经济状况,不良的妊娠及分娩史,不良的生活习惯,本次妊娠的并发症等 远程宫缩检测:存在争议 早产的先兆和症状:腹痛、盆底压迫感、月经样绞痛腰痛、分泌物增多甚至阴道排液,早产的处理原则,胎膜未破,胎儿存活、无胎儿窘迫、无严重合并症及并发症-抑制宫缩 胎膜已破,早产不可避免时设法提高早产儿存活率 妊娠34周前发生的早产-尽可能给予DXM治疗 34周前,影响早产儿死亡率的主要因素是RDS; 34周后,自主释放肺表面活性物质的功能增强DXM促肺表面活性物质释放的作用较34周前减弱降低RDS作用
11、减小或消失,早产处理困惑的问题,早产儿问题早产儿并发症多死亡率高致残率高救治早产儿所需的昂贵医疗费用,早产处理困惑的问题,影响着医生对早产儿产程处理的看法(美国产科医生的调查:65%的医生不愿意为24周之前或体重低于500g的早产儿行剖宫产,90%的医生愿意为26周或体重大于7509的窘迫或臀位胎儿行剖宫产),早产处理困惑的问题,早产处理时医生需考虑的问题早产儿生存能力的估计-围产儿的生存率早产儿的生命质量问题-致残率现有处理早产的方法最大限度地避免/降低不良结局,早产的处理方法,休息、左侧卧位 药物治疗 分娩期处理,早产处理问题1-保胎,初级目标:延长孕周48小时-完成促肺成熟疗程; 中级目
12、标:延长孕周7天以上-胎儿全身发育更完善 最高目标:延长孕周到34周-提高生存率34周,只要胎肺成熟或感染出现,即可终止妊娠,早产处理中的问题3-用药,硫酸镁:25%硫酸镁16ml+5%葡萄糖100ml中,3060分钟内静脉滴注完毕-维持硫酸镁1-2g/h滴速至宫缩6次/小时,每日总量30g注意中毒 地塞米松:6mg肌肉注射,12小时1次,共4次;倍他米松12mg静脉滴注,12小时1次,共2次。(用药24小时7日内生效) 紧急时,静脉或羊膜腔内注射地塞米松10mg 不推荐产前多疗程DXM,早产处理问题4-临产后,慎用吗啡、哌替啶等 停用一切抑制宫缩药 吸氧 自然早产者:一般选择阴道分娩,第二产
13、程可行会阴侧切;如有胎位异常,在权衡新生儿存活利弊基础上可以考虑剖宫产 医源性早产者:分娩方式的选择需综合考虑胎儿与母亲的利与弊 预防新生儿颅内出血,孕期细菌性阴道病,发病率10%一30% 易患因素:妊娠期阴道内过氧化氢阳性乳酸杆菌相对不足,有利于加德纳菌和一些厌养菌生长 危害:上行性宫内感染-早产、胎膜早破、绒毛膜炎、低体重儿、新生儿黄疽、新生儿感染、产褥感染等,早产预防中的问题-BV的处理,2006年美国疾病控制中心推荐:无论处于何种妊娠状态,应对所有有症状的BV进行治疗,首选甲硝唑,其对BV的短期内治愈率为85% 方案:口服甲硝唑250mg,每日3次,连续7d;口服克林霉素30Omg,每日2次,连续7d。0.75%甲硝唑阴道凝胶5g阴道给药,每日2次,连续5d。 甲硝唑属妊娠B类药,允许在孕期应用国内对孕期使用甲硝唑治疗有一定顾虑 利弊衡量:阴道炎症本身和药物对妊娠均存在潜在风险,阴道炎症对妊娠的风险远远大于药物对妊娠的潜在风险 是否用药建议:患者知情时,选择是否治疗、治疗方法和用药方案,Thanks For Your Attention !,